基因阳性

肺癌是目前世界上致死率最高的恶性肿瘤，根据肿瘤细胞的形态学特征，肺癌分可为小细胞肺癌和非小细胞肺癌（NSCLC），其中NSCLC占80%-85%[1-2]。分子病理学[3-5]证实，约73.9%的NSCLC患者有“驱动基因突变”，常见突变包括EGFR、ALK和ROS1等。随着针对特异性靶点药物的应用，晚期NSCLC的5年生存率已提高至21%，而局限期患者约为55%[6]。虽然靶向治疗药物可显著改善驱动基因阳性NSCLC患者的预后[6]，但靶向药物耐药后，部分患者仍需要接受传统的含铂类药物的联合化疗。   免疫治疗是一种新兴的抗肿瘤治疗手段，可改善晚期NSCLC患者的生存，然而，仅约20%的NSCLC患者能从该治疗中获益[7]。目前，驱动基因阳性NSCLC患者能否从免疫治疗中获益是热点问题之一。NSCLC中的驱动基因与程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）/程序性细胞死亡配体（PD-L1）信号通路存在相互作用关系。研究数据[8-11]显示，免疫治疗可使部分驱动基因阳性NSCLC患者获益，提高患者的缓解率，并延长生存期。本文将对免疫治疗在驱动基因阳性NSCLC患者中的应用进展进行综述。   一、免疫检查点抑制剂在EGFR突变NSCLC患者中的应用 1.1 EGFR突变与PD-L1表达的关系   EGFR是上皮生长因子（EGF）细胞增殖和信号传导的受体。NSCLC中EGFR通路可以调控PD-L1的表达。在NSCLC细胞中，增加EGFR的激酶活性可以激活下游的相关通路，并促进肿瘤的发生。EGFR可通过MAPK/p-ERK1/2、ePI3K/Akt/mTOR和IL-6/JAK/STAT通路来影响肿瘤发生发展[12]。研究[13]表明，EGFR通路可通过调控p-ERK1/2p-c-Jun信号轴来促进肿瘤细胞PD-1和PD-L1的表达，进而介导肿瘤的免疫逃逸，促进肿瘤发展。Azuma等[14]对164个NSCLC患者术后组织标本进行免疫组化分析，结果显示，EGFR突变与组织PD-L1高表达显著相关，EGFR突变是调控PD-L1蛋白表达的一个独立因素。可见，在NSCLC中，EGFR突变可以上调PD-L1的表达。 1.2 免疫治疗在EGFR突变NSCLC患者中的疗效   在一项回顾性研究[15]中，PD-1抑制剂在PD-L1高表达的EGFR突变NSCLC患者中可取得较好的疗效，17例有EGFR突变且伴有PD-L1高表达的患者在接受PD-1抑制剂治疗后客观缓解率（ORR）为29.4%，中位总生存期（OS）达到26.4个月。但是，大部分临床研究亚组分析结果显示，单药免疫治疗EGFR突变NSCLC的效果并不理想。CheckMate012研究[16]显示，纳武利尤单抗治疗的EGFR突变患者生存期明显低于EGFR未突变患者［中位无进展生存期（mPFS）：8.8个月 vs 1.8个月；中位总生存期（mOS）：未达到 vs 18.8个月］。在KEYNOTE-001的研究[17]中，使用帕博利珠单抗（K药）治疗26例EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药的NSCLC患者的ORR仅为4%，中位OS为120 d。 对于EGFR突变的NSCLC患者，免疫单药治疗的疗效有限，使得该部分患者在临床上较少采用免疫治疗，临床上也并不推荐对驱动基因阳性患者首选免疫治疗。但是，有研究结果显示，免疫联合治疗在EGFR突变NSCLC中可取得较好的效果。IMpower150研究[8]是一项纳入了1,202例NSCLC患者的多中心III期临床试验，共分为3个亚组：（A）ACP组：阿替利珠单抗+卡铂+紫杉醇；（B）BCP组：贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇；（C）ABCP组：阿替利珠单抗+贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇。在伴有EGFR突变的患者中，ABCP组的中位OS明显高于BCP组（29.4个月 vs 18.1个月，HR=0.6）。在一项II期临床试验[18]中，40例EGFR突变的NSCLC患者在出现靶向药耐药之后，接受阿特珠单抗联合贝伐珠单抗、培美曲塞和卡铂治疗后疾病控制率达到100%，患者的mPFS为9.4个月，1年OS率为72.5%，mOS尚未达到。免疫治疗联合EGFR靶向药物在NSCLC的治疗作用亦有报道。TATTON评估了PD-L1抑制剂Durvalumab联合奥希替尼在EGFR突变NSCLC患者中的效果[19]。结果显示，TKI初治患者（11例）的ORR为70%；而在23例TKI经治NSCLC患者中，T790M阳性突变患者的ORR达到67%，而T790M未突变患者的ORR仅为21%。一项开放标签、多中心、多队列、Ib期/II期研究[20]显示，对于EGFR或ALK驱动基因突变的复发或转移性非鳞NSCLC患者，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼展现出一定的临床获益，ORR为18.6%，1年OS率达到57.2%。在2020美国临床肿瘤学会（ASCO）上，国内首个针对中国EGFR突变患者的前瞻性CT18研究，即特瑞普利单抗联合化疗用于EGFR-TKI治疗失败的EGFR突变阳性T790M阴性晚期NSCLC患者II期研究进行了相关报道，ORR达到50.0%，总体人群PFS达7.0个月[21]。目前，一项在TKI耐药的EGFR突变型转移性非鳞状细胞NSCLC受试者中进行的关于培美曲塞+铂类化疗联合或不联合帕博利珠单抗（MK-3475）的随机、双盲、III期研究（KEYNOTE-789）临床研究仍处于进行之中，结果尚未公布。   总之，EGFR突变患者对免疫检查点抑制剂单药治疗的反应较差，而免疫联合治疗方案可取得较好的疗效，且患者耐受性较好，这种联合治疗的方法为EGFR突变患者的治疗带来了曙光，也是未来的研究方向之一。 二、免疫检查点抑制剂在ALK阳性NSCLC患者中的应用 2.1 ALK融合与PD-L1的关系   ALK也是NSCLC患者一个重要的驱动基因，阳性率为3%-7%。有研究[14]报道，棘皮动物微管相关蛋白（EML4）-ALK阳性的肿瘤细胞中PD-L1表达水平较高，且EML4-ALK融合蛋白可上调肿瘤细胞中PD-L1的表达，而调低EML4-ALK后PD-L1的表达有所下降，说明NSCLC中该融合蛋白可调控PD-L1的表达水平。   2.2 免疫治疗在ALK融合NSCLC患者中的疗效   研究[22]显示，在伴有ALK融合的NSCLC患者中，如果PD-L1的阳性细胞表达率≥25%，免疫治疗也会有一定的效果。对于ALK融合的肺癌患者，在接受TKI治疗后，二线使用免疫治疗后的效果差于野生型的患者[23,24]。但是，在有ALK融合的肺癌患者中，不论其PD-L1的表达情况，一线使用免疫治疗或使用TKI后二线使用免疫治疗的患者的OS明显低于使用化疗的患者[10,25]。但随后的研究[11]显示，对于使用TKI药物后出现进展且伴有ALK融合的患者，二线使用阿特珠单抗联合贝伐珠单抗及铂类化疗药物，可延长患者的PFS。这些数据说明血管内皮生长因子抑制剂联合化疗具有免疫调控作用，可以增强免疫治疗的疗效，并提高这类患者的OS。   因此，对于有ALK融合的NSCLC患者，免疫治疗的效果有待进一步明确。但对于TKI治疗失败的NSCLC患者，免疫治疗联合化疗可能会延长患者的OS，使患者OS获益。   三、免疫检查点抑制剂在KRAS突变NSCLC患者中的应用 3.1 KRAS突变与PD-L1的关系   KRAS基因是NSCLC的另一个重要驱动基因，约20%的患者有KRAS基因突变，在吸烟的腺癌患者中更常见。KRAS基因突变可激活RAS-GTP酶，并影响肿瘤的增殖、迁移和血管生成等。既往的研究结果[9,26]表明，NSCLC中KRAS突变可激活下游的相关通路并促进PD-L1表达，进而产生免疫逃逸，影响肿瘤发展。来自我国的一项大型回顾性研究[27]分析了NSCLC患者组织中基因突变状态与PD-L1表达的关系，发现KRAS突变患者中PD-L1表达阳性率为47.3%［肿瘤比例评分（TPS）≥1%］。Karatrasoglou等[28]研究亦证实NSCLC中KRAS突变与PD-L1表达呈正相关。可见，NSCLC中PD-L1的表达可受KRAS突变状态调控，且两者在组织层面上呈正相关。   3.2 免疫治疗在KRAS突变NSCLC患者中的疗效   目前，对于KRAS突变的患者，治疗上通常采用化疗联合免疫或单免疫治疗的方式，而KRAS基因状态可以影响NSCLC患者对免疫治疗的疗效。Passiglia等[9]研究结果显示，伴有KRAS基因突变的初治NSCLC患者可以从Nivolumab治疗中获益，但未突变的患者并没有获益。Amanam等[29]回顾性分析了60例NSCLC患者，其中大部分为IV期腺癌（87%），KRAS外显子12突变（78%），接受免疫疗法的患者（占20%）的mOS约为28个月，高于未接受免疫治疗的患者（33个月 vs 22个月，P=0.31）。而Dong等[26]指出，KRAS突变状态与免疫治疗效果的相关性比较复杂。KRAS突变合并其他不同类型基因突变可能会影响免疫治疗疗效，KRAS突变常见的共存突变包括TP53、STK11。一项回顾性研究[30]分析了免疫治疗在174例KRAS突变肺腺癌患者中的效果，结论如下：如只有KRAS突变，患者对免疫治疗会有更好的效果；KRAS/TP53双突变的患者OS获益最大（ORR约为30%），而KRAS/STK11双突变的患者获益最少，提示KRAS/TP53共突变是指导免疫治疗的一个潜在预测指标。   从上述结果可以看出，NSCLC患者中KRAS基因与PD-1信号通路的关系比较复杂，目前大部分学者认为KRAS突变患者PD-L1表达更高，且KRAS突变患者较KRAS野生型NSCLC患者免疫治疗的效果可能更好，KRAS突变可能是NSCLC免疫治疗的一个重要预测指标，但目前仍缺乏大样本前瞻性多中心研究进行验证。 四、其他基因   其他相对少见基因包括RET、BRAF和ROS1等。RET基因主要编码一个受体酪氨酸激酶，该基因主要重排形成融合基因KIF5B-RET，RET重排在NSCLC中的发生率约为12%，是一个致瘤靶点[31]。在129例RET重排的NSCLC患者中，二代测序（NGS）发现41.1%（53/129）的患者伴有其他基因的改变，其中TP53突变最为常见（20/53, 37.7%），且PD-L1表达和肿瘤突变负荷（TMB）水平与OS率无相关性，患者mPFS在化疗、免疫检查点抑制剂（ICIs）和多靶点激酶抑制剂（ MKIs）亚组之间无显著差异（mPFS：3.5个月、2.5个月和3.8个月），其中采用免疫抑制剂治疗的患者ORR仅为20%（2/10）[32]。 […]