肝肺多发转移

一名年纪轻轻的直肠癌晚期患者，就诊时已经肝肺多发转移，肝脏负荷巨大，最大的病灶超过了10公分……这么一位看似“无药可救”、“无刀可开”的患者，经过了规范的多学科诊治，竟然生存时间已经近3年。这样的“奇迹”到底是如何做到的？有哪些地方值得大家思考？北京大学肿瘤医院消化内科王晰程教授带来了这样的1例典型病例。   RAS/BRAF野生型直肠癌伴肝肺转移患者基本情况 39岁男性患者于2019年6月前来首诊，ECOG评分为0分，体重指数（BMI）27.8。既往有甲肝史（已治愈），冠心病、心肌梗死史，高血压2级（极高危组）。吸烟10年，饮酒10年。 患者主诉间断便血1月，2019年5月无明显诱因出现间断便血伴排便困难，大便次数增加，3-4次/天，伴肛门坠胀感。2019年5月15日就诊于当地医院，行肠镜，提示距肛门10 cm见不规则隆起溃烂，肠腔狭窄，肠镜不能通过。病理示：中分化腺癌。 2019年5月21日，盆腔MR示：符合直肠癌表现，腹股沟、盆腔、腹膜后多发淋巴结肿大。 2019年6月4日，腹盆增强CT示：直肠上段肠壁增厚，较厚处约14mm，浆膜面模糊。直肠上血管周围，较大约13×10 mm。肝实质内见多发强化灶，较大约115×100 mm。腹膜后可见多发肿大淋巴结，较大约12x8mm。   腹盆增强CT影像学资料 2019年5月21日，胸部CT示：右肺下叶外侧段可见不规则形病灶，最大截面大小约2.7×2.6 cm，内可见新月形空洞，增强扫描未见明显强化。因此肺转移和真菌感染的鉴别诊断便尤为重要。 肿瘤标记物：CEA 83.45 ↑，CA199 439.9 ↑。   胸部CT影像学资料 为明确肺部病灶性质，完善G试验、GM试验均正常，PCT、CRP未见明显升高。后经北京医院呼吸科及北京医院影像科评估考虑右肺下叶结节为肠癌转移可能性大，不能除外感染可能，但穿刺相关出血、气胸及感染播散风险较高，暂不建议穿刺检查。 目前治疗应以抗肿瘤治疗为首，化疗期间密切监测肺部影像学变化，必要时再切除肺部病灶明确病因及对症抗感染治疗等。 免疫组化示：HER2（1+）， MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+）； 基因检测示：RAS/BRAF野生型。 一线FOLFOXIRI+CET治疗，转化手术切除 针对患者出现肝肺转移的情况，应积极寻求将不可切除病灶转化为可切除的机会。因此予患者“强力”三药化疗+抗EGFR治疗方案。于2019年6月6日至2019年10月10日行9周期FOLFOXIRI+CET治疗。 3、6、9周期后达部分缓解（PR），8周期后CA199正常（20+），9周期后CEA正常（3+）。 治疗9周期后，肝脏病灶明显缩小。   左：治疗前CT影像学资料；右：FOLFOXIRI+CET治疗9周期后CT影像学资料 治疗9周期后，肺部病灶和原发灶明显缩小。再次提示患者肺部为转移性病变，并从全身药物治疗中获益。 上：治疗前CT影像学资料 下：治疗9周期后CT影像学资料 多学科讨论后，考虑到目前原发灶及肝转移灶、肺转移灶明显好转，建议同期行原发灶+肝转移根治术。肝脏基线共5枚转移灶，治疗后CT仅可见3枚，行肝脏增强MR，术中进行探查+肝脏超声，进一步确定肝转移结节情况。 腹膜后LN变化不明显，考虑转移可能性小，建议行PET/CT进一步明确。2019年10月29日PET/CT示：腹腔、腹膜后LN同治疗前；最大SUV 1.9，延迟SUV 1.3。 患者于2019年11月22日行肝左外叶切除术、肝部分切除术、肝右后叶切除术，胆囊切除术、直肠癌低位前切除术（Dixon手术）、回肠造口术。术后淋巴结可见癌转移（肠周2/13），癌累及淋巴结被膜外，且可见多灶神经侵犯。 术后1月，腹盆CT未见明确复发征象；胸部CT示：肺单发病灶较前实变，略增大。经多学科讨论，鉴于该患者肺转移病灶，肿瘤负荷小；肝转移后续复发风险高，因此采用更温和的全身CAPE+CET治疗方，同时行肝动脉灌注化疗。 2019年12月24日起，患者接受CAPE+CET1个周期治疗；2020年1月8日行OXA肝动脉灌注化疗，后由于疫情的影响，患者无法到院继续进行治疗，故口服CAPE治疗。 比较遗憾的是，2020年5月21日胸部CT示：原肺转移病灶稍增大，周围卫星病灶增大；新发微小右肺结节，考虑转移。5月22日腹CT示：肝脏新发转移，3枚。5月27日肝脏普美显MR示：肝脏新发转移，3枚；肝门LNM（较2019年术前增大）。 化疗＋抗血管生成二线治疗，积极局部治疗 2020年5月22日至2020年10月4日，患者接受XELOX方案（奥沙利铂和卡培他滨）＋贝伐珠单抗2个周期治疗，但由于奥沙利铂过敏，切换为XELIRI方案（卡培他滨+伊立替康）＋贝伐珠单抗7个周期治疗，末次治疗时间为10月4日。 治疗期间病灶大小评估 2020年11月18日，患者行肝脏多发转移切除+肝转移射频消融+右肺下叶楔形切除术+直肠癌根治术。多学科讨论建议其直肠癌术后及肝门淋巴结区放疗，放疗后再结合实际情况，决定是否进行肝动脉灌注化疗。 2021年2月26日，患者接受瑞戈非尼治疗（80mg qd d1-21，q4w），出现2级腹泻，2月内体重下降2-3kg。4月28日疗效评估疾病稳定（SD）（肝门LNM 13×10 mm，右肺上叶、左肺上叶结节略增大）。6月因腹泻、耐受差，暂停瑞戈非尼治疗。 6月30日腹部增强CT示：残肝新增3枚，肺部病灶稳定。   左：4月28日腹部增强CT影像学资料 […]