营养问题是肿瘤患者永远关心的话题。无论是治疗过程中还是康复期，患者们都会遇到各种各样的治疗副作用或慢性病相关的饮食、营养问题，以及保健品和营养补充剂该不该吃、怎么吃等问题。 以下是小编整理的具有代表性的一些营养和膳食问题，以及医生们的专业建议，以飨读者。 肿瘤患者营养剂如何选择？ Q1 肝癌治疗期间（HCC切除原发瘤、胆囊喝腹腔转移瘤后靶向药+中药，慢性胃炎，无乙肝无肝硬化），术后服用靶向药。进食吸收不良，体质消瘦，请问如何增加体重，加强营养吸收？ 薛森海医生：体质消瘦与摄入的能量缺乏有关系，首先要通过各种方法（前提是要好好吃饭）来补充身体每天需要的能量，才有可能增加体重。假如某人每天需要1500大卡的热能，如果只摄入1000大卡的热量，摄入的热能小于机体每天所需要的，这样的话就肯定不能增加体重。您目前这种身体状况是需要额外添加肠内营养制剂的，但还需根据具体的身体状况来选择添加的方式（具体方法课件中都有提到）。一般情况下可选择“安素”或“能全素”，另外乳清蛋白一定要添加。如果经济情况还不错，推荐使用肿瘤专用的肠内营养制剂，不仅提供热能，同时还具有抗氧化抑制肿瘤的作用。 Q2 关于营养粉，市面上有口感好一点的推荐吗？老人年龄大，感觉营养粉口感不好。 薛森海医生：基本上所有的营养制剂口味都会偏甜一点，例如“安素”，有些老年人可能不太习惯，会觉得有些腻。这种情况下可选择“能全素”，其口味稍淡，而且含有膳食纤维，更有利于老年人对抗容易出现的便秘情况。 Q3 （乳腺癌）我每天也吃一些水果，但手上总有倒刺，担心维生素还是不足，能吃维生素片吗？ 薛森海医生：可以吃。这位患者目前可能还是存在缺乏营养的风险，维生素或矿物质摄入较少。可以选择复合维生素和“善存多维元素片”，个人认为“善存多维元素片”更好一点，除了维生素外还含有其他我们人体所需矿物质，而且“善存多维元素片”在医护人员群体中做过超10年的临床试验，有据可循。 Q4 （乳腺癌）两阳一阴分型，Ki67(750%)，脉管有癌栓，放化疗内分泌药来曲唑治疗，现康复期一年半，请问这种情况能吃中药调理一下五脏吗？ 薛森海医生：不推荐，尤其是治疗期间，因为中药中的很多成分功效没有得到科学验证，不能确定是否与目前使用的药物相互作用，从而产生副反应。我建议患者一定要按照正规治疗方案进行治疗，如果想要通过中药来调理内分泌药物带来的胃肠道等不良反应，可以询问主管医生，再做决定。 Q5 （乳腺癌）老师好，请问服用内分泌药托瑞米芬预防性补钙，每日服用量多少？碳酸钙、柠檬钙、液体钙，都可以吗？ 薛森海医生：服用内分泌药托瑞米芬片可能会存在钙流失的情况，目前补钙常用的就是“钙尔奇D”，除了含有钙，还添加了维生素D3，补钙效果更好一点。相比于单纯的碳酸钙和柠檬钙，液体钙更有利于吸收。如果能买到液体钙，可以选择液体钙，买不到的话用“钙尔奇D”就可。每次2片，每日1～2次。 Q6 有糖尿病的肿瘤病人发生不完全肠梗阻，缓解后怎么吃？新吃法，可以再次避免梗阻？ 薛森海医生：应明确肠梗阻发生在哪一段肠道。预防肠梗阻可减少摄入高膳食纤维的食物，如韭菜、芹菜等，推荐吃一些笋瓜类的蔬菜或少渣流食，如南瓜、米粥等。另外如果摄入营养素可选择“安素”，它不含膳食纤维。膳食纤维摄入过多容易产生较多“渣滓”，增加粪便在肠道的体积，加重本来就比较狭窄的肠道负荷，这一点需注意。明确梗阻发生的部位也很重要，如果直肠梗阻，与营养物质消化吸收功能关系比较小，不太容易引起营养不良，如果错失手术时机，也可到医院放置支架保守治疗，从而起到缓解梗阻的作用。 肿瘤患者的膳食指导 Q1 请问卵巢癌患者可以吃灵芝孢子粉和灵芝吗？哪些东西不适合卵巢癌患者吃，谢谢！ 李俊主任：这个问题是临床家属和病人常问到的。关于林芝孢子粉，我们并不反对，它属于中药，可以吃一些，但前提是吃好饭的基础上，吃了只能锦上添花。但是要注意，如果吃了之后不舒服，就不要吃了。至于能不能提高免疫力，并不能立刻看出来。如果患者在吃了灵芝孢子粉后改善了食欲不佳，睡眠不好，疲乏无力等症状，则可以吃，否则不建议吃。卵巢癌患者没有特别的忌口，尽量不要吃辛辣、油炸、烟熏等食物，重要的是保证营养。 Q2 吃药会有副作用，但是又不能不吃。平时能吃一些预防性的保健品吗？比如预防心脑血管血栓这类的，不会有啥影响吧？ 李俊主任：不建议预防性吃保健品。如果有心血管病家族史，或者身体有相应的症状，可以选择深海鱼油之类的补剂。但我还是提倡患者们关注平常的饮食，保障营养摄入，总体来说不建议，因为保健品存在出现不良影响的风险。 Q3 胃癌患者同时有糖尿病、高血压，可以吃人参皂苷吗？ 李俊主任：人参皂苷总体疗效没有问题，但国产的人参皂苷胶囊整体存在纯度不够的问题，其实并不推荐。而且，对于糖尿病和高血压等慢病，人参皂苷其实只是起辅佐作用，并不是主要作用，还是应该规范管理这些慢病。 Q4 患者有心脑血管家族史，可以预防性给予欧米伽3吗？正规药店买的深海鱼油有保护心血管的作用吗？谢谢您 李俊主任：有心血管家族史的患者，可使用。这些补剂具有预防心血管疾病、降低血压、抗心律失常、预防动脉硬化等作用。但也要注意，因为心血管疾病不是单一的缺乏不饱和脂肪酸这一病因，还可能与家族史、有血管内皮损伤等有关。因此，如果是其他因素导致的心血管疾病，单纯补充这些深海鱼油和欧米伽3可能并不能起到很大作用。 Q5 您好，乳腺癌内分泌型哪些食物不能吃，禁忌什么食物？ 李俊主任：乳腺癌患者在做内分泌治疗期间，应适当补充钙，坚持运动，尽量不吃煎炸海鲜类食物，同时要按时复查，严密检测血钙。饮食方面仍然推荐遵循三多（多果蔬、多杂粮、多豆类及白肉），三少（少盐、少糖、少动物脂肪），四搭配（荤素搭配、红白肉搭配、粗细搭配、动植物蛋白搭配）。 Q6 请问生的蔬果兑开水打糊吃，对肿瘤病人有什么利弊？ 李俊主任：果蔬汁总体来说比较“寒”，因此肿瘤患者如果每天喝大量果汁和蔬菜汁，有可能会加重病情。但总体来说是可以喝果蔬汁的，但要注意适量，尽量温热喝，不要冰镇。 Q7 请问李主任，白细胞低，白蛋白低吃什么可以补一补？ 李俊主任：这是临床上比较常见的现象。首先要看白细胞低的分级，低到什么程度，如果太低的话，单纯靠食物不可行，还容易耽误病情，应及时就医通过临床手段来纠正白细胞低的问题。如果有些患者白细胞只是有点低，那么，确实可通过饮食来调整，提倡补充优质蛋白，如肉、蛋、奶，一定要补充充足。
癌性肠梗阻（MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤本身及其抗肿瘤治疗引起的肠梗阻。MBO 是晚期肿瘤患者的常见并发症，总体发生率为3%-15%，超过50%的 MBO 患者会因肠梗阻复发再次住院治疗，这个患者带来了极大的生理痛苦和经济负担。 MBO 中位发病年龄为52-63岁，女性患者占64%-77％。MBO常继发于腹盆腔肿瘤，多数由肿瘤局部复发或腹膜广泛转移引起，从肿瘤确诊到发生MBO中位时间为 14 个月，平均生存期只有1-9个月，因此 MBO 常提示不良预后。晚期原发或转移肿瘤并发 MBO 的发生率为 5 ％-43 %，常见原发肿瘤为卵巢癌、结直肠癌和胃癌。腹腔外的肿瘤亦可引起 MBO，如乳腺癌和黑色素瘤等。 MBO 的病因可分为癌性和非癌性两类。 癌性病因主要是指由于肿瘤播散（小肠梗阻常见）和原发肿瘤（结肠梗阻常见）造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及其治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱，如低钾、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及恶化。 非癌性病因是指术后或放疗后引起的肠粘连、肠道狭窄及腹内疝，年老体弱者粪便嵌顿等，非癌性原因所致的MBO发生占3％-48％。 根据梗阻部位，分为小肠梗阻（50%-61%）、大肠梗阻（33%-37%）、大肠和小肠同时梗阻（＞20%）。 根据复杂程度，分为一段肠道梗阻（约在20%）和多段肠道梗阻（约在80%）。 根据梗阻严重程度，分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。 根据病理类型，恶性肠梗阻包括机械性和功能性肠梗阻两大类，其中以机械性肠梗阻最为常见。 MBO 主要的治疗方法包括手术治疗、内镜下支架治疗和内科治疗等。然而，多数肿瘤晚期患者的身体状况较差无法耐受手术，弥漫腹膜转移、多段梗阻、腹水和既往曾接受放疗等因素也限制了手术的实施，导致6%-50%的患者无法接受手术治疗。就 MBO 的治疗目标来说，改善生活质量是第一位的，延长生存是第二位大的。 宜遵循姑息治疗的原则，根据患者疾病的阶段、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、全身状况及患者的意愿，制定个体化治疗方案。 根据恶性肠梗阻的基本病理生理特点，在总结数百例恶性肠梗阻病例诊治经验的基础上，提出了简单实用的“6字方针”，即减、加、抑、激、利、动。 01 减压 肠道内液体分泌—吸收平衡障碍导致的梗阻近端肠管压力增加，是恶性肠梗阻病理生理变化的关键。邻近端肠管减压是阻断3个“恶性循环”的有效方法。通过减压，可将积聚在肠管里的消化液引流出来，减轻胃肠道负荷，使肠壁充血水肿消退，是 MBO 急性期常用治疗手段。 小肠梗阻首选经口肠梗阻导管减压，结肠梗阻首选肠管支架置入，暂时不能放支架的可经肛肠梗阻导管减压； 对于大小肠管均有梗阻或结肠梗阻合并小肠扩张的亦行经口肠梗阻导管减压。 经皮针减压治疗MBO仅限于危重的癌性肠梗阻治疗，穿刺部位感染和腹腔感染是经皮针减压治疗 MBO 最常见的并发症。 02 加营养 MBO 发生时，由于肠黏膜对水与电解质吸收能力减弱、分泌增加，加上禁食水、呕吐，临床常见水与电解质平衡紊乱、酸碱失衡、循环血容量减少、低蛋白、消瘦等表现。MBO 患者营养治疗大的途径包括肠内营养（口服、管饲）及肠内营养（周围静脉和深静脉）。由于MBO患者有完全或不完全性肠梗阻，肠外营养治疗是多数MBO患者营养治疗的主要选择。 MBO患者是否进行肠内营养治疗需根据病情具体分析，一般采用五阶梯法。 注：ONS：口服营养补充 ；TEN：全肠内营养；PEN：部分肠内营养；PPN：部分肠外营养；TPN：全肠外营养。 不完全性肠梗阻患者适量肠内营养治疗可以让患者获得经口进食的满足感、减少肠外营养需求量、改善胃肠功能和免疫功能，提高生活质量和延长生存期，也可为后续肿瘤手术或放化疗创造条件，应鼓励这部分患者经口或口服营养补充，不足部分可经部分肠外营养或补充性肠外营养供给。 部分完全肠梗阻患者经过肠梗阻导管减压和药物治疗等可以逆转为不完全肠梗阻，进而获得肠内营养治疗的机会。部分完全肠梗阻患者虽然经各种治疗方法仍无法恢复胃肠道的连续性，但通过肠梗阻导管减压治疗后，在肠梗阻导管减压治疗的胃肠段给予少量的肠内营养治疗。 MBO患者多为卧床，需下调能量供给量，建议卧床患者25kcal/（kg.d）,非卧床患者30kcal/（kg.d）。MBO患者常有消化液的显性或隐形丢失，需确保每日摄入适量的电解质、微量元素和维生素等。合并肝肾功能障碍或者处于应激状态的MBO患者，需提高抑炎脂肪乳剂的比率。MBO患者营养治疗的制剂和配方总体上与其他肿瘤没有原则性区别。对于梗阻未解除的患者，原则上应用高蛋白、高能量密度、无渣饮食。 MBO患者一般情况较差，对肠外营养耐受性较低，使用鱼油脂肪乳剂能减轻患者炎性反应，提高患者肠外营养耐受性。MBO患者使用代谢调节剂可以减少机体分解代谢、促进能量-营养素吸收合成代谢、为细胞提供必需的营养素，胰岛素、ω-3多不饱和脂肪酸、甲地孕酮、支链氨基酸、糖皮质激素、谷氨酰胺等药物有利于改善MBO患者的营养状况。 03 抑制消化液分泌 可以抑制胰腺、胃肠道的内、外分泌，抑制多种胃肠道激素释放，通过减少胃肠道分泌调节胃肠道功能，降低肠道运动、减少胆道分泌、降低内脏血流、增加肠壁对水和电解质的吸收，从而有效控制MBO相关的恶心、呕吐症状。在MBO发生的早期，生长抑素类似物还可能通过抑制MBO病理生理过程中的“分泌-扩张-运动”过程，从而逆转MBO进展。国外有研究证实，与传统抗胆碱药物相比，奥曲肽能有效降低恶心呕吐的严重程度，减少消化液分泌量。对于东莨菪碱治疗失败的上部肠道梗阻，奥曲肽仍然有效，且耐受性良好。早期联合甲氧氯普胺、地塞米松，不仅能有效缓解症状，还可协同加速胃肠道功能的恢复，逆转肠梗阻的进展。 […]
随着PD-1抑制剂在国内外越来越广泛地被使用，一些罕见的不良反应逐步被发现和报道：有的非常好玩，甚至给病友带来了意想不到的惊喜；有的非常可怕，稍有不慎，甚至会酿成血光之灾。 除了经常被提及的皮疹、腹泻、发热、乏力、免疫性肺炎、免疫肝炎、免疫肠炎、免疫性心肌炎、糖尿病等副作用，本文今天给大家介绍一些少见的PD-1抑制剂相关的“奇葩”副作用。 1 黑发、白发、脱发：概率问题 一头乌黑飘逸的长发，几乎是所有人的梦想。不过，接受PD-1抑制剂治疗后，你的头发可能会发生意想不到的变化，而且变化的方向千奇百怪。 2017年美国医学会皮肤病学杂志，公布了一个鼓舞人心的好消息：14名肺癌患者接受PD-1抑制剂治疗后，出现了不同程度的头发变黑、返老还童的现象。事实上，类似的现象在国内的病友中也有所报道。下图就是医学杂志上征得患者本人同意后，刊登出来的患者使用PD-1抗体后头发变黑的对比照： 当然，并不是所有病友都这么幸运，也有人的是变白了。2019年美国LilangiS Ediriwickrema教授就报道了一例睫毛和眉毛变白的病例。 患者眼角的恶性黑色素瘤，治疗后基本完全缓解了，但是另一只眼睛的睫毛几乎全白了。 更倒霉的病友，则是脱发和秃头，而且相比于头发变黑和变白，脱发的发生比例是比较高的，已经有较多的研究报道了PD-1抑制剂导致的脱发，而且多数是头顶和两侧的斑秃。 2 各种激素不足 不容小觑，有的致命 长头发、掉头发、黑头发、白头发、卷头发，这些都有报道，不过毕竟这只是影响“颜值”。 PD-1抗体还有可能导致各种激素分泌不足，从而产生各种各样的并发症。比如胰岛细胞被破坏导致胰岛素分泌不足，从而产生1型糖尿病；比如甲状腺细胞被破坏，导致甲状腺激素分泌不足，从而导致甲减，严重的甲减如果处理不及时，甚至都会导致患者休克。 上个月，美国的SangeethaGummalla教授报道了一例PD-1抗体导致的严重的黏液水肿、患者昏迷的病例。 除此之外，还有肾上腺和垂体分泌的激素不足，从而导致患者乏力、精神萎靡、代谢减弱直至出现昏迷。肾上腺皮质功能不全常常表现为低钠、低血压、萎靡不振、低ACTH，需要及时补充糖皮质激素才可以缓解。 下图是一例典型的PD-1抗体导致的肾上腺皮质功能不全的患者，抽血化验的化验单：低钠（只有128，正常值135以上）、低皮质醇（只有1.3，正常值是10以上）、低ACTH（在5以下，正常值应该在10以上）。 3 假性肠梗阻 激素和肠动力药物可缓解 美国哈佛大学的RobertJ Besaw教授报道过1例接受PD-1抗体治疗后出现慢性肠梗阻的病人。 病人反复出现肠梗阻的症状，但是反复CT检查发现肠子是通畅的，也没有看到炎症反应、肠道感染等，因此怀疑是PD-1抗体导致的假性肠梗阻。激素治疗后有所好转，然后就开始全肠外营养支持。此后，患者病情稳定。 这个案例提醒我们：接受免疫治疗的患者，如果无缘无故地出现肠梗阻的症状，经CT、X线等检查排除了肠梗阻，“事出蹊跷，必有妖”，这时候别忘了可能是PD-1抗体导致的假性肠梗阻。 4 眼压过低、视力全无 本文要分享的最后一个案例，是由于PD-1抗体导致的眼压过低、视力受损。 一个57岁恶性黑色瘤患者接受PD-1抗体治疗20个月后，突然出现右眼视力下降，接近失明；左眼又是完全正常的。 眼科医生经过细致的检查发现：患者并未出现结膜炎等其他不适，只是莫名其妙的眼压过低，从而导致视力爆降。患者接受了激素治疗以及眼科手术，但是视力恢复有限。 综上所述，PD-1抗体虽然总体而言，不良反应发生率远低化疗，但随着大规模使用，一些罕见的、奇葩的副作用，还是要当心。 参考文献： [1]. HairRepigmentation During Immunotherapy Treatment With an Anti-Programmed Cell Death1 and Anti-Programmed Cell Death Ligand 1 Agent for Lung Cancer.JAMA […]
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