肺癌一线

导读Intro 肺癌患者一线使用9291？重要的武器用在一线，耐药后怎么办？这几个要点帮你理解为何9291更适合一线用。 就在这几天，《新英格兰医学杂志》公布了一组关于肺癌患者EGFR突变的临床数据，这组数据告诉我们…… AZD9291或许更加适合一线使用！ 相信绝大多数咚友第一反应都是：这什么鬼？？？ 确实如此，无论是AZD9291优异的疗效，还是AZD9291公认的用药顺序，对大家而言都不陌生。对于EGFR突变的肺癌患者来说，一线治疗使用靶向药易瑞沙/特罗凯/凯美纳，确定T790M突变后使用靶向药AZD9291，这样“打怪升级”是大家公认的最佳方案。 要说清楚这个问题，先来看看《新英格兰医学杂志》公布的临床数据[1]：EGFR敏感突变的肺癌患者，一线直接使用AZD9291的无进展生存期高达18.9个月，而作为对照组的易瑞沙无进展生存期仅为10.2个月。 当然，不管AZD9291的效果如何，大家可能都有这样的疑问： 一线使用AZD9291，耐药了怎么办？ 这个问题的答案是：AZD9291的有效性贯穿EGFR突变与EGFR T790M突变，且具有更佳的疗效与更低的副作用。   弄清楚以下几个点，你能更加理解为何肺癌患者一线更适合服用9291： 1：易瑞沙平均有效期约为10个月（在这个临床试验中也有体现），耐药后约50%的患者出现T790M突变，再服用AZD9291的平均有效期同样约10个月（总共约20个月）；而另一半没有T790M突变的患者，进行二线化疗的平均有效期约为6个月（总共约16个月）。而直接服用AZD9291的患者，在此次临床试验中平均有效期差不多有18.9个月！18.9个月 vs 20或16个月（二线化疗），18.9个月更胜一筹。而后者还存在没有及时发现易瑞沙耐药导致病情进展的风险。 2：9291相比易瑞沙副作用更小，3-4级副作用（严重副作用）的发生率减少了10%左右。 3：有临床研究显示：存在EGFR突变的患者更容易发生脑转移。而9291相比易瑞沙而言，对脑转移的治疗效果有非常明显的优势。也就是说，对脑转移患者而言，9291比易瑞沙更为适合。 4：据目前并不完全的临床数据来看，9291的患者总生存期是有延长的。（这一点还需要经过1年左右的随访，如果临床数据证实总生存期确实有所延长，那么AZD9291与一线治疗的问题就彻底终结了。）   看完这几点，弄懂了为什么AZD9291或更适用于一线治疗了吗？下面我们来看看《新英格兰医学杂志》这个临床试验的具体内容： 临床设计： 招募556位肺癌患者，都有EGFR敏感突变，随机分成两组：一组直接使用AZD9291，每天80mg；另外一组是对照组，使用易瑞沙（250mg）或者特罗凯（150mg）。 临床数据： 无进展生存期（PFS）：使用9291的患者的PFS高达18.9个月，而对照组的PFS只有10.2个月，9291几乎翻倍。其中，对于有脑转移的患者来说，9291组的PFS高达15.2个月，而对照组只有9.6个月，9291展现出了强大的入脑能力。 总生存期（OS）：9291组的患者看起来总生存期会更长一些，18个月的生存率83%，而对照组只有71%。不过，目前的临床数据还不成熟，需要后续的跟踪。 有效率方面（ORR）：使用9291的患者的有效率为80%，疾病控制率97%，意味着273位可评估的患者，只有3位肿瘤进展；对照组的有效率76%，疾病控制率92%。总的来看，这两组在有效率方面差不多，AZD9291略有优势。 疗效持续时间：使用9291的患者，一旦有效，49%的患者可以维持18个月，而对照组，只有19%的患者可以维持18个月。PS：大家都知道靶向药容易耐药，这个临床结果提示：相比于易瑞沙/特罗凯，AZD9291的疗效持续时间明显更长。 副作用：使用9291的患者常见的副作用包括腹泻（58%）、皮肤干燥（32%），易瑞沙特罗凯字的常见副作用是腹泻（57%）和皮炎痤疮（48%）。使用9291的患者中，33.7%的患者出现了3级以上的副作用，而对照组的比例高达44.8%。   所以，这些临床数据说明：EGFR敏感突变的肺癌患者，一线直接使用AZD9291，有效率更高，无进展生存期更长，副作用也更小。 传统的肺癌治疗的套路：先用易瑞沙/特罗凯，然后在用AZD9291可能很快会被改变。好消息是，目前AZD9291已经在国内上市，大概一年20万的花费+赠药政策，不过，国内临床批准的还是针对易瑞沙/特罗凯耐药的EGFR T790M突变的肺癌患者。 据了解，阿斯利康正在和药物监管机构递交各项临床数据，在不久的将来，“套路”真要变了。 参考资料： [1]Soria, J. C. et al. Osimertinib in Untreated EGFR-Mutated Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med, doi:10.1056/NEJMoa1713137 (2017).

导读：1202位患者参与的大型三期临床数据表明：免疫治疗药物Tecentriq +贝伐单抗+化疗，三联组合疗法一线用于肺癌患者，可以大幅度降低疾病进展和死亡风险，显著提高生存率。   免疫治疗联合疗法，开启新的里程碑，欧耶！   肺癌是全世界发病率最高，同时也是死亡率最高的肿瘤。如果不幸罹患肺癌，意味着在所有不幸的癌症患者中，是比较倒霉的。 不过，幸运的是，肺癌患者可用的药物很多，包括化疗/靶向/免疫治疗药物，至少有十几种。其中，有些药物可以 “治愈”少数患者，比如ALK+的肺癌患者，可以轻轻松松度过八年，参考：《基因中藏着钥匙：肺癌患者如何轻松度过8年？》 这两年，随着免疫治疗药物的兴起，肺癌患者又有了新的选择，尤其是没有基因突变，不能使用靶向药的患者，可以考虑免疫治疗。 昨天，罗氏宣布：其重磅免疫治疗药物——PD-L1抗体Tecentriq +贝伐单抗+化疗，一线用于部分肺癌患者，可以大幅度降低疾病进展和死亡的风险，数据具有显著的统计学和临床意义；因此，罗氏决定向美国FDA和欧洲EMA分享详细的临床数据，希望尽快获得上市申请，造福全球的肺癌患者；详细的临床数据会在12月份公布。 鉴于这个临床数据实在是太震惊，再联合罗氏另外一个新药的利好，罗氏的股价飙升6.6%！     这个临床试验代号IMpower150 是一个全球多中心的大型三期临床试验， 一共招募了 1202位 非鳞的非小细胞肺癌患者 分成三组 A组使用PD-L1抗体Tecentriq +贝伐+卡铂+紫杉醇 B组使用PD-L1抗体Tecentriq +卡铂+紫杉醇 C组使用贝伐+卡铂+紫杉醇。     除了显著延长PFS，初步的临床观察数据提示：PD-L1抗体Tecentriq +贝伐+化疗的三联疗法，还可以显著的延长生存期，具体的生存期的临床数据到2018年上半年才能成熟。 在副作用方面，临床数据显示，这种三联疗组合疗法的副作用可控，临床观察到的副作用都是已知的，没有发现不可控的新的副作用。   肺癌一线治疗：免疫疗法有成功也有失败   对于肺癌的一线治疗，罗氏的这个三联疗法肯定是成功了，估计获批也只是时间问题。 其实，FDA早就批准了默沙东的PD-1抗体Keytruda单药一线用于PD-L1强阳性的肺癌患者，有效率44.6%，而化疗组只有27.8%；也批准了Keytruda联合化疗一线用于肺癌患者，不要求PD-L1表达，有效率55%，而化疗组只有29%。详情参考：《千呼万唤: PD-1抗体正式成为肺癌首选治疗！》以及《全网独家快讯：PD-1联合化疗成肺癌首选治疗！》。 不过，并不是所有的PD-1/PD-L1抗体药物一线治疗肺癌都能成功，下面两家药厂就比较惨了： BMS的Opdivo一线用于PD-L1阳性的肺癌患者，有效率只有26%，而化疗组高达33%，Opdivo失败了，跟化疗组没有差别。参考：《权威发布：PD-1抗体Opdivo一线用于肺癌，失败了！》 阿斯利康的PD-L1抗体Imfinzi联合CTLA-4抗体Tremelimumab一线用于肺癌的临床试验可能也失败了，跟化疗相比，这种联合疗法的PFS并没有提高，详情参考：《PD-L1抗体Imfinzi组合疗法一线用于肺癌，失败了？？？》     对于肺癌的一线治疗，有些免疫治疗药物（Keytruda和Tecentriq）成功了，而有些免疫治疗药物（Opdivo和Imfinzi）失败了，我们还不能确定是药物的原因还是临床设计或者其它的原因，拭目以待！   参考资料：  https://www.roche.com/media/store/releases/med-cor-2017-11-20.htm 

10月9号，全世界最顶级的医学杂志《新英格兰医学杂志》发表了默沙东的PD-1抗体Keytruda针对非小细胞肺癌一线用药的重磅临床数据：针对PD-L1强阳性的患者，使用Keytruda在无进展生存期和总生存期方面均比使用化疗有显著的优势。