肿瘤急症处理

晚期癌症患者，尤其是 65 岁以上患者，因多伴有肿瘤导致的失能及多种并发症和多种药物治疗，急诊就诊时病情尤其复杂。 近日，肿瘤领域神刊CA：A Cancer Journal for Clinicians发表综述，全面梳理了急诊中常见的肿瘤危急症，并讨论了其临床表现、潜在病因和最新的临床处理路径。 这篇综述除了囊括常见情况，如中性粒细胞减少性发热、高钙血症、肿瘤溶解综合征、恶性脊髓压迫、机械性肠梗阻，还讨论了更广泛的话题，包括抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）、静脉血栓栓塞和恶性积液，以及化疗诱导粘膜炎、心肌病、恶心呕吐和腹泻；总结了与靶向治疗相关的危/急并发症，包括小分子、单克隆抗体和药物偶联单克隆抗体，以及免疫检查点抑制剂和嵌合抗原受体-T（CAR-T）细胞治疗；讨论了既往未涉及的癌症管理部分，如癌症以急症形式出现、疼痛危象、临终关怀，未来的研究领域。   本文不仅能为急诊医生提供宝贵参考，也可帮助肿瘤门诊和住院医生在急诊前后协调治疗。   图1注：肿瘤危急症谱。基于肿瘤的急症包括因副肿瘤综合征或因恶性肿瘤的压缩、膨胀、占位或侵蚀作用引起的结构性并发症而诱发的紧急情况。以前未诊断的癌症的急症首诊表现也有贡献。在治疗层面，并发症可根据全身治疗进行细分，一般为细胞毒性化疗、放射治疗、以及新型的小分子、基于抗体的细胞靶向疗法以及免疫疗法。最后，疼痛和姑息治疗都反映了癌症相关和治疗相关的不良事件的趋同，需要在整个疾病轨迹中紧急考虑，最终在紧急护理环境中达成生命结束和护理目标。 癌症初诊表现即为急症 急诊诊断的癌症占新诊断癌症的11%-29%，与常规体检诊断的癌症相比，急诊诊断癌症与较低的1年生存率、较高的住院率和较差的生活质量相关。于急诊初诊癌症患者中，30%已经出现远处转移，而在常规诊断癌症患者中这一比例仅14% 。 急诊诊断的恶性肿瘤患者通常表现为非特异性症状（如腹腔内恶性肿瘤表现为弥漫性胃肠道不适）或轻微症状，直到发生重大并发症（如全身性癫痫作为原发性脑肿瘤或新发脑转移的前哨事件）。表1列举了在急诊中诊断的15种常见原发性癌症，以及它们在2021年预计的新病例数、在晚期诊断时的5年生存率以及在急诊中可能呈现的体征和症状（表1）。     副肿瘤综合征 高达15%的癌症患者会出现副肿瘤综合征。绝大多数副肿瘤综合征是由内分泌介导，涉及生物活性物质的分泌。本综述总结了最为常见的6种副肿瘤综合征的表现和管理策略（表2）。   癌症占位效应相关并发症 主要的占位效应相关并发症与原发肿瘤或其转移灶通过外部压迫、内部扩张或占位引起的邻近末端器官黏连侵犯有关。虽然这些并发症可能作为首发症状出现，但许多是在疾病进展或作为治疗的结果时发生的（表3）。     细胞毒性化疗和放疗并发症 经典的细胞毒性化疗和放疗主要通过影响DNA复制来实现其抗肿瘤作用。放化疗可导致包括肿瘤溶解综合征（TLS）、中性粒细胞减少性发热、严重贫血、口腔黏膜炎和食管炎以及腹泻（CID）等多种并发症。表4总结了在这些治疗方式观察到的最常见并发症及其处理的现行标准。     靶向治疗相关并发症 靶向治疗是一类经过专门设计以干扰致癌信号转导途径的抗肿瘤药物，可细分为小分子、基于细胞的治疗[例如，嵌合抗原受体（CAR）-T细胞]和基于抗体的治疗，后者包括抗体-药物偶联物和免疫检查点抑制剂。 一般来说，靶向药物的毒性低于非特异性细胞毒性化疗药物；然而，由于许多药物需要长期使用，因应考虑急性和慢性治疗相关的毒性（图2）。表5总结了靶向治疗并发症的常见表现和处理策略。 图2注：靶向治疗药物毒性的机制。靶向治疗可以细分为小分子，基于细胞的治疗（例如，CAR-T），和基于抗体的治疗，后者包括抗体-药物结合物和免疫检查点抑制剂的特定亚类。虽然一些毒性反应，如免疫相关不良事件、QTc延长和肝窦阻塞综合征是分级特异性的，但血管生成相关毒性反应和细胞因子释放综合征在多个分级中被证实。       癌症疼痛管理 癌症相关疼痛是由恶性肿瘤本身或其治疗引起的，它既影响积极治疗的患者，也影响长期癌症幸存者。疼痛是终末期疾病患者到急诊科就诊时最常见的主诉。严重疼痛与再入院率、发病率和死亡率增加相关。在幸存者中，大约40%的人在治疗后会经历慢性疼痛，5%-10%的人会有干扰日常生活的疼痛。 阿片类药物是癌痛的一线治疗药物。标准门诊方案包括预定的短效和缓释口服制剂、按需口服药物和透皮芬太尼制剂。对先前有效剂量的耐受性（即减弱的治疗反应）经常发展，使剂量增加对于维持足够的疼痛控制是必要的。当需要突破性治疗时，需要静脉使用阿片类药物。成人的最佳初始突破剂量为每日阿片类药物总剂量的10%（老年人为5%）。表6为不同阿片类药物的等效转换。     急症患者临终关怀 临终关怀阶段的患者如果接受积极抗肿瘤治疗会导致患者预后和生活质量下降。在患者仍在积极进行疾病管理的情况下早期介入姑息治疗等手段已被证明可以最大限度地减少生命最后几个月期间的急诊就诊。 目前的统计数据表明，>50%的患者在生命的最后30天内至少经历过一次急诊住院治疗，其中近60%的患者需要转到重症监护室。患者通常会保留积极治疗的希望，但这常常导致治疗过度。 因此，一些患者在急诊室接受晚期癌症并发症的急性处理时，首先要面对临终决策。此外，当医疗记录中未记录降级治疗目标时，急诊医生可能会默认启动与患者的潜在偏好相悖的积极治疗计划。 为了避免这一情况，美国急诊医师学会明确指出，在没有预先指示的情况下，治疗目标的讨论应在急诊开始。这些对话应使用SPIKES208或EMAP等策略，使治疗升级计划与近期预后保持一致，同时考虑患者的偏好并解决他们的精神、心理和社会护理需求。应促进任何家庭护理服务和医疗设备的协调，以支持直接从急诊室安全出院到家。最后，完成当天转移到住院患者或家庭临终关怀，绕过住院患者的照顾过渡是有利的。尽管许多基于系统的障碍仍然存在，包括急诊就诊时间限制、及时获得治疗协调、以及与新患者启动亲密的治疗目标对话的不安，但这将改善急诊肿瘤患者的整体管理。 总  结 急诊是肿瘤学治疗成本的主要贡献者。通过及时识别症状和启动推荐的临床路径优化癌症患者的危急症处理，包括对安全出院回家的患者进行有效分诊，对提高肿瘤学治疗的质量和价值至关重要。 目前研究热点包括正在进行的FN临床路径优化，重点是完善标准以识别可门诊管理的患者，在24小时或48小时内制定积极的疼痛控制干预措施以管理急诊的急性疼痛危象，以及确定急诊中治疗相关并发症的方法，以制定早期管理方案。 在处理治疗相关并发症方面，改善ICANS管理的努力包括早期血清基础诊断标志物的识别和使用免疫调节剂。基于质量的研究侧重于优化急诊驱动的治疗协调，以促进直接出院到临终关怀，并改善急诊和肿瘤科住院医生之间的治疗过渡。这些都为急诊科医生、肿瘤科门诊医生、初级保健医生和肿瘤科住院医生提供独特的指引，并有可能改善需要紧急治疗的肿瘤科患者的管理。 急诊是肿瘤学治疗成本的主要贡献者。通过及时识别症状和启动推荐的临床路径优化癌症患者的危急症处理，包括对安全出院回家的患者进行有效分诊，对提高肿瘤学治疗的质量和价值至关重要。 目前研究热点包括正在进行的FN临床路径优化，重点是完善标准以识别可门诊管理的患者，在24小时或48小时内制定积极的疼痛控制干预措施以管理急诊的急性疼痛危象，以及确定急诊中治疗相关并发症的方法，以制定早期管理方案。 在处理治疗相关并发症方面，改善ICANS管理的努力包括早期血清基础诊断标志物的识别和使用免疫调节剂。基于质量的研究侧重于优化急诊驱动的治疗协调，以促进直接出院到临终关怀，并改善急诊和肿瘤科住院医生之间的治疗过渡。这些都为急诊科医生、肿瘤科门诊医生、初级保健医生和肿瘤科住院医生提供独特的指引，并有可能改善需要紧急治疗的肿瘤科患者的管理。 […]