腹水

关于肝脏功能，读者一个常见的误区就是以为转氨酶是代表肝脏功能最重要的指标，一旦升高到几百，就紧张的不得了，害怕肝脏严重受损，后续出现肝衰竭的糟糕情况，要赶紧去医院住院输液才放心。 而实际情况是，转氨酶不能代表真正的肝脏功能，即使显著升高通常也只能说明出现了轻度肝损伤。很多读者、甚至有些医生都不了解的知识：急性肝功能衰竭的诊断标准从来都不包括转氨酶，意思是无论转氨酶多高，都不能诊断肝衰竭，也就是转氨酶指标和肝衰竭的定义无关。所以，转氨酶升高的患者别害怕，无论你的转氨酶多高，只要别的重要指标正常，基本就不会是肝功能衰竭。 临床常用且真正重要的、能代表肝脏储备功能的指标是5个： 1、肝性脑病 2、腹水 3、总胆红素 4、白蛋白 5、凝血酶原时间 我以前写的文章中指出过血清总胆红素和白蛋白比转氨酶更重要，就是这个道理，因为这些指标才真正反映了肝脏的合成和代谢等功能。 把这5个指标结合起来，就是评估肝脏功能的Child-Pugh改良分级法，这个分数越高，意味着肝脏的储备功能越差，肝脏损害越严重。分级如下： 临床指标 1分 2分 3分 肝性脑病（级） 无 1-2 3-4 腹水 无 轻度 中、重度 总胆红素（umol/L） ＜34 34-51 ＞51 血清白蛋白（g/L） ＞35 28-35 ＜28 凝血酶原时间延长（秒） ＜4 4-6 ＞6 根据评分，分为Child-Pugh A级、B级、C级，随着字母顺序生存期越短。 A级 5-6分，预后最好。 B级 7-9分，预后中等。 C级 ≥10分，预后最差。 所以，对于真正的肝脏功能，这5个指标比转氨酶重要多了。即使转氨酶显著升高，只要这5个指标正常，就别慌。   解释几点： 1. 什么是肝性脑病？ 肝性脑病就是因为严重肝病导致代谢紊乱、从而引起中枢神经系统功能失调，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷，一共分为4级，这里就不细说了。从3级开始，患者以昏睡和精神错乱为主，大部分时间呈昏睡状态，间断神志不清和缓解，4级就是昏迷。 2.白蛋白也是很重要的指标。 由肝脏合成后分泌入血，代表着肝脏的合成功能，肝脏受损严重就会导致血白蛋白下降。 3. 凝血酶原时间为什么能代表肝脏功能？ 很多读者不理解这一点，怎么凝血酶原时间的延长会和肝脏功能相关。其实很简单，凝血酶原时间代表了凝血功能。而肝脏是合成多种凝血因子的重要器官，肝脏损害越严重，凝血因子合成不足，凝血功能就越差，凝血酶原时间延长的就越多。（这也是为什么严重肝硬化的患者，即使血小板正常，也容易出现出血不止的原因）

肚子突然鼓大像个气球？警惕腹水！特别是癌症患者。当恶性肿瘤入侵腹膜破坏血管，毛细血管的渗透性增加，使大量的血红细胞和蛋白质泄漏进入腹腔形成腹水。 临床上对于晚期胃癌（AGC）腹膜转移合并有症状的腹水，2022版CSCO（中国临床肿瘤学会）指出可行腹水引流和腹腔灌注化疗。日本PHOENI-GC研究针对腹膜转移胃癌患者的一线治疗研究显示中量腹水亚组人群显示生存获益[1]。 保留适量腹水竟是好事？已有文献报道，接受静脉注射贝伐珠单抗治疗的AGC患者腹水中发现大量贝伐珠单抗（IgG1单克隆抗体）[2]。那对于其他IgG单克隆抗体如雷莫西尤单抗和纳武利尤单抗是否也会分布到腹水中呢？ 我们用事实来说话，来看一下3例腹膜转移伴大量腹水的AGC患者的血清和腹水中雷莫西尤单抗和纳武利尤单抗浓度变化[3]。 病例数据 3例有大量腹水的AGC患者，接受静脉注射雷莫西尤单抗或纳武利尤单抗。通过同一天获得血清和腹水样本时，比较两种抗体浓度的腹水-血清比（A/S比）。计算皮尔逊的相关系数(r)来检验A/S比值与最后一次输注药物的时间之间的相关性。 患者1 一名65岁的日本女性被诊断为AGC。行胃切除术后，患者接受辅助治疗。经过7个周期的S-1治疗后，癌症复发为腹膜播散伴大量腹水。患者在接受雷莫西尤单抗（8mg/kg）加白蛋白-紫杉醇方案化疗期间需要进行6次穿刺。在两疗程后由于持续的中性粒细胞减少症，停用雷莫西尤单抗。分别取血清11次和腹水6次，测定雷莫西尤单抗浓度。结果如下图： （图1患者1的雷莫西尤单抗浓度变化） 比较腹水中雷莫西尤单抗的A/S比值，第一次注射后2天为0.25；在第二次输注后的第16天为0.34。血清和腹水中总IgG的浓度，A/S比值为0.32–0.45。 两次注射后引流出的腹水中雷莫西尤单抗累计达59.9mg和96.9mg，分别占注射总量的18.6%和30.3%。 第一次和第二次输注的血清消除半衰期（T1/2）分别为5.9天和11.4天。 患者2 一名76岁的日本男性被诊断为HER2+的AGC，并伴有肝、肺和腹膜转移。患者接受雷莫西尤单抗（8mg/kg）加氟尿苷替匹嘧啶片作为五线治疗。两疗程后由于大量腹水和情况恶化而停用。期间进行了2次穿刺术引流，每次3L。分别取血清5次和腹水2次，测定雷莫西尤单抗浓度。结果如下图： （图2患者2的雷莫西尤单抗浓度变化） 比较腹水中雷莫西尤单抗的A/S比值，第一次注射后14天为0.35；在第二次输注后的第7天为0.24。总IgG的A/S比值为0.22-0.25。 在第二次输注时，引流腹水中的雷莫西尤单抗的累积量为65.8mg，占注射总量的15.3%。第二次输注的血清T1/2为8.3天。 患者3 一名41岁的日本男性被诊断为恶性胃癌伴腹膜转移。患者接受雷莫西尤单抗（8mg/kg）加白蛋白-紫杉醇作为二线治疗，纳武利尤单抗（240mg/kg）作为三线治疗。雷莫西尤单抗和纳武利尤单抗分别在4个周期和3个周期后由于疾病进展停用。分别取血清16次和腹水10次，测定雷莫西尤单抗浓度和纳武利尤单抗浓度。结果如下： （图3患者3的雷莫西尤单抗和纳武利尤单抗浓度对比） 第4次注射雷莫西尤单抗后第33天，雷莫西尤单抗的A/S比值为0.32，总IgG的A/S比值为0.22。 第一次注射纳武利尤单抗后第5天的A/S比值0.17。第三次注射纳武利尤单抗后第10，14，26，31的A/S比值分别为0.36，0.34，0.50，0.55。总IgG的A/S比值为0.22–0.33。 在第一、二、三次输注时，引流腹水中的纳武利尤单抗的累积量分别为12.5mg，61.5mg和65.8mg，分别占总注射量的5.2%，25.6%，27.4%。 第三次注射纳武利尤单抗的血清T1/2值为8.7天。 我们使用本研究中3例患者和之前两份报告[10,11]中的2例患者的15个数据集，研究了最后一次输注后的时间与单克隆抗体的A/S比率之间的关系（图2）。 在3例患者的10个数据集中，治疗性单克隆抗体的A/S比值与最后一次输注后的时间密切相关（r=0.747），A/S比值的时间依赖性增加。恶性腹水中总IgG的A/S比值与最后一次输注后的时间之间没有相关性（r=−0.156，数据未显示）。 实验发现 这是第一个描述雷莫西尤单抗和纳武利尤单抗在腹水中的分布的报告。 随着引流腹水药物分布的增加，血清药物相应减少；内源性IgG，类似于治疗性单克隆抗体，同样会渗透到腹水。 单抗药物从血清中转移到腹水 治疗性单克隆抗体渗入腹水，当药物与引流腹水一起去除时，可迅速从体循环中清除。 大量腹水可作为治疗性单克隆抗体的额外分布空间。在本研究中，我们检测到治疗性单克隆抗体的A/S比随时间依赖性增加（图2），而总IgG的A/S比保持不变。患者3还显示，在同一样本中，纳武利尤单抗的A/S比（0.17）约为雷莫西尤单抗（0.32）的一半，（这是注射纳武利尤单抗和雷莫西尤单抗后的第5天和第33天）。这些结果表明，治疗性单克隆抗体进入大量腹水倾向于积累，导致其A/S比值的时间依赖性增加，同时血清药物浓度下降。 腹水清除可能会消除药效 我们的病例显示，引流腹水至少消除了15.3%-30.3%和5.2%-27.4%的注射雷莫西尤单抗和纳武利单抗。 先前的一项研究报道了肝移植受者中引流腹水的总体积与basiliximab的全身清除率呈正相关[4]。在本研究中，与典型的T1/2（平均分别为14天和25天）相比，通过穿刺引流腹水治疗期间观察到雷莫西尤单抗和纳武利尤单抗的T1/2更短（分别为6-11天和9天）。这些结果表明，治疗性单克隆抗体的全身消除随着腹水引流而加速流失。相比之下，腹水中分布的纳武利尤单抗有可能与腹膜转移的AGC患者的治疗反应相关，因为先前的研究表明，纳武利尤单抗即使在大量腹水患者中也能提供积极治疗反应[5]。 内源性IgG同样被清除 内源性IgG和治疗性IgG单克隆抗体同样分布在腹水中。在恶性腹水和非恶性腹水如肝硬化相关腹水患者中，总IgG的A/S比值分别分别为0.35-0.56和0.17-0.24[6]。这些值与我们患者总IgG（0.22–0.45）的A/S比值相似，与雷莫西尤单抗和纳武利尤单抗的比值相当。因此，这些结果表明治疗性单克隆抗体与内源性IgG一同进入腹水，可随着腹水引流被清除。 总 结 从这3例和文献回顾发现，不管是治疗性还是内源性IgG都会从血浆进入腹水，药量会随着穿刺引流而减少，并且可能会降低疗效。3个病例治疗经过似乎支持保留使用IgG单抗药物的AGC患者的腹水，能提高药物利用率和疗效。但个例报道结论需要更多循证医学证据支持。 参考资料： [1].Ishigami H,Fujiwara Y,Fukushima R,Nashimoto A,Yabusaki H,Imano M,Imamoto H,Kodera Y,Uenosono Y,Amagai K,Kadowaki S,Miwa H,Yamaguchi H,Yamaguchi […]

很多恶性肿瘤，比如胃癌、卵巢癌、肝癌、胆管癌、胰腺癌等等，到了晚期，都有可能出现癌性腹水，且病因复杂。癌性腹水，属于世界性难题，无论是任何西医或者中医，如果哪个医生说，来一个腹水的，就能治好一个，有效率99％，那肯定是纯骗子，没可能的，要相信科学。 癌性腹水难治的根本原因在于，一旦出现腹水，说明病期已经很晚了，患者的体质不会太好，体质差的前提下，再去用各种办法治疗，就很困难了。癌性腹水具有顽固、量大、反复出现的特点。 癌性腹水严重影响患者的生活质量，预后较差，平均生存期约 20 周，以胃肠道来源的恶性肿瘤预后最差，生存期仅 12 周左右。 恶性腹水产生的原因有哪些？ ① 肿瘤新生血管的生成，引起总的毛细血管内膜面积明显增加，血管通透性增加，造成腹腔内的蛋白浓度升高，从而导致腹腔内的胶体渗透压升高； ② 淋巴系统引流障碍，淋巴系统的吸收减少； ③ 癌症晚期病人常伴有低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低； ④ 与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留等相关。 一、癌性腹水的治疗方法 1. 初次出现或少量，无需进行专门治疗 注意卧床休息，低盐饮食（每日食盐量 2～4 g）。适当限制水的摄入量（每日入水量约 1～1.5L）。 2. 限制水、钠的摄入   腹水患者，尤其是低蛋白血症所致者，应严格控制钠盐的摄入量，其次是水的摄入量；饮食上宜进高糖、高蛋白、高维生素、低脂饮食；低盐饮食也适用于所有的漏出性或渗出性腹水患者，目的是尽可能多的将体内多余的水经肾脏排出体外。  3. 应用利尿药 为了加速水分从肾脏的排出可选择使用利尿药。一般情况下应联合使用保钾和排钾利尿药，或者联合使用作用于肾脏不同部位的利尿药，以达到最佳的利尿效果，而又不发生电解质紊乱(尤其是防止出现血清钾离子的增高或降低)。 利尿药的种类与剂量应遵循因人而异、因腹水多少而异及因原发病而异的原则一般而言，腹水可经腹膜回吸收入血液中，再经肾脏排出体外。但腹膜每天回吸收入血液中的腹水量有一定的极限，因此，并非利尿药的用量愈大，腹水减少愈明显为此利尿药的用量应根据不同疾病而定并应从小剂量开始逐渐增大用量。  4. 应用血管扩张药   当腹水为漏出液且量大而利尿效果欠佳时，为改善肾脏的血流供应，可适当应用血管扩张药，例如静脉滴注川芎嗪每天100～150mg或多巴胺20～40mg有利于增强利尿效果。 5. 补充白蛋白或加速蛋白合成   如腹水主要是因低蛋白血症引起血浆胶体渗透压降低所致者，除多进蛋白含量高的食物外，还应适当静脉补充白蛋白以提高血浆胶体渗透压输注白蛋白后，利尿药的利尿作用可更好发挥尿量会明显增加。 近年来有研究发现如系肝病低蛋白血症所致腹水者，可采用重组人生长激素(Human growth hormone recombinant；Somatropin)治疗，其机制是该药可促进肝细胞对蛋白质的合成，以提高血清白蛋白的含量。  6. 放腹水治疗   当大量腹水影响到患者的呼吸或患者腹胀症状重而难以忍受时，可采取放腹水治疗，以减轻症状。每次抽取腹水量以1000～3000ml为宜；抽完腹水后可向腹腔内注射多巴胺20mg，可增强利尿效果由于大量多次放腹水可导致蛋白质与电解质的丢失，腹水感染的机会也会增加故应避免。  7. 腹腔静脉分流术（PVS） PVS 包括 LeVeen 或 Denver 分流术，与穿刺放液比，不仅可缓解症状，同时能避免反复腹腔穿刺引起大量蛋白流失，并提高低蛋白血症患者的血浆蛋白水平。对反复穿刺放液仍不能控制症状，且预期生存期超过 1 个月者，可考虑行 PVS。 但以下患者相对禁忌： […]

来自生命的力量，来自心灵的觉醒。 【白茶有约】——力量觉醒 interview 第3期     从三个月到四年，换一种方式生活而已 Impression 她   咚友“凤凰*涅槃”是光荣的人民教师，也是一个万事以他人为先的广东潮州小女子，有着潮州女子特有的善良和贤惠；平时喜欢做营养美食，弹弹琴，健健身。 从确诊时遭到多家医院的拒收，医生宣判只剩下三个月生存期，到如今她度过了四年，她是怎么做到的？有什么独特的经验吗？   我们聊一聊 基础信息    Info 80后  二胎宝妈  乳腺癌  转移  内分泌治疗  辅助治疗    化疗不耐受    腹水    安罗替尼 Q 白茶：看着您运动的记录和美食晒图，非常令人欣喜。您的文字里让我们感受到一股向上的，不屈的力量。您觉得自己是这样的吗？ 凤凰涅槃：我是一个万事以他人为先的小女子！病前是病后依然如此，只不过多了一点点的小私心而已。 Q 白茶：可以说说这个小私心吗？ 凤凰涅槃：就是现在会懂得先爱好自己才有能力爱别人。 Q 白茶：您是在什么时候查出来的？当时是怎样的情况？ 凤凰涅槃：是在二宝20个月大的时候查出来的。那时候二胎+换岗位+家里买房子，全部凑一起了，所以压力比较大吧！一确诊就是乳腺癌晚期，伴全身转移！（温馨提示：女性朋友们记得定期体检，适时释放自己的压力。） Q 白茶：之前都没有任何征兆吗？ 凤凰涅槃：没什么特别的症状，就是偏瘦，但是我是一直的瘦，怀孕也不超110斤的人。当初是因为肝区痛才去找个医生朋友瞧瞧，一躺下人家直接脸都青了。然后就开始做一些检查，还没等检查完就让我去上级医院，不能再耽搁。 于是我就去了广州，经历了三家医院的拒收，医生说如果用药也不会超过三个月，已经到了医生束手无策的状态。后来找到了广州中医药大学第一附属医院的一个熟人介绍的医生，一个专门医治妇科的教授——刘展华。因为是熟人介绍的同时也是潮州人，她并没有拒收，也没有说得很严重，就严厉批评我一句说“做为一名老师，你不爱自己如何爱别人？”（医生此番话点痛了多少女性朋友啊！） Q 白茶：当时您和家人的心情是怎样的？ 凤凰涅槃：我也没有很害怕吧，就是那种既来之则安之的感觉。家里人哭的哭，拜的拜，假装的假装，就是假装没事，跟我说“拜了老爷的，老爷说你这个是个坎，过了就没事的”之类的话，就是为了让我放心治疗吧！ Q 白茶：治疗过程是怎样的呢？ 凤凰涅槃：幸好是查出来后分型分得好，是那种赖阳的。化疗三次后就不耐受，又经历了十二天的高烧和半年多的低蛋白质腹水，然后才渐渐地以内分泌治疗为主，加针剂如肚皮针和打两边屁股的辅助的一种方法维持了两年多。到了2021年初发现肝转那块不但不缩而且有进展的迹象就加了靶向药安罗替尼，目前已经用了一年，已经适应。再到2021年年底就发现指标不降就再加卡培他滨试试。目前治疗效果不错。 当初化疗三次后吐、拉、掉头发，直接把白细胞指标干到零点几，然后发烧十几天，那种精神很好的发烧，后来停掉了化疗。但是很幸运的是，发烧好后肝部一些大的转移瘤消失了。有一个医生有过这样的探究，癌热有可能把肝转移灶癌细胞烧死了。 我有一个关键数据就是查出来的15－3指标是5875。第一二次化疗是：多西他赛110mg+表柔吡星110mg。第三次：多西他赛110mg+表柔吡星110mg+环磷酰胺0.6g。辅助针剂一款是诺雷德，另一款是氟维司群。 腹水整整用了半年，处理方法：每个月都抽腹水，第一次用了红色诺卡氏菌细胞壁骨架、第二次用庆大霉素、甲硝唑氯化钠、多抗等，以扶正抗癌，活血化瘀消肿散结。 Q 白茶：患病后最大的感受是什么？ 凤凰涅槃：心态☞财力☞医缘这三样缺一不可。 回头看看，还是心态起到最大的作用。你想它好它就好，你想它要了你的命它就能要你的命。我需要永远有一颗平和的心。记得有一位病友跟我说，你把它当成一个住在身体里的坏小孩，是自己的骨肉，你对它好它也就对你好。总之是自己的血肉之躯，总不能说是坏小孩你就不要了吧？ […]

癌症这种病，治起来难，发现起来更难。很多癌症，在初期没什么症状表现，很难发现。还有的癌症，虽然引起了一些症状，但却十分不典型，有些甚至堪称诡异。 1 口腔溃疡疼痛难忍 原来是白血病作怪 麻省总医院的医生Ian D. Cooley不久前接诊了一个很奇怪的病人（以下代称为A）[1]。A在6周前开始出现严重的口腔溃疡，还伴随有颈部的疼痛。当时的医生考虑是疱疹病毒导致的，给他开了些抗病毒药，但完全没有效果。 患者嘴唇和舌下出血多处溃疡 Cooley医生给A做了常规的病毒检查，结果都是阴性，A的口腔溃疡确实不是病毒感染引起的。 在对溃疡组织的活检中，Cooley医生发现其中有明显的炎症表现，给予了患者抗炎治疗，但也仅让溃疡短暂愈合，之后溃疡又越长越多，持续疼痛，无法进食，使用止疼药也没有明显效果。无奈之下，Cooley医生把A转给了波士顿布莱根妇女医院的Woo Sook-Bin医生。 Woo医生认为，A这样突然发生多处口腔溃疡的情况，背后很可能还隐藏着更为严重的全身性疾病。 Woo医生注意到，A的外周血中，嗜酸性粒细胞是升高的。特别是考虑到当时A还在使用激素类药物（激素常会导致嗜酸性粒细胞减少），这一升高更不寻常。在Woo医生的建议下，A做了骨髓穿刺活检，最终确诊为慢性嗜酸性粒细胞白血病。 白血病患者以口腔溃疡为首发表现的确实不多见，大多数患者最初主要是发热、出血和淋巴结肿大。但放在所有癌症中，溃疡还是一个比较常见的症状。任何经久不愈的溃疡都要考虑肿瘤的可能性。相比之下，下面两个癌症患者的首发表现更为离奇。 2 肚脐里长了个“球” 第二位患者是一个73岁的女性（以下代称为B）[2]。B在4个月前发现自己的肚脐上长了个红色的肉球。4个月来，肉球一直在不断增大，2天前还渗出了血液。 在查体中，除了肚脐上的结节，医生还在她的盆腔里摸到一个肿块。CT图像也显示B的肚脐和盆腔中各有一个异质性的肿块，还有中度的腹水。医生对B进行了腹腔镜检测，并取了活检，最后病理诊断为高级别浆液性卵巢癌。 B肚脐上的“球”（左）和CT图像（右，两个箭头指示肚脐和盆腔中的肿块） B这样肚脐上的“球”有个专属的名字，叫做玛丽约瑟夫修女结节，是玛丽约瑟夫修女发现的。当时，玛丽约瑟夫修女正在梅奥诊所担任护士，她发现由她护理的一些胃癌患者，肚脐上出现了奇怪的结节，而且出现结节的患者往往死得更快。 其实玛丽约瑟夫结节就是转移到了脐部的肿瘤转移灶。脐部是人体腹壁的一个薄弱部位，中间没有肌肉和脂肪，最外层的皮肤和最内层的腹膜直接连在一起。同时，脐部也有着丰富的血液供应，使得肿瘤容易在这里生长，乃至突出体表成为玛丽约瑟夫修女结节。 研究显示，玛丽约瑟夫结节的出现大多意味着肿瘤已经转移，发展到了晚期，预期寿命不足6个月[3]。但即使这样，依然有60%的玛丽约瑟夫结节先于原发肿瘤被发现。通常，发现玛丽约瑟夫结节的男性患有胃癌，女性患有卵巢癌。 3 背上长出奇怪花纹 第三位患者（代称为C）出现的症状就更诡异了[4]。她在11个月前开始，大腿、臀部、躯干、腋窝等处开始出现奇怪的红色皮疹，持续瘙痒。皮疹略微凸起，边缘有细小鳞屑，最有意思的是皮疹的形状——蜿蜒蛇形，在皮肤上一圈圈平行排列，如同树木的年轮。期间，患者还出现了腹痛、呕吐和腹泻的症状。 经结肠镜检测，C被诊断为IIA期肛门鳞癌。而她身上的奇怪花纹正是肛门癌导致的一种副肿瘤性皮肤病——匍行性回状红斑。除了肛门癌，肺癌、乳腺癌、胃癌等多种肿瘤也可以引起匍行性回状红斑。通常认为匍行性回状红斑是肿瘤抗原和皮肤抗原的交叉反应引起的。 匍行性回状红斑随肿瘤缓解而消退（左图为初诊时，右图为开始放化疗3个月后） 不同于发现即晚期的玛丽约瑟夫结节，匍行性回状红斑的出现通常较早。比如C就因为匍行性回状红斑，在IIA期发现了自己的肛门癌开始了治疗。在8个月的随访结束时，患者的肿瘤依然处于缓解状态，而皮疹也随之肿瘤的缓解和逐渐消退。 参考文献： [1]. Woo S B, Wu M Y,Treister N S, et al. Case 33-2021: A 68-Year-Old Man with Painful MouthUlcers[J]. New England Journal of Medicine, 2021, 385(18): […]

PART 01 腹水有很多原因，良性的常见是肝硬化腹水。我们说的恶性腹水就是指的晚期肿瘤转移到腹膜，引起腹腔内积液越来越多，腹部膨隆明显，如下图所示。 少到中量的腹水可能没有什么症状，大量的腹水可以引起患者显著的痛苦，腹胀非常明显，临床上需要积极干预，留置引流管进行引流就可以（见下图），操作简便安全。同样，我们还可以通过引流管注入不同的药物杀伤肿瘤细胞，让腹水生长减缓甚至消失。 但是，我碰到不止一位患者，比如胃癌、肠癌合并恶性腹水的患者，到了严重的阶段，腹胀非常明显，睡觉都睡不着，肚子紧绷地甚至合并呼吸困难。主管医生竟然说不用抽取腹水，告诉患者：晚期肿瘤的腹水越抽越涨，一旦抽取腹水，丢失了蛋白和营养，会死的更快。吓得患者和家属不敢抽，只能忍受痛苦，甚至直到死亡。还有更过分的，不光不抽腹水，每天输注一堆没什么意义的中药西药，腹水增长更快，患者的痛苦丝毫不见缓解。 晚期肿瘤的恶性腹水要分两种情况： 第一种情况：确实晚期肿瘤的恶性腹水可能越抽越涨，所以在少到中量腹水，患者没有症状的时候，可以考虑不进行穿刺置管引流腹水。当然，穿刺引流也没有问题，我们可以给患者进行腹腔灌注药物以杀伤腹膜的肿瘤细胞，同时静脉补充白蛋白等成分，这样腹水就不会越抽越涨。也就是说，少到中量无症状时，抽不抽腹水都可以。第二种情况：当大量腹水引起显著的症状时，无论基于医疗的哪一项处理原则，都必须抽取腹水，因为腹水抽取后的益处远远高于害处。不仅仅是缓解患者痛苦，大量的腹水压迫腹腔脏器，压迫胃肠道导致患者不能进食，压迫肾脏可能导致肾功能损伤。如果继续加重，大量腹水还可以导致严重呼吸困难，一方面是腹腔压力过大压迫膈肌，另一方面可以通过膈肌变薄的孔道进入胸腔，引起胸水压迫肺，这甚至可以导致患者直接死亡。这些严重过后果仅仅只要抽取或引流腹腔积液就可以避免。 即使抽腹水存在轻度不利的因素，出现白蛋白和营养物质丢失，这都可以静脉补充，并且还可以考虑进行腹腔治疗减缓腹水形成。这样的处理可以明显的缓解患者的痛苦，延长患者的生命。 所以，我确实不知道在病人的情况属于必须抽腹水的情况，那些拒绝抽腹水的医生是怎么考虑的。确实，晚期患者大部分都会死亡。但在整个过程，我们有责任尽可能缓解患者的各种痛苦和焦虑，而很多情况下，患者的痛苦确实可以得到明显减轻，这对患者和家属都是莫大的安慰，这也是医生存在的意义。每一个负责任的医生，难道不是致力于缓解患者的痛苦吗？当然，绝大部分医生都还是认真负责的，不会像我说这些医生那样。 PART 02 以上内容在知乎和微博发布之后，很多同行留言或私信进行了反驳和辩解，所以，针对这些情况我再多说几句。 首先，对一位较典型和有代表性的同行的想法（如下图）进行分析和解释。 这位医生的话听起来很有道理，我一一进行分析并解释： 1.不是所有的人补得起白蛋白，即使是报销。我的观点：通常来说，只有部分的恶性腹水患者白蛋白会下降，一般30g/L以上的白蛋白不需要补充，积极饮食即可，在30g/L以下的腹水患者建议补充，可以报销，60g的白蛋白报销前大概2000多元，报销后可能300-800元。我想大多数患者能住的起医院，这几百元的白蛋白可以报销，可以改善患者精神和体力状态，应该是能负担的起，而且我也相信家人是愿意花这些钱来减轻患者的痛苦的。 2.很多科室可能不能供应白蛋白我的观点：确实，这是有可能的，但这种情况较为少见。我们想想这种情况发生的比例很低，在极端的情况，顶多是放腹水后不补充白蛋白。一方面出现低白蛋白血症经常不是很严重，另一方面，医生可以通过腹腔治疗减少腹水形成，白蛋白可以慢慢恢复。无论哪种，总比腹胀到死亡要好的多。 3.大量放腹水，可能引起不可纠正的电解质紊乱，肝性脑病和肝肾综合征等。我的观点：我从一开始说的就是恶性腹水，留言里说的这些都是来自于肝硬化或者严重肝病晚期出现的肝腹水，完全不是一码事。恶性腹水的引流一般不会出现肝性脑病和肝肾综合征。反而引流后减少了腹水对肾脏血管的压迫，对于肾脏还有保护作用。 4.顽固性腹水放腹水只是暂时缓解。我的观点：可能这位医生又以为恶性腹水和肝腹水一样。实际上，恶性腹水不会这么快，当然，如果医生每次给患者只放800-1000ml腹水，静脉再输进去个2000ml，那很显然会涨的很快。 5.腹腔置管会引起很麻烦的腹腔感染和漏水，是个不简单的操作。我的观点：腹腔穿刺置管引流是个最基本和简单的操作，和外科手术的复杂程度根本不能比，外科医生比你复杂几十倍和时间更长的手术都没有感染，你做个置管引流就这么担心出现感染，是不是担心的有点多或者对自己操作太不自信了？至于穿刺局部漏水和渗液，腹腔穿刺用以避免渗液的Z字进针法属于基本操作，即使操作不好，多引流腹腔积液，腹腔内压力小了，就基本很少渗液了。 此外，肝腹水因为担心电解质紊乱和肝性脑病的并发症，每次引流腹水不超过3000ml，但是恶性腹水没有限制，只需要注意血压和心率，别出现休克就行，引流腹水可以慢一些，引流后必要时帮上腹带，很安全。 确实，也可能会有部分医生因为认识不够，晚期肿瘤恶性腹水的处理会变得相当麻烦和棘手，当我们学习了怎么处理之后，晚期腹水仍有些麻烦，但实际会变得简单的多，再学一些如何用药物控制腹水的知识，而不是直接放弃，对患者和家属来说，真的是非常重要。 PART 03 此外，还有很多医生同行在强辩，抽腹水多么不容易，输白蛋白有多么困难。怎么给需要抽腹水的患者进行腹腔引流缓解症状有这么难？医生工作繁忙且辛苦，而且病人情况各异，亦有复杂的，这些我都知道，我并无针对任何同行的意思，而是希望作为医者应该多从患者角度出发做点事。 对于晚期恶性肿瘤腹水患者，抽腹水、腹腔治疗、少输液、积极口服营养支持，真的不难。如下图所示，80岁的肿瘤患者，因腹水导致症状较重，有的三甲医院坐视不理，换一个医院积极处理后就能明显好转，对不对? 当然，前一个三甲医院的医生估计会和患者家属说：恶性腹水越抽越涨，操作存在很多风险，抽腹水还会出现低白蛋白血症和营养差，所以不要抽。结果呢，这本来就是一个最常规的简单操作。 更何况，大多数恶性肿瘤患者其实即使抽取腹水或者胸水，也不需要输白蛋白。需要短暂补充的比例估计不超过30%，更需要的积极的对因治疗和营养支持。比如下列这位胃癌合并恶性腹水的患者，就从不需要输注白蛋白。 这应该是2017年的事情，我对他记忆比较深刻，因为他和我太像了，一样的年龄，一样的工薪阶层（他是学校老师），一样的一儿一女，一样都是不错的好人。本该幸福美满的生活，但却罹患晚期胃癌合并腹膜转移，已经化疗了1年多时间，能用的药物包括腹腔治疗药物已经几乎用尽。腹腔的化疗都是初始有效，后续逐渐失败，最后只有贝伐珠单抗的腹腔灌注有一定效果，但是因为自费，而且比较贵，到后来难以承担。他并没有选择一直去借钱看病，后来就不治了，只是定期抽腹水缓解症状。我曾想法试图寻找免费或低价的药品，只是很可惜，没能成功。我记得他最后倒是淡然的样子，只是说能够不腹胀就已经很知足，还感叹地说了句：活着真好，可惜我不行了。 上面说的年轻患者的事听起来很悲伤很残酷，可是人生就是这样，有时候会遭遇各种不幸，甚至是非常大的不幸。每个人都有自己的命运，只能在有限的时间做自己想做的事情，同时也享受生活，放松心情，让每一天过得愉快一些。也有很多人抱怨自己一生向善为什么会罹患癌症，但是否好人和患不患癌毫无关系，有的时候就是命中注定。这个世界还有3岁的乳腺癌患者和9岁的肺癌患者，他们也没有做错任何事情，这一切都只是个人的命运罢了。 既然患重病的事已经发生，就不要胡思乱想，好好治疗，把握当下时光，才是最重要的事。健康的人更应该好好活着，热爱生活，珍惜宝贵的时光。 我更希望越来越多的医生多一些怜悯之心。怜悯之心会给你动力，去学习进步和为患者寻找更好的治疗方式。  

今天写一个有意义的病例，让大家明白初步诊断和更正诊断是什么意思，以及癌症治疗中的一些道理。   在新冠期间，很多人和我一样都会震惊于有些美国人居然听信特朗普的话喝消毒水来预防和治疗新冠病毒，觉得这些人太没有常识。但是，我们也要审视自身，在中国，虽然这类人总体比例很低，但是仍然有不少执着相信偏方的患者和家属，从本质上讲，这和相信消毒水是一样的道理，结果很可能就是：一些偏方可能会对人体产生严重的损伤。 今天讲的是2018年的病例，有位67岁的男性，壶腹癌术后I期，没有接受术后治疗，在术后不到1年时，出现了严重的消瘦和腹胀明显，就诊于我院门诊，复查腹部增强CT提示大量的腹腔积液，并且存在大网膜和腹膜的紊乱增厚（这是腹膜转移的常见征象），CT报告初步诊断了“恶性肿瘤术后腹膜广泛转移”，所有看过片子和患者本人的医生，都同意这个诊断。恶性腹水是严重的晚期征象，经常预后很差。患者和家属的心情非常之糟糕，但只能接受现实，因为腹胀明显，患者坐立难安，拟进行腹腔置管引流腹水缓解症状，然后腹腔化疗控制腹水。 那时候由我负责门诊的胸腹腔治疗，所有的胸水腹水患者都是我进行置管引流及治疗。其实对于肿瘤科医生，做这个成就感会更大一些，很多症状明显的患者治疗后会明显好转。 患者当时已经消瘦到恶液质和脱相的地步，腹部膨隆如同大鼓一般。于是我给患者进行了腹腔置管，引流了大量的腹水，印象里最多一次是5000ml，患者的症状明显好转。但是出乎意料的发现并不像常见的恶性腹水经常是浑浊甚至呈血性，这位患者的腹水非常清亮，略黄色。于是我暂停执行腹腔化疗，进一步完善了腹水相关检测：证实为漏出液，腹水肿瘤标记物全部正常，多次腹水TCT找肿瘤细胞都是阴性，后续腹水的增长也比较缓慢，最终判断不是恶性腹水。 （注：这个病例确实容易误导医生，如果诊断为晚期恶性腹水后患者不想在医院治疗了，回家比如接受神医治疗，给一些利尿药估计会一直存活，那就又是一例“神医”治病救人的典型案例，但其实就是医院的初始诊断是误诊，后续进行了更正诊断。） 但是腹水原因尚未寻找到，我们只是擅长处理恶性腹水，于是让患者至消化科和介入科做相关检查排查，发现患者出现了不明原因的门静脉海绵样变（CTPV），这可以由多种因素比如肿瘤、血栓、门静脉炎或手术造成。问题是还是难以解释，CTPV更易引起静脉曲张出血而非腹水，当然更解释不了腹膜的紊乱增厚。 后来，患者也坦承的告诉我在肿瘤手术后，每天都要喝1碗生土豆汁，从不间断，并说有很多患者和他一样术后都饮用生土豆汁抗癌，让我大吃一惊。因为生土豆汁含有龙葵素，对人体具有毒性，长期使用已经确定可以导致各种消化系统功能紊乱、神经系统疾病甚至死亡。但我检索了很多文献，仍然找不到生土豆汁导致了大量腹水和腹膜紊乱的先例，只能说还是怀疑生土豆汁有影响，不知道你们怎么看。 患者目前仍然存活，但没有好的办法解决腹水，生活质量并不好，如果读者中能有明白和给出解决方案的，不胜感激。 最后，总结了几点意见： 1. 患肿瘤之后请别乱用偏方，真的有风险，几乎没有见到有效的病例，但有可能会导致情况更糟糕，出现各种古怪的问题，甚至让患者和家属追悔莫及。使用偏方整体的风险远远大于益处。 2. 初始诊断有可能是错的，尤其是只有影像学、没有病理的初始诊断，但请大家理解，这其实是正常现象，因为人体的疾病非常复杂。  3. 当初始诊断告诉患者已经严重晚期不可治愈时，实际上还是有极小的机会是误诊。（以前就有结肠癌术后复查发现骨病变，被诊断为不可治愈的骨转移，但实际最终判断为骨结核的病例。）  

恶性腹水所产生的高腹压和内环境紊乱通常会导致患者出现呼吸困难、消化道梗阻、纳差、乏力等，晚期患者可出现尿少、血压降低，严重影响患者的生活质量。

癌性腹水是癌症晚期常见的临床表现，具有顽固、量大、反复出现的特点