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晚期肿瘤患者的恶性腹水到底要不要抽?

作者:半夏|2021年09月07日| 浏览:799

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腹水有很多原因,良性的常见是肝硬化腹水。我们说的恶性腹水就是指的晚期肿瘤转移到腹膜,引起腹腔内积液越来越多,腹部膨隆明显,如下图所示。

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少到中量的腹水可能没有什么症状,大量的腹水可以引起患者显著的痛苦,腹胀非常明显,临床上需要积极干预,留置引流管进行引流就可以(见下图),操作简便安全。同样,我们还可以通过引流管注入不同的药物杀伤肿瘤细胞,让腹水生长减缓甚至消失。

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但是,我碰到不止一位患者,比如胃癌、肠癌合并恶性腹水的患者,到了严重的阶段,腹胀非常明显,睡觉都睡不着,肚子紧绷地甚至合并呼吸困难。主管医生竟然说不用抽取腹水,告诉患者:晚期肿瘤的腹水越抽越涨,一旦抽取腹水,丢失了蛋白和营养,会死的更快。吓得患者和家属不敢抽,只能忍受痛苦,甚至直到死亡。还有更过分的,不光不抽腹水,每天输注一堆没什么意义的中药西药,腹水增长更快,患者的痛苦丝毫不见缓解。

晚期肿瘤的恶性腹水要分两种情况:

第一种情况:确实晚期肿瘤的恶性腹水可能越抽越涨,所以在少到中量腹水,患者没有症状的时候,可以考虑不进行穿刺置管引流腹水。当然,穿刺引流也没有问题,我们可以给患者进行腹腔灌注药物以杀伤腹膜的肿瘤细胞,同时静脉补充白蛋白等成分,这样腹水就不会越抽越涨。也就是说,少到中量无症状时,抽不抽腹水都可以。

第二种情况:当大量腹水引起显著的症状时,无论基于医疗的哪一项处理原则,都必须抽取腹水,因为腹水抽取后的益处远远高于害处。不仅仅是缓解患者痛苦,大量的腹水压迫腹腔脏器,压迫胃肠道导致患者不能进食,压迫肾脏可能导致肾功能损伤。如果继续加重,大量腹水还可以导致严重呼吸困难,一方面是腹腔压力过大压迫膈肌,另一方面可以通过膈肌变薄的孔道进入胸腔,引起胸水压迫肺,这甚至可以导致患者直接死亡。这些严重过后果仅仅只要抽取或引流腹腔积液就可以避免。

即使抽腹水存在轻度不利的因素,出现白蛋白和营养物质丢失,这都可以静脉补充,并且还可以考虑进行腹腔治疗减缓腹水形成。这样的处理可以明显的缓解患者的痛苦,延长患者的生命。

所以,我确实不知道在病人的情况属于必须抽腹水的情况,那些拒绝抽腹水的医生是怎么考虑的。确实,晚期患者大部分都会死亡。但在整个过程,我们有责任尽可能缓解患者的各种痛苦和焦虑,而很多情况下,患者的痛苦确实可以得到明显减轻,这对患者和家属都是莫大的安慰,这也是医生存在的意义。每一个负责任的医生,难道不是致力于缓解患者的痛苦吗?当然,绝大部分医生都还是认真负责的,不会像我说这些医生那样。

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以上内容在知乎和微博发布之后,很多同行留言或私信进行了反驳和辩解,所以,针对这些情况我再多说几句。

首先,对一位较典型和有代表性的同行的想法(如下图)进行分析和解释。

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这位医生的话听起来很有道理,我一一进行分析并解释:

1.不是所有的人补得起白蛋白,即使是报销。
我的观点:通常来说,只有部分的恶性腹水患者白蛋白会下降,一般30g/L以上的白蛋白不需要补充,积极饮食即可,在30g/L以下的腹水患者建议补充,可以报销,60g的白蛋白报销前大概2000多元,报销后可能300-800元。我想大多数患者能住的起医院,这几百元的白蛋白可以报销,可以改善患者精神和体力状态,应该是能负担的起,而且我也相信家人是愿意花这些钱来减轻患者的痛苦的。

2.很多科室可能不能供应白蛋白
我的观点:确实,这是有可能的,但这种情况较为少见。我们想想这种情况发生的比例很低,在极端的情况,顶多是放腹水后不补充白蛋白。一方面出现低白蛋白血症经常不是很严重,另一方面,医生可以通过腹腔治疗减少腹水形成,白蛋白可以慢慢恢复。无论哪种,总比腹胀到死亡要好的多。

3.大量放腹水,可能引起不可纠正的电解质紊乱,肝性脑病和肝肾综合征等。
我的观点:我从一开始说的就是恶性腹水,留言里说的这些都是来自于肝硬化或者严重肝病晚期出现的肝腹水,完全不是一码事。恶性腹水的引流一般不会出现肝性脑病和肝肾综合征。反而引流后减少了腹水对肾脏血管的压迫,对于肾脏还有保护作用。

4.顽固性腹水放腹水只是暂时缓解。
我的观点:可能这位医生又以为恶性腹水和肝腹水一样。实际上,恶性腹水不会这么快,当然,如果医生每次给患者只放800-1000ml腹水,静脉再输进去个2000ml,那很显然会涨的很快。

5.腹腔置管会引起很麻烦的腹腔感染和漏水,是个不简单的操作。
我的观点:腹腔穿刺置管引流是个最基本和简单的操作,和外科手术的复杂程度根本不能比,外科医生比你复杂几十倍和时间更长的手术都没有感染,你做个置管引流就这么担心出现感染,是不是担心的有点多或者对自己操作太不自信了?至于穿刺局部漏水和渗液,腹腔穿刺用以避免渗液的Z字进针法属于基本操作,即使操作不好,多引流腹腔积液,腹腔内压力小了,就基本很少渗液了。

此外,肝腹水因为担心电解质紊乱和肝性脑病的并发症,每次引流腹水不超过3000ml,但是恶性腹水没有限制,只需要注意血压和心率,别出现休克就行,引流腹水可以慢一些,引流后必要时帮上腹带,很安全。

确实,也可能会有部分医生因为认识不够,晚期肿瘤恶性腹水的处理会变得相当麻烦和棘手,当我们学习了怎么处理之后,晚期腹水仍有些麻烦,但实际会变得简单的多,再学一些如何用药物控制腹水的知识,而不是直接放弃,对患者和家属来说,真的是非常重要。

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此外,还有很多医生同行在强辩,抽腹水多么不容易,输白蛋白有多么困难。怎么给需要抽腹水的患者进行腹腔引流缓解症状有这么难?医生工作繁忙且辛苦,而且病人情况各异,亦有复杂的,这些我都知道,我并无针对任何同行的意思,而是希望作为医者应该多从患者角度出发做点事。

对于晚期恶性肿瘤腹水患者,抽腹水、腹腔治疗、少输液、积极口服营养支持,真的不难。如下图所示,80岁的肿瘤患者,因腹水导致症状较重,有的三甲医院坐视不理,换一个医院积极处理后就能明显好转,对不对? 当然,前一个三甲医院的医生估计会和患者家属说:恶性腹水越抽越涨,操作存在很多风险,抽腹水还会出现低白蛋白血症和营养差,所以不要抽。结果呢,这本来就是一个最常规的简单操作。

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更何况,大多数恶性肿瘤患者其实即使抽取腹水或者胸水,也不需要输白蛋白。需要短暂补充的比例估计不超过30%,更需要的积极的对因治疗和营养支持。比如下列这位胃癌合并恶性腹水的患者,就从不需要输注白蛋白。
这应该是2017年的事情,我对他记忆比较深刻,因为他和我太像了,一样的年龄,一样的工薪阶层(他是学校老师),一样的一儿一女,一样都是不错的好人。本该幸福美满的生活,但却罹患晚期胃癌合并腹膜转移,已经化疗了1年多时间,能用的药物包括腹腔治疗药物已经几乎用尽。腹腔的化疗都是初始有效,后续逐渐失败,最后只有贝伐珠单抗的腹腔灌注有一定效果,但是因为自费,而且比较贵,到后来难以承担。他并没有选择一直去借钱看病,后来就不治了,只是定期抽腹水缓解症状。我曾想法试图寻找免费或低价的药品,只是很可惜,没能成功。我记得他最后倒是淡然的样子,只是说能够不腹胀就已经很知足,还感叹地说了句:活着真好,可惜我不行了。

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上面说的年轻患者的事听起来很悲伤很残酷,可是人生就是这样,有时候会遭遇各种不幸,甚至是非常大的不幸。每个人都有自己的命运,只能在有限的时间做自己想做的事情,同时也享受生活,放松心情,让每一天过得愉快一些。也有很多人抱怨自己一生向善为什么会罹患癌症,但是否好人和患不患癌毫无关系,有的时候就是命中注定。这个世界还有3岁的乳腺癌患者和9岁的肺癌患者,他们也没有做错任何事情,这一切都只是个人的命运罢了。

既然患重病的事已经发生,就不要胡思乱想,好好治疗,把握当下时光,才是最重要的事。健康的人更应该好好活着,热爱生活,珍惜宝贵的时光。

我更希望越来越多的医生多一些怜悯之心。怜悯之心会给你动力,去学习进步和为患者寻找更好的治疗方式。

 

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