调养护理

提起化疗，很多人的第一印象就是掉头发。本来沉鱼落雁闭月羞花，就因为治病要变成光头？！这简直是一个噩梦！   不过不用担心，噩梦终结者要来了！ 日前，FDA批准了头皮冷却帽用于预防实体瘤患者化疗脱发。这是基于2017年2月发表在JAMA上的两项乳腺癌患者的研究结果，以及后续提交的同行评议文章。 其中一项研究使用的是2015年被批准上市的DigniCap，纳入122位I/II期乳腺癌患者，所用化疗药物均为紫杉醇类，其中106位在化疗前30分钟至化疗结束后90-120分钟使用DigniCap，温度设置为3℃。对比化疗前和化疗结束4周的照片，结果显示，超过66%的使用该装置的患者脱发少于50%。 图1 头皮冷却组和非冷却组患者自我报告的脱发情况（评分0-2，脱发少于50%即成功预防脱发）   另一项研究使用的是还未上市的Paxman设备，包含142位乳腺癌患者，其中64%使用紫杉烷类药物，36%使用蒽环类药物。95位患者在化疗前30分钟至化疗结束后90分钟使用Paxman设备。4个化疗周期后，头皮冷却组预防脱发的成功率为50.5%，而无冷却组为0。 图2 头皮冷却组和非冷却组的头发保护成功率   两项研究均未发现严重不良事件。最常见的副作用包括头痛、颈肩部不适，以及长期佩戴导致的寒战和疼痛。 那么这个神奇的帽子是如何工作的呢？它分为内外两层，内层由液体循环发挥冷却作用，外层由氯丁橡胶绝缘以保持冷却效果，工作原理是通过降低温度使头皮血管收缩，使得化疗药物难以到达和损害毛囊，同时也减慢发根处的细胞分裂，进一步减少化疗的影响。 两篇基于乳腺癌研究的文章发表后，为了扩大该冷却帽的适应证，制造商Dignitana向FDA递交了已发表的同行评议文章，分析了头皮冷却装置在其他部位实体瘤患者的应用。最终FDA得出结论，这些研究有效地证实了头皮冷却装置应用到所有实体瘤患者的有效性和安全性。 其实头皮冷却并非新技术。早在上世纪70年代，欧洲就已经开始应用了，只不过在美国，因为没有得到FDA批准，以及医生们所担心的肿瘤头皮转移问题，所以迟迟未能上市。当然，最终的数据打破了人们对头皮冷却技术的疑虑：在一项研究的49711例患者中，使用该技术的患者发生头皮转移率为0.004%-1%，未应用该技术者为0.3%-3%。 所以，戴上这个帽子就能预防脱发了？并不全是。有报道指出，在不同医疗中心，使用头皮冷却装置预防脱发的成功率为0-68%。怎么会有如此大的差距呢？一是与患者所采用的化疗方案有关，接受紫杉烷类药物的患者，头皮保护率为59%，而接受蒽环类药物的患者只有16%能达到预防脱发的目标；二是正确的设备使用方法，一定要选择大小合适的帽子正确佩戴，确保使用时帽子与头皮紧贴。 所有接受化疗的患者都能用吗？答案是否定的。该装置禁用于儿童、特定癌症患者和进行特定化疗的患者，也不适用于患有感冒或者对寒冷敏感的患者。 参考文献： [1]http://www.onclive.com/web-exclusives/fda-expands-cooling-cap-alopecia-approval-to-cover-all-solid-tumors [2]Rugo H S, Klein P, Melin S A, et al. Association Between Use of a Scalp Cooling Device and Alopecia After Chemotherapy for Breast Cancer.[J]. Jama, 2017, 317(6):606-614. [3]Nangia J, Wang T, Osborne C, et […]

生活中，与感冒发烧一样，腹泻是非常常见的症状。但是还有一种腹泻，称为“癌相关腹泻”，它的严重程度影响着患者的生活质量和治疗效果，重者甚至可危及生命，肿瘤患者及其家属一定要重视起来。   哪些患者容易腹泻？ 发生腹泻的高危因素包括：外科手术并发症，或者是化疗、放疗相关毒性，其中更应警惕化疗药物所致腹泻，伊立替康、甲氨蝶呤、5-FU等都能引起腹泻；其中以5-FU和伊立替康为显著。 感染也是肿瘤患者腹泻的重要因素，肿瘤患者免疫功能低下，细菌乘虚而入侵犯肠粘膜而导致腹泻。   癌相关腹泻的症状 肿瘤患者的腹泻经常表现为反复的腹泻、水样便，一般一天排便超过三次以上就要引起警惕，如果粪便稀薄松软，不成形，内有未消化的食物，水分增加，即为水样便，有的严重的还会伴有脓血，除此之外，有些患者还会伴有腹痛，发热，便时里急后重，贫血，失水等症状。   为什么必须重视腹泻？ 腹泻可迅速导致患者脱水、电解质紊乱、休克等危及生命的后果，请注意“迅速”二字，曾出现过因腹泻而致命的先例，病情来势凶猛，稍有耽搁即难以挽回，所以肿瘤患者腹泻一定要查找原因，积极处理。 腹泻可引起患者电解质紊乱，轻时具体表现为尿量减少，尿液发黄，人明显消瘦，四肢发凉，口渴烦躁，精神萎靡等，这时如果不重视，可能引起心律失常、休克等严重的问题。   如何对症处理腹泻？ 1：查明原因，首先排除感染。也就是说，最好要到医院请专业医生作出诊断，患者及其家属需向医生提供抗生素使用，饮食状况，接触史等情况，并作相关检测，由专业医生判断腹泻是否由感染引起，如果是，必须及时作相应治疗。 2：如果不是感染引起的腹泻，则再根据病情分析。 如是外科手术引起的腹泻，需在日常饮食上做调整。胃肠肿瘤患者术后因切除部分肠段，造成肠道功能改变，会引起腹泻，患者需要选择易消化、高蛋白、高糖、低脂肪和低纤维素的食品。坚持少量多餐，进食温和性食物，避免刺激性、过敏性、高渗性食品，对乳制品敏感性强的患者禁用乳制品。 此处提醒：胃肠道手术后腹泻是正常现象，只要不是很严重，不必太紧张，外科医生常说胃肠道手术后“拉总比不拉好”。 放化疗期间引起的腹泻，除在饮食上注意清洁卫生外，可按医嘱服用止泻药物，如易蒙停、思密达、黄连素、整肠生、地芬诺酯等，最常用。 如果是肿瘤本身引起的腹泻（如部分神经内分泌肿瘤，随着肿瘤的生长会分泌促腹泻的“坏东西”），只有对肿瘤进行有效的治疗，才有可能根治腹泻。   腹泻患者饮食准则 1：少食多餐，减轻胃的负担，一天吃6-8餐，每餐分量少一点。 2：食用高钾，高钠，低纤维的食物，如香蕉，马铃署、山药、绿叶蔬菜，鱼肉，红枣等，水果吃时去皮，食物尽量软烂，少渣，避免高纤维食品。 3：不用食用任何奶制品，包括牛奶，酸奶，奶酪和酸奶油等，如果实在想食用这类食物，可以选择不含乳糖的奶制品少量食用。 4：不食用辛辣，油腻或者油炸食品。 5：不食用任何引起胀气的食物，如豆类等。 6：不生食，包括水果，要吃也吃煮熟的。 7：咖啡、浓茶、所有酒类也得戒掉。 8：一定注意食物的清洁卫生，肿瘤患者免疫力低，很容易引起感染，防止并从口入。 9：每天饮用足够多的水，每天需要喝8-12杯水，用来补充因为腹泻流失的体液，如果腹泻严重，还需静脉注射补液。清汤，果胶和口服电解质水冲剂也是不错的选择。   腹泻患者的日常护理 腹泻常常造成肛门或肛周区皮肤损害，患者应定期清洗局部皮肤，便后温水坐浴，局部涂擦防湿剂或氧化锌油，有效预防和避免肛周皮肤糜烂或溃疡。

“发热”是最最常见的症状，也许你会觉得“不就是发烧吗，老百姓都知道”，但它比你能想到的复杂的多。   发热指体温升高超出正常范围。这个正常范围是多少呢？要看你怎么量：腋窝36-37℃，口腔36.3-37.2℃，肛表36.5-37.7℃[1]。一般我们认为腋温大于37.3℃是有意义的，不过老年人由于代谢率低，37.2℃也算发热。   通常，38.3℃以上的发热大家都会重视，但往往会忽视低热，更不会觉得成人发热是什么要命的事。但对于肿瘤患者来说，发热某些情况下真的会危及生命，这可不是危言耸听！   肿瘤患者发热了，可能是什么原因呢？   感染导致的发热   一方面恶性肿瘤本身会抑制机体的免疫功能，另一方面肿瘤患者接受的放疗和化疗会造成骨髓抑制，骨髓不能产生足够多的粒细胞（抵抗外界病原体的卫士）而导致粒细胞缺乏（血常规：中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L）。所以患者处于免疫抑制状态，很容易发生各种感染，特别是机会性感染（指的是不会引起免疫力正常的人生病的病原体所造成的感染：比如真菌感染，一些少见细菌的感染）。   感染导致的发热通常≥38.3℃，一般不超过41℃。感染的部位包括：肺部（老年、长期卧床、意识障碍误吸，呼吸机相关肺炎），导管相关（PICC，深静脉置管），泌尿系（尿管），口腔，咽喉部，鼻窦，皮肤，肛周等，尤其要注意口腔、皮肤、肛周这些容易忽略的地方，尤其要注意检查身上是不是插着各种管子（导尿管、PICC、抽胸水腹水的管子、输液泵、输液港等）[2]。   由于卫士粒细胞不足，机体炎症反应不强，有时很难找到确切的感染部位[3]。感染的病原体除了常见的球菌和杆菌（特别是铜绿假单胞菌）外，还有机会性感染的病原体（结核杆菌、非结核分枝杆菌、卡氏肺孢子菌、隐球菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、曲霉菌、念珠菌等）[2]。   另一方面，由于粒细胞缺乏伴随发热，即使用大量强效的抗生素，仍很难控制住感染，有时候甚至是致命的：比如肺部侵袭性真菌感染，在肿瘤患者中病死率甚至高达30%以上。   非感染性发热   肿瘤本身造成的发热（也就说所谓的，癌烧）：血液系统的肿瘤（淋巴瘤特别是非霍奇金淋巴瘤，白血病）和某些实体肿瘤（肾细胞癌，肝细胞癌或其他转移至肝脏的肿瘤，胰腺癌，直肠癌，心房黏液瘤，肉瘤，转移癌[2]）本身就会导致发热，一般不超过38.8℃。由于肿瘤细胞生长过快，机体供血不足，部分瘤细胞被“饿死”，坏死的细胞被吸收会导致发热。   药物热：药物通过引起变态反应或影响体温调节而导致发热[4]，可超过41℃。可导致药物热的药有很多种，如β内酰胺类抗生素、脂肪乳、抗结核药、两性霉素、化疗药[2]等。一般在用药后第1~2周发热，同时可以有相对缓脉、皮疹、嗜酸细胞数增多、血小板减少（仅有25%的药物热病例会伴发嗜酸细胞增多和皮疹[4]），患者一般情况好。肿瘤患者最常见的导致药物热的药品如下：保骨针（唑来磷酸）、PD-1抗体等。   血栓：肿瘤患者血液处于高凝状态[5]，易发生血栓，如深静脉血栓及继发的肺栓塞（DVT/PE）、肠系膜血栓等，血栓会导致组织缺血坏死，坏死物被吸收也可导致发热。 总之，肿瘤患者发热不能一概论之，要辨明原因，尤其要重视是否为粒细胞缺乏伴发热这一可能致命的情况。为了防范于未然，放化疗期间每周的血常规一定要查（一般化疗后5-10天粒细胞最低[3]），看看自己的卫士还有多少，不够的话及时补充（打升白针等）！ 参考文献： [1] 欧阳钦. 临床诊断学（第2版）[J]. 北京: 人民卫生版社, 2005, 7-9. [2] 赵久良, 冯云路. 协和内科住院医师手册（第二版）[J]. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2014: 24-25. [3]Lewis M A, Hendrickson A W, Moynihan T J. Oncologic emergencies: pathophysiology, presentation, […]