保膀胱治疗

对于很多膀胱癌患友来说，术后要【挂尿袋】的生活，都是不愿多谈的痛苦经历。   而对从没挂过【尿袋】的人来说，【尿袋】只是个不痛不痒的名词，直到真正与之相伴，才感觉生活完全变了模样，从此往后，要与敏感、羞耻、孤僻等这些糟糕的状态相伴，然后一个个的握手言和。   1 有人倔强 宁愿拒绝手术，也要【保膀胱】   不幸确诊浸润性高级别膀胱癌的王先生在做了无数次的心理建设后，仍然过不去心里那道坎，“你能想象要挂着尿袋和别人谈生意么？挂着尿袋和朋友聚会？挂着尿袋跟女儿游泳？挂着尿袋和妻子旅游？我真的无法接受！”顾虑再三的王先生，在确诊后数月后仍然无法“痛下决心”就这么把膀胱切了。   王先生所害怕的【切一刀】——叫做根治性膀胱切除术（RC），是肌层浸润性膀胱癌以及灌注治疗失败/多次复发的非肌层浸润性膀胱癌最常用的治疗方案之一。从名字中就能感觉到，这种治疗方式干净彻底，但创伤大、并发症多、严重影响生活质量。   如果把膀胱全切了，患者需要终身挂尿袋，术后基本上无法进行跑步、游泳、打球等剧烈运动。而且，时间长了，患者身上难免散发出难闻的味道，使患者在各种场合感到尴尬自卑，尊严受到严重影响，特别是对于社交要求较高的年轻患者，这种治疗方式让他们望而却步。     因此，对这些患者来说，寻找“一刀切”之外的、既能“控制肿瘤”又能“保住尊严”的治疗方式显得尤为重要。   2 保膀胱的“中国共识”发布   2022年3月，中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》（以下简称《共识》）在中华肿瘤杂志发表。     《共识》根据国内外循证医学依据，结合目前中国膀胱癌保膀胱治疗的临床实践与应用经验，重点探讨了包括保膀胱治疗的患者选择、治疗方案、随访监测以及保膀胱治疗复发后的方案选择等。《共识》中明确指出：   【1】保膀胱治疗需要具体情况具体分析，综合考虑患者因素和肿瘤因素进行患者选择。具体如下: 点击图片放大查看   【2】从疗效来看，对于符合条件的患者，保膀胱治疗的长期疗效并不劣于根治性膀胱切除，而在维持患者精神、心理和社会功能方面具有优势。已报道的荟萃分析和研究表明，保膀胱综合治疗相较于传统膀胱根治性切除术，可在保证生存的同时明显改善患者的生活质量。   【3】如果保膀胱后复发，患者仍可以选择根治性膀胱切除或者TURBT联合膀胱灌注等治疗方式，不影响后续治疗。 3 保膀胱究竟怎么保？   在《共识》中，针对肌层浸润性膀胱癌和非肌层浸润性膀胱癌患者，给出了不同的保膀胱方案。   针对肌层浸润性膀胱癌患者，方案分为3种： 第一种，TMT——【三联保膀胱治疗】，即①TURBT（最大化的经尿道膀胱肿瘤电切术）+②系统化疗+③局部放疗。TMT是目前循证证据最充分的保膀胱治疗方案，但大家也要提前了解，TMT对患者依从性要求高，需要多次去医院进行不同的治疗和检查，所在医院也需要有相关的治疗体系和经验，费用也相对昂贵。 第二种，TURBT联合化疗。治疗步骤相对上面简化，但对于合适的患者、化疗方案和周期需要MDT团队进一步讨论。 第三种，基于新辅助治疗的保膀胱方案。即在切除膀胱之前，先尝试化疗或化疗联合免疫治疗缩小肿瘤以降低分期，甚至实现肿瘤完全消失（cT0），然后再进行保留膀胱的综合治疗。这种方案可以进一步提高病理上完全缓解率和降期率，即便肿瘤没有完全消失或仍需要切除膀胱，在术前降期对患者的预后及无复发生存时间的延长仍有积极作用！ 针对灌注治疗失败/多次复发的非肌层浸润性膀胱癌患者： 若选择保膀胱治疗，最大化TURBT是主要的手术治疗措施，不过术后需要进行辅助治疗，包括膀胱内灌注化疗药物或者进行PD-1/PD-L1抗体的免疫治疗。 4 免疫治疗正成为保膀胱的新武器 近几年，随着PD-1/PD-L1药物的崛起，免疫治疗已经在多种癌症中展示了优秀的临床数据，也在上文保膀胱的《共识》中也多次被提到，尤其是针对肌层浸润性膀胱癌患者的新辅助治疗中，通过免疫联合治疗将肿瘤缩小，降低分期，甚至使肿瘤完全消失。   比如，在今年的ASCO年会——世界上规模最大、学术水平最高、最具权威的临床肿瘤学会议，发布了PD-1抑制剂替雷利珠单抗联合传统GC化疗方案（吉西他滨+顺铂）新辅助治疗膀胱尿路上皮癌患者的中期分析结果。   结果显示，经过新辅助治疗的患者（分期为cT2-T4aN0M0），病理完全缓解率pCR高达54.5%，降期率达77.3%，相较于过往同类型研究，病理降期率数据出众。这意味着替雷利珠单抗联合化疗的新辅助方案可以使更多的膀胱癌病人有机会保住膀胱，同时不影响生存时间，还有更好的生活质量！     另一项研究（TRUCE-01）则评估了在最大限度TURBT或根治性手术前，替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇进行新辅助治疗的效果。   保膀胱亚组分析结果显示，经新辅助治疗后共13例CR患者及9例PR患者接受了cTURBT手术，1年无复发生存率为82%，该研究进一步支持新辅助治疗后出现影像学CR或PR的患者是保留膀胱的首选，这种治疗方案还能大大缩短患者住院周期和时间。   […]