医保基金

4月20日，一则#武汉同济医院被罚5900万#的话题冲上微博热搜，且热度不断攀升。 ▲截图来源：新浪微博 据了解，4月18日，武汉市医保局通报，华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科存在不实耗材品规信息违规结算的问题，合计处罚款约5900万元，向有关部门移送问题线索。 公开资料显示，武汉同济医院现有主院区、光谷院区、中法新城院区，医院年门、急诊服务病人数连续20多年保持湖北省前列，国内前十，住院、手术量居于湖北省前列。 01 武汉同济医院被罚5900万 回应称严肃处理涉事人员 此前曾涉数百个医疗纠纷案件 具体来看，跟据举报线索，武汉市医保局对华中科技大学同济医学院附属同济医院2017年1月至2020年9月期间骨科高值耗材医保基金使用结算情况开展调查，发现该院骨科存在以不实耗材品规信息违规结算的问题，造成医保基金损失约2334.36万元。 截图来源：武汉市医保局 依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，武汉市医保局对华中科技大学同济医学院附属同济医院作出如下行政处理： 责令整改； 对该院自查并主动退回违规医保基金金额约1916万元处2倍罚款3831万元；对检查发现的骗取金额约419万元处5倍罚款2093万元，合计约5925万元； 责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医疗服务； 依法依规向有关部门移送该案问题线索。 对此，4月19日，涉事医院同济医院在其官网发布公告回应，称其完全接受，坚决整改。对于发生的医保基金违规使用问题，医院深刻反思，组织工作专班，积极配合进行深入调查，坚决立行立改；将严格按照国家医保局和省市医保局的要求，压实主体责任，全面彻底整改，强化追责机制，严肃处理涉事人员，举一反三，坚决杜绝类似事件再发。 4月20日，国家医保局也发布了《关于对华中科技大学同济医学院附属同济医院开展专项飞行检查的情况通报》。 此外，通报指出，飞行检查发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元，目前仍在进一步核实处理中。 下一步，湖北省医保局、武汉市医保局要按照职责分工，对飞行检查发现的其他问题复核查实，督促同济医院严肃整改；同时，切实保障参保群众就医权益，在同济医院暂停骨科医保服务期间，有序引导参保患者前往其他医院骨科就医。 国家医保局相关负责人表示，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何违法违规使用医保基金的行为，损害的都是全体参保人的权益，医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处。对涉案定点医疗机构，按照相关法律法规，不仅要处以行政罚款，还要暂停直至解除医保服务协议；涉及犯罪或其他领域有关问题的，还要向司法、纪检监察、卫生健康等部门移送。各定点医疗机构要以同济医院违法违规案件为戒，树牢守法意识，自觉规范医疗服务行为，为参保人员提供合理优质的医疗服务，切实履行好规范使用医保基金的主体责任。 此外，天眼查风险信息显示，该医院关联的医疗责任纠纷、医疗服务合同纠纷案件达数百个。如4月15日，华中科技大学同济医学院附属同济医院因医疗损害责任纠纷，被武汉市硚口区人民法院强制执行14.97万元。 02 违规使用骗取医保基金 屡见不鲜 近年来，违规使用骗取医保基金屡见不鲜。如早在1月29日，国家医保局微信公众号披露阿斯利康制药有限公司工作人员涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金，称已对案件情况进行了深入调查，犯罪嫌疑人已全部被批捕。 今日2月底，国家医保局又曝光多起骗保案，挑选部分涉及医院案例整理如下： 辽宁省锦州市锦京医院欺诈骗保案 经锦州市医保局与公安局联合调查，发现锦京医院院长黄某某伙同医院内外多人通过借用职工、居民、学生医保卡在锦京医院医保系统刷卡办理虚假住院，骗取医保基金 290683.15 元的违法事实，该案全部违法资金 290683.15 元被追回并返还医保中心基金账户。 经当地法院审理判决如下：1.被告人黄某某，锦京医院院长，犯诈骗罪,判处有期徒刑8年8个月,并处罚金人民币50万元;2.被告人田某某，锦京医院法人，犯诈骗罪,判处有期徒刑9年,并处罚金人民币50万元;3.被告人徐某某，锦京医院医生，犯诈骗罪,判处有期徒刑7年3个月,并处罚金人民币30万元;4.被告人段某某，锦京医院财务人员，犯诈骗罪,判处有期徒刑5年6个月，并处罚金人民币25万元;5.被告人杨某某，锦州九泰药业有限责任公司职工，犯诈骗罪,判处有期徒刑4年,并处罚金人民币15万元;6.被告人韩某某,辽宁石化职业技术学院教师,犯诈骗罪,判处有期徒刑三年,缓刑三年,并处罚金人民币5万元。 湖南省长沙市望城坡春望医院欺诈骗保案 经长沙市公安局联合医保局调查，发现长沙市望城坡春望医院副院长李某某、院长兼法人刘某某等人存在在药品、化验检查、中药封包治疗等方面骗取医保基金共计人民币4253947.38元的事实。涉案人李某某、朱某某已分别向长沙市医疗保障事务中心退还违法所得人民币200万元、10万元，其余违法资金2153947.38元也已返还长沙市医疗保障事务中心。 经法院审理判决如下：刘某某、李某某骗取国家医保基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪，处刘某某有期徒刑10年，并处罚金人民币10万元;处李某某有期徒刑3年，缓刑5年，并处罚金人民币7万元。 湖北省黄冈市红安县七里坪镇中心卫生院国医堂曾某某欺诈骗保案 经红安县医保局与公安局联合调查，发现七里坪镇中心卫生院国医堂(康复治疗科)员工曾某某于2018年8月1日至2019年5月25日，通过伪造病历文书方式骗取医保基金的事实，该案违法所得资金被追回并返还医保中心基金账户。 经法院审理判决：被告人曾某某犯诈骗罪，诈骗金额为264927.12元，判处有期徒刑三年六个月，并处罚金人民币10万元。 河北省唐山市丰润区刘家营乡卫生院原医保专管员兼药房收费员年某某贪污案 经唐山市丰润区医保局调查，刘家营乡卫生院医保专管员兼药房收费员年某某涉嫌在2018年期间通过虚报住院信息骗取医保基金。该案移交公安后，经公安部门进一步调查固定了有关证据，确定以上违法事实，追回违法所得资金44884.65元。经当地法院审理判决如下：被告人年某某因涉嫌贪污罪，判处有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币10万元。 云南省普洱市医疗保险管理中心杨某某挪用公款案 普洱市医保局调查发现普洱市医保中心原财务统计科科长杨某某存在挪用医保资金重大嫌疑。经将案件线索移交普洱市纪委监委、公安进一步调查，锁定证据，追回全部违法所得资金并返还医保中心基金账户。经当地法院审理判决如下：普洱市医保中心原财务统计科科长杨某某挪用公款人民币947836.89元，构成挪用公款罪，处有期徒刑二年、缓刑二年。 部分案例来源：国家医保局

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