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我的肝到底怎么了?靶向治疗过程中,如何预防、应对肝功能损伤?

我的肝到底怎么了?靶向治疗过程中,如何预防、应对肝功能损伤?

  在肺癌的治疗中,如果有人向你推荐某个“没有副作用的高效治疗方式”,请警惕,你很可能被骗子盯上了。说到肺癌靶向治疗的副作用,在一般人的印象里不像化疗的那么可怕,但是有些是比较让人苦恼的。今天我们全面梳理其中一个绝大多数驱动基因阳性相关的靶向药都会有的副作用——肝功能损伤,看看大家都有哪些相关的问题需要注意。 1 肝功能损伤的评价标准 在肝功能的多个指标之中,评价药物副作用最主要的是谷丙转氨酶(ALT,又称丙氨酸转氨酶,GPT)和谷草转氨酶(AST,又名天门冬氨酸氨基转移酶,GOT),大多数医院的化验单上标注ALT、AST,靶向治疗的副作用一般只需要观察这两个指标就可以。 少数患者在靶向治疗中会出现胆红素(TBil)或碱性磷酸酶(ALP)的升高,这两项也都是肝功能的重要指标,根据治疗过程和相关检查(肝胆影像检查)排除了基础病和局部转移压迫等情况,也可以考虑是靶向治疗的副作用。化疗副作用中的肝功能异常更多体现为胆红素和碱性磷酸酶的异常,在靶向治疗中则比较少出现,并且还需要注意碱性磷酸酶在溶骨性转移中也经常出现异常升高。 谷氨酰转肽酶(GGT)则是一个绝对的次要指标,大家不要因为这一项高了两三倍就过度紧张,目前评估肝功能损伤等级的时候几乎不考虑谷氨酰转肽酶。 2 需要预防性保肝吗? 通过是否预防性开保肝药这个动作,大家可能都或多或少从自己的主管医生那里获得了相关的解答,但是大多数医生很少会解释吃药的原因。如果医生充分了解基础病和之前的治疗史,其实确有部分人需要考虑在靶向治疗的过程中预防性保肝,哪些人呢? 1.有脂肪肝、酒精肝甚至肝硬化,还有其他基础肝功能问题的相关疾病; 2.在之前的治疗中,尤其是同类治疗中有过II度以上的肝功能损伤; 3.选择的靶向药是高频率引发肝功能损伤的(例如部分EGFR一代药、ALK二代药,还有近期国外上市的KRAS G12C靶向药索托拉西布,编号AMG510); 4.需要长期服用降脂药; 5.曾患病毒性肝炎或当前病毒性肝炎未愈; 6.其他医生建议长期保肝的疾病或有肝功能损伤副作用的治疗。 除了以上情况,大家暂时不必考虑自行服用预防性保肝的药物。提醒大家注意的是,大家经常看到的某些中药材、保健品写疏肝、“保肝”,要注意此“肝(传统医学里的肝经)”非彼“肝(现代医学里的肝功能)”,需要预防性保肝的话别掩耳盗铃。 适合于预防性保肝的药物,根据目前观察到大家医嘱的统计,易善复(多烯磷脂酰胆碱)与百赛诺(双环醇)的使用较多。如果原本有肝功能损伤之后需延续使用保肝药,可以考虑原有保肝药的基础上联合一种预防性保肝药物。 3 靶向治疗导致乙肝复发、加重 2019年欧洲癌症杂志(EUROPEAN JOURNAL OF CANCER,EJC)报道了一项研究,结果显示乙肝表面抗原阳性的非小细胞肺癌患者,接受EGFR靶向治疗过程中有9.36%的患者出现乙肝病毒再活化,与开始靶向治疗前相比,定量监测乙肝病毒DNA增加10倍以上。同时,在乙肝治疗抗原转阴之后的患者中,也曾见到过靶向治疗期间转阳的个例。我国是绝对的乙肝大国,患病比例很高,这就提醒了曾患病毒性肝炎或当前病毒性肝炎未愈的肺癌靶向治疗患者,不仅要考虑预防性保肝,密切监测肝功能和监测乙肝病毒DNA定量也至关重要,力争在乙肝病毒活化的最初阶段及时治疗,避免肝功能损伤程度过重导致靶向治疗被迫停药。 怎样的损伤程度导致停药呢?我们看下一节。 4 不同的肝功能损伤如何应对 I度肝功能损伤的用药与预防性用药类似,不必看见化验单上的转氨酶指标有箭头就风声鹤唳、草木皆兵,一般只需要肿瘤治疗的主管医生对症开药就可以,也可以自行购药并告知自己的主管医生,或至少在复诊的时候明确说出自己转氨酶高到什么程度、加了什么保肝药。肝功能复查也仅需要常规的月度抽血复查就行。 II度肝功能损伤也暂时不必停药,主要在保肝治疗药物上加强,预防性保肝使用的易善复、百赛诺单独使用就不够了,需要联合使用,添加或更换的药物升级为保肝效果较强的甘草酸苷、甘草酸二铵等,如果自己的主管医生对保肝药的使用并不擅长,可以看专科,首选肝炎门诊,如果没有也可选择消化内科、肝胆外科。通常在用药一周之后就先复查肝功能看一下效果,下降也不要急于调整保肝药,如果持续上升甚至突破II度损伤的范围就要考虑暂停治疗、调整保肝药、排查肝脏其他疾病、排查肝转移的问题。 III-IV肝功能损伤一般需要暂时停用靶向药,但具体的做法要在与主管医生沟通之后决定。保肝药的选择一般也是至少两种联合,这种情况下自己能做的就比较少了。肝功能损伤的处理方式一般以输液为主,部分可以同步口服,复查肝功能也要随时遵医嘱。需要提醒出现III-IV肝功能损伤的朋友,在与医生交流的时候,一定要把基础疾病、近期用药一项不漏地告诉医生,包括自行使用的各种保健品、偏方之类的情况,虽然在靶向治疗中,但肝功能损伤可能来得出乎预料。笔者十多年前就碰见过类似的耽误治疗事情,一位拟定辅助化疗的患者术后肝功能异常,保肝用药一个月都无法达到治疗标准,患者家属最后才说一直在用灵芝煮水喝,停掉之后不到一周肝功能就恢复正常,并且在化疗过程中再未出现肝功能异常。 5 排查肝转移与原发性肝胆疾病 肝功能的异常可能来自治疗药物、保健品、偏方引发的肝功能损伤,也可能因为乙肝病毒激活,还有一个需要注意的事项就是肝转移与原发性肝胆疾病,这也是前文说到出现肝功能损伤,针对性用药没有在短时间内让肝功能好转就要注意排除肝胆自身问题。 能够引起肝功能异常的转移灶,往往都有较大的体积才会有压迫性的损伤或阻塞。因此,当肝功能严重异常突然出现,排查肝转移方面的检查往往CT平扫就足够,及时做上才是关键,不要为了等核磁排队而耽误常规治疗。鉴别诊断方面,核磁优于CT,但肝脏小结节即使是转移灶,往往也不足以引发肝功能异常。 6 靶向治疗中的食物、药物禁忌 最后说一下大家在患者交流群经常收到,但是仍然容易搞错的信息。靶向治疗药物绝大多数通过CYP3A4酶代谢,少数药物也需要同一系列的其他酶,大家只需要注意哪些食物具有干扰这些酶代谢的成分并且成分含量较高就好,有些含量很低甚至到吃撑了都不足以影响的就不必担心了。 容易降低药物代谢速度而造成、加重肝功能损伤的水果: 葡萄柚,又叫西柚,注意是一种水果,不是葡萄和柚子(别笑,谁搞错了自己面壁半分钟)。 桑葚,除非想要黑手黑舌黑嘴唇参加万圣节,否则尝几个没问题。 杨桃,可能一些南方的朋友好这口,别多吃就行。 石榴,如果吃石榴,一般不会达到影响靶向药代谢的程度,喝石榴汁就不一样了,一小瓶等于2~3个石榴,几口就能喝下去,如果喜欢甜的可能继续喝就会超量,造成肝功能损伤。 容易降低药物代谢速度而造成、加重肝功能损伤的药物: 大环内酯类,克拉霉素、红霉素等。 喹诺酮类,环丙沙星、依诺沙星等。 抗真菌类,伏立康唑等。 抗病毒类,阿扎那韦等。    

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喝咖啡护肝防肝癌!研究显示,喝咖啡或能降低慢性肝病和肝癌风险

喝咖啡护肝防肝癌!研究显示,喝咖啡或能降低慢性肝病和肝癌风险

咖啡是很多人喜欢的一种饮料。尤其是要熬夜“肝”工作的时候,咖啡更是提神醒脑的必备饮品。 在提神醒脑之外,咖啡还可以保护一下因熬夜而受伤的肝。最近,南安普段大学的OliverJ. Kennedy等人分析了英国生物银行中近50万人的数据就发现,喝咖啡可以护肝[1]。相比不喝咖啡的人,喝咖啡的人患上慢性肝病的风险低了21%,肝癌风险也低了20%。 咖啡原产于非洲。据传当地牧民放羊时,发现羊在吃了一种植物的种子后变得异常兴奋,由此发现了咖啡。如今,咖啡已成了一种风靡世界的饮料,与茶和可可并称为世界三大饮料。 在咖啡中,除了让人兴奋的咖啡因,还含有绿原酸、咖啡豆醇、咖啡醇等多种活性物质[2]。这些活性物质的含量会因咖啡的种类不同而不同,比如脱咖啡因咖啡中不含咖啡因,过滤咖啡和速溶咖啡中咖啡豆醇和咖啡醇含量较低等。 此前已有研究发现,饮用咖啡对慢性肝病有保护作用,可以预防肝硬化和肝细胞癌[3,4]。那不同种类的咖啡,活性成分含量不同,对肝病的保护作用是否会有不同呢? 研究人员利用英国生物银行的数据进行了研究,并通过调查问卷收集了参与者们每天喝多少咖啡、喝哪种咖啡,以及其他的相关信息。 最终,共有494585名基线时没有慢性肝病的参与者被纳入了研究。其中,384818名参与者喝咖啡,每天中位喝两杯,109767名参与者不喝咖啡。喝咖啡的人中,19%主要和脱咖啡因咖啡,55%喝速溶咖啡,23%喝研磨或者浓缩咖啡。 中位10.7年的随访中,参与者中一共有3600人患上了慢性肝病,2439人患上了脂肪肝,184人患上了肝细胞癌,301人因慢性肝病死亡。 相比不喝咖啡的人,喝咖啡的人患上慢性肝病的风险低了21%,患上慢性肝病或脂肪肝的风险低了20%,因慢性肝病死亡的风险低了49%。喝咖啡还与肝癌风险降低20%相关,但由于肝癌患者人数过少,这一数据没有达到显著性要求。 按咖啡种类进行分析后,研究人员发现,不管是脱咖啡因咖啡,还是速溶咖啡,亦或研磨咖啡和浓缩咖啡,都与慢性肝病发病风险、慢性肝病死亡风险负相关。体重正常或超重、是否患有糖尿病,也都不影响咖啡对慢性肝病的保护作用。 不同种类的咖啡都显著降低慢性肝病、慢性肝病或脂肪肝、因慢性肝病死亡的风险,不显著地降低肝细胞癌风险   不过要喝咖啡来护肝,有人可能担心,我喝多了咖啡,心脏会不会出问题?这个担心倒不是空穴来风,美国心脏协会的指南中就提出,咖啡可能导致心律失常患者症状加重,应避免大量摄入[5]。 但最近,有一项研究却给出了相反的意见。加利福尼亚大学的Gregory M.Marcus等人分析英国生物银行中386258人的数据结果显示,喝咖啡与心律失常风险升高无关,每天每多喝一杯咖啡反倒与心律失常风险降低3%,房颤风险降低3%,室上性心动过速风险降低4%相关。 不光护肝还能护心,看来可以每天喝几杯咖啡了。不过最好别晚上喝,不然夜里睡不着,被迫熬夜可就得不偿失了。 参考文献: [1]. Kennedy O J,Fallowfield J A, Poole R, et al. All coffee types decrease the risk of adverseclinical outcomes in chronic liver disease: a UK Biobank study[J]. BMC PublicHealth, 2021, 21(1): 1-14. [2]. Ludwig I A,Clifford M […]

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肝脏保卫战:这份万能保肝秘籍,请查收

肝脏保卫战:这份万能保肝秘籍,请查收

如果经常在咚咚肿瘤科APP病友群互动,会发现大家关心的事情五花八门,非常接地气: ○ 肝功能不好了,选哪种保肝药? ○ 恶心呕吐怎么办? ○ 皮疹口腔溃疡怎么处理? ○ 要不要用营养品,选什么?市面酸奶好还是自制好? ○ 怎么防脱发,哪些化疗药可以不掉头发? 大家可以善用APP的搜索功能,搜索“肝功”可以看到相关文章资讯、科普FM、病友说说分享等内容。   闲言少叙,今天给大家讲讲保肝药到底有哪几类,各有啥特色。   01 细胞膜稳定剂:肝细胞,宝宝乖,别破了   之前文章说肝功时,就提到过ALT、AST之所以升高,就是因为肝细胞破了,把这些细胞内的酶释放到了血液中,因此升高了——因此反推回去,肝细胞遭到了破坏,肝脏功能受到了损害。   那么,如何保卫肝细胞呢?首先要保证那层包着细胞的外衣不要破了,这就是第一大类保肝药:细胞膜稳定剂,其中最重要的代表就是,易善复。   这类保肝药,基本是普适的:不温不火,万金油。   02 抗炎类药物:不是激素、胜似激素 肝功能之所以会损害,很大程度上是由于发生了非感染性的炎症,也就是由于一些特殊的原因(肿瘤作怪、药物损伤等)导致肝脏在没有细菌、病毒、真菌感染的情况下,自顾自发炎了。   那么,这个时候就该请出抗炎药了,药劲最猛的自然是糖皮质激素啦(甲强龙、泼尼松、氢化可的松、地塞米松等都属于激素),但是激素用多了副作用太大,因此没有人用激素来保肝。有一类保肝药具有激素类似的功能,副作用又小的多,这就是抗炎类保肝药:甘草酸单胺(强力宁)、甘草酸二胺(天晴甘平)、异甘草酸镁(天晴甘美)、复方甘草甜素(美能),都属于这一类。 03 解毒类药物:清除自由基,保卫肝细胞 肝脏每天要合成很多大分子:糖类、蛋白质、脂肪,又要参与胆汁代谢,又有免疫功能,同时还肩负着为全身解毒的功能——常和“垃圾“打交道,肝细胞也是很累很忧桑,有时候一不小心,自己也会中毒。于是,应运而生一大类解毒剂:   1:谷胱甘肽(泰特、阿拓莫兰):与体内过氧化物和自由基自由结合,对抗氧化剂;注意:不能与 VitB12、VitK3、抗组胺药、磺胺、四环素混合使用。   2:葡醛内酯(肝泰乐):可与含有羟基或羧基的毒物结合,形成无毒或者低毒的葡萄糖醛酸结合物。   3:硫普罗宁(凯西莱)4:青霉胺:用于重金属中毒。   04 利胆退黄:胆红素高的病人,看过来 有不少病友的肝功能不好,主要表现为胆红素升高,黄疸,整个人蜡黄蜡黄的。   这类人,适合以下两个药:   1:腺苷蛋氨酸(思美泰):用于非梗阻性肝内胆汁淤积性肝炎(黄疸分三种,忘记的回去复习,指路→肿瘤治疗晴雨表(2): 肝功能指标如何解读? 血液化验单中藏着治疗秘密!)   2:熊去氧胆酸(优思弗):可以促进胆石溶解和胆汁排出,严重肝功能不全、胆道完全梗阻,禁用。   05 中医保肝:只写药品,不评论   […]

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抗癌期间,这几个身体部位一定要好好保护!

抗癌期间,这几个身体部位一定要好好保护!

怎么让抗癌药物发挥最大的疗效,你一定要注意这3点

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肝脏保卫战:这份万能保肝秘籍,请查收

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如果经常在咚咚肿瘤科APP病友群互动,会发现大家关心的事情五花八门,非常接地气: 肝功能不好了,选哪种保肝药? 恶心呕吐怎么办? 皮疹口腔溃疡怎么处理? 要不要用营养品,选什么?市面酸奶好还是自制好? 怎么防脱发,哪些化疗药可以不掉头发? 大家可以善用APP的搜索功能,搜索“肝功”可以看到相关文章资讯、科普FM、病友说说分享等内容。 闲言少叙,今天给大家讲讲保肝药到底有哪几类,各有啥特色。   细胞膜稳定剂:肝细胞,宝宝乖,别破了   之前文章说肝功时,就提到过ALT、AST之所以升高,就是因为肝细胞破了,把这些细胞内的酶释放到了血液中,因此升高了——因此反推回去,肝细胞遭到了破坏,肝脏功能受到了损害。 那么,如何保卫肝细胞呢?首先要保证那层包着细胞的外衣不要破了,这就是第一大类保肝药:细胞膜稳定剂,其中最重要的代表就是,易善复。 这类保肝药,基本是普适的:不温不火,万金油。   抗炎类药物:不是激素、胜似激素   肝功能之所以会损害,很大程度上是由于发生了非感染性的炎症,也就是由于一些特殊的原因(肿瘤作怪、药物损伤等)导致肝脏在没有细菌、病毒、真菌感染的情况下,自顾自发炎了。 那么,这个时候就该请出抗炎药了,药劲最猛的自然是糖皮质激素啦(甲强龙、泼尼松、氢化可的松、地塞米松等都属于激素),但是激素用多了副作用太大,因此没有人用激素来保肝。 有一类保肝药具有激素类似的功能,副作用又小的多,这就是抗炎类保肝药:甘草酸单胺(强力宁)、甘草酸二胺(天晴甘平)、异甘草酸镁(天晴甘美)、复方甘草甜素(美能),都属于这一类。   解毒类药物:清除自由基,保卫肝细胞   肝脏每天要合成很多大分子:糖类、蛋白质、脂肪,又要参与胆汁代谢,又有免疫功能,同时还肩负着为全身解毒的功能——常和“垃圾“打交道,肝细胞也是很累很忧桑,有时候一不小心,自己也会中毒。于是,应运而生一大类解毒剂: 1:谷胱甘肽(泰特、阿拓莫兰):与体内过氧化物和自由基自由结合,对抗氧化剂;注意:不能与 VitB12、VitK3、抗组胺药、磺胺、四环素混合使用。 2:葡醛内酯(肝泰乐):可与含有羟基或羧基的毒物结合,形成无毒或者低毒的葡萄糖醛酸结合物。 3:硫普罗宁(凯西莱) 4:青霉胺:用于重金属中毒。   利胆退黄:胆红素高的病人,看过来   有不少病友的肝功能不好,主要表现为胆红素升高,黄疸,整个人蜡黄蜡黄的。 这类人,适合以下两个药: 1:腺苷蛋氨酸(思美泰):用于非梗阻性肝内胆汁淤积性肝炎(黄疸分三种,忘记的回去复习,指路→咚咚教你看化验单(2):“肝肠寸断”的肝功能) 2:熊去氧胆酸(优思弗):可以促进胆石溶解和胆汁排出,严重肝功能不全、胆道完全梗阻,禁用。   降酶药物:强大的“作弊神器”   有时候,明天就该化疗了,或者就该体检了,自己觉得身体挺好的,为啥查出来的ALT、AST就是差一点点,不达标,又遇到一个比较犟的主治医生或者考官、面试官之类的,那么怎么快速、给力地把指标降下来呢? 有这么一类耍无赖的“作弊神药”:联苯双酯(百赛诺)和双环醇片。不少病友用了以后,都反馈可以在较短时间内把ALT、AST等指标恢复正常,顺利通关。 但是,毕竟是作弊神器,不少专家认为:这类药物,其实没有真正的保肝作用,只是对细胞色素 P450 酶活性有明显诱导作用。   ‍中医保肝:只写药品,不评论   中医认为:五味子、茵陈、垂盆草等药物均有明显保肝降酶功效,许多方剂安全有效,临床应用很广,如茵栀黄(当然,注射液已经明确禁止幼儿使用了,这方面的安全性大家自己领会吧)、六味地黄丸等。 其中,最著名的一味药是: 水飞蓟宾,是从菊科水飞蓟属植物水飞蓟果实中提出分离而得的一种黄酮类化合物。 主要用于:肝硬化、脂肪肝、酒精性肝损害、中毒性肝损伤、胆结石。 日前,一份药监局发布的《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》提示慎用中药,详情可以前往CFDA官网查询。 欢迎大家在底下自由讨论,说出你家的“抗癌保肝战”故事~

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