病理分级

前列腺癌是男性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，在我国的发病率逐年升高。由于早期前列腺癌缺乏特异性症状，易与良性前列腺增生相混淆，待临床出现血尿、尿潴留等症状时，肿瘤往往进展至中晚期。因此早期诊断对于前列腺癌的治疗时机把握、方案选择都至关重要[1]。 为了推进我国前列腺癌筛查服务的规范化、优质化和均质化，为筛查相关工作人员提供科学的、可操作性强的前列腺癌筛查指导，国内专家学者制定了《中国前列腺癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）》（以下简称《指南》）[2]。下面将详细解读该《指南》的前半部分，即中国前列腺癌的流行病学情况、疾病分型、风险人群和早筛建议。 解读前列腺癌的流行病学特征 和相关危险因素 我国前列腺癌疾病负担较重，2015年全国前列腺癌发病例数约7.2万，占男性全部恶性肿瘤新增病例的3.35%，城市地区前列腺癌发病率高于农村地区[3]。研究显示，与1990年相比，2013年我国男性前列腺癌发病人数、死亡人数、标化发病率及标化死亡率均大幅增加，发病人数从1.38万增至8.14万，增加490.27%；死亡人数从0.58万增至1.78万，增加206.86%；标化发病率由4.48/10万增至13.33/10万，增加197.54%；标化死亡率也由2.26/10万增至3.32/10万，增加46.9% [4]。而且我国前列腺癌患者5年生存率与欧美等发达国家和地区存在差距[2]。 前列腺癌相关危险因素包括：年龄、前列腺癌家族史和乳腺癌家族史、吸烟、肥胖、前列腺炎、良性前列腺增生、过多摄入牛奶或相关乳制品、钙、锌。摄入绿茶、大豆类食品可能降低前列腺癌发生风险[2]。 解读前列腺癌病理分型和病理分级 前列腺癌病理类型包括腺泡腺癌、导管内癌、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌和神经内分泌肿瘤等，目前应用最广泛的分级方法是Gleason评分系统，将前列腺癌组织分为主要形态分级区和次要形态分级区，根据Gleason总评分和疾病危险度的不同可将前列腺癌分为5个不同的组别。《指南》推荐采用美国癌症联合委员会第8版TNM分期系统，将前列腺癌预后分组为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期，美国癌症联合委员会前列腺癌TNM分期和预后分组对应表如下表所示[2]。 表1. 美国癌症联合委员会前列腺癌TNM分期和预后分组对应表 前列腺癌筛查存在潜在负面效应 前列腺癌筛查的潜在负面效应主要有4个方面：筛查假阳性、过度诊断、过度治疗、相关心理影响[2]。 筛查假阳性：基于前列腺特异抗原（PSA）检测开展的前列腺癌筛查可能引起筛查假阳性，一项欧洲前列腺癌筛查随机研究的假阳性筛查结果显示，≥70岁男性的假阳性率为20.6%，65-69岁男性的假阳性率为14.5%，60-64岁男性的假阳性率为11.1%，55-59岁男性的假阳性率为6.4%，<55岁男性的假阳性率为3.5% [5]。 过度诊断：德国卫生保健质量和效率研究所收集11项随机对照试验，分析结果显示，基于PSA检测的前列腺癌筛查随机对照研究中报告的过度诊断率为0.7%-6.0%[6]。 过度治疗：过度诊断经常伴随着过度治疗，由于前列腺靠近膀胱、阴茎和直肠，治疗常导致出现长期的泌尿系统、生殖系统和肠道症状[7]。 相关心理影响：筛查可能导致对不严重的前列腺癌进行过度检测和治疗，其结果是医疗费用增加，不良反应和并发症的增多，加重患者的焦虑情绪。PSA检测的特异性和敏感性均不高，假阳性结果会导致患者焦虑，增加不必要的诊断性操作[8]。 悉数前列腺癌的高风险人群 《指南》指出预期寿命10年以上且符合下列条件之一的男性为前列腺癌高风险人群[2]： 1)年龄≥60岁， 2)年龄≥45岁且有前列腺癌家族史， 3)携带BRCA2基因突变且年龄≥40岁。 上述高风险人群以外的所有男性为一般风险人群，该《指南》推荐详细告知45岁及以上有前列腺癌家族史的男性人群关于筛查的已知和潜在危害及获益，随后可结合专科医师建议决定是否进行前列腺癌筛查 [2]。 解读前列腺癌筛查频率和停止时间 《前列腺癌筛查中国专家共识(2021年版)》指出，对于需要进行前列腺癌筛查的人群，应当每2年进行1次血清PSA检测，当受试者PSA<4 μg/L时，建议进行每2年1次的随访；当受试者PSA≥4 μg/L时，应及时通知到受试者本人或家属，并建议受试者转诊至医院进行进一步诊断、治疗和随访[9]。 该《指南》考虑到中国人群基数大而医疗卫生资源相对紧张的现况，以及前列腺癌筛查在各级医疗卫生机构的可操作性，指出已接受筛查且预期寿命10年以上的男性，推荐每2年检测1次血清PSA[2]。 关于筛查停止时间，加拿大泌尿外科协会建议停止前列腺癌筛查的年龄应该基于PSA基线水平和预期寿命：60岁且PSA<1.0 ng/mL的男性，考虑停止PSA筛查；预期寿命＜10年的男性，停止PSA筛查[10]。该《指南》综合国际相关指南，推荐PSA检测水平<1.0 ng/mL的60岁及以上男性停止筛查，推荐预期寿命＜10年者停止筛查[2]。该《指南》结合我国前列腺癌筛查实践和70岁以上年龄组发病水平高的情况，推荐年龄≥75岁的男性结合个人健康状况选择是否停止筛查[2]。 小结 该《指南》基于国内外前列腺癌筛查相关研究进展、专家共识、指南规范、筛查项目经验及我国实际国情，重点针对中国前列腺癌的特点、筛查等方面进行归纳整合，提出适宜我国前列腺癌筛查的推荐意见。   参考文献： [1]梁朝朝,周骏,张力.前列腺癌诊疗的现状与未来[J].临床泌尿外科杂志,2014,29(8):657-660. [2]赫捷,陈万青,李霓,曹巍,叶定伟,马建辉,邢念增,彭绩,田金徽,中国前列腺癌筛查与早诊早治指南制定专家组,中国前列腺癌筛查与早诊早治指南制定工作组.中国前列腺癌筛查与早诊早治指南(2022，北京)[J].中华肿瘤杂志,2022,44(1):29-53. [3]郑荣寿,孙可欣,张思维,曾红梅,邹小农,陈茹,顾秀瑛,魏文强,赫捷.2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J].中华肿瘤杂志,2019,41(1):19-28. [4]齐金蕾,王黎君,周脉耕,刘韫宁,刘江美,刘世炜,曾新颖,殷鹏.19902013年中国男性前列腺癌疾病负担分析[J].中华流行病学杂志,2016,37(6):778-782. [5]Kilpeläinen TP, Tammela TL, Roobol M, et al. False-positive screening results in the European randomized study of […]