结直肠癌指南

2022年4月23-24日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会于线上召开。来自全国各肿瘤领域的专家、学者齐聚一堂，交流学术研究成果，讨论行业发展动向，见证多部指南更新。结直肠癌指南也不例外，在23日的会场上，浙江大学医学院附属第二医院袁瑛教授和大家分享了结直肠癌诊疗指南中晚期结直肠癌部分的更新要点。鉴于此，“医学界”特邀袁瑛教授针对本次指南更新进行深入解读并发表自己的专业见解。 与时俱进，指南更新助力临床实际应用 1.结肠癌/直肠癌的诊断 更新点：“（肠镜确诊者）的分期诊断”I级推荐由去年的“胸部/腹部/盆腔增强CT”修订为“胸部平扫或增强CT及腹部/盆腔增强CT”。 2.结肠癌术后辅助治疗 更新点1：对于“II期低危（T3N0M0，dMMR）”增加说明为“T3N0M0，dMMR无论是否伴有高危因素。” 袁瑛教授指出：“既往的指南中这部分患者术后建议为“观察”，在实际的临床工作中，许多医生对同时存在较多临床高危因素的低危II期患者仍然存在治疗方面的疑惑，如存在脉管侵犯、淋巴结清扫数目不足12枚等，是否仍建议观察随访？因此我们在指南中进行了补充，低危II期结直肠癌患者无论是否伴有临床高危因素，均建议随访。” 更新点2：注释中的“高危II期（除T4）”修订为“高危II期”，建议所有高危II期患者可考虑3个月的CAPEOX方案辅助化疗。 袁瑛教授谈道：“2022版指南指出，所有高危II期的患者与低危III期的患者均可采用3个月的CAPEOX辅助化疗，为许多患者避免了6个月的辅助治疗，对于实际的临床应用具有较大的价值。” 3.转移性结直肠癌的免疫治疗 更新点1：姑息治疗组一线方案中针对帕博利珠单抗增加注释，说明该药在中国已获得适应证。 更新点2：姑息治疗组二线、三线方案中针对“MSI-H/dMMR，一线未使用免疫检查点抑制剂”患者II级推荐中增加“PD-L1抑制剂”，修订为：免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂），并且在注释中加以说明。 袁瑛教授指出：“目前临床医生可及的PD-1/PD-L1抑制剂已经不下10种，在诸多免疫治疗药物中，指南优先推荐了国内已经获批的帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、恩沃利单抗，以及在指南修订期间获批的斯鲁利单抗以及替雷利珠单抗。” 4.肠癌术后随访 更新点：增加注释“近期有研究显示，动态ctDNA监测有助于提前预警术后复发转移，但其是否应该被常规用于术后随访并指导治疗仍存在争议”。 袁瑛教授分享道：“ctDNA是近些年来肿瘤领域探索的热点之一，经过专家的讨论，一致认为ctDNA检测对于结直肠癌患者的术后复发转移具有一定的预警作用，但是目前ctDNA对于随访以及指导后续治疗方案选择等方面的价值仍旧不明，后续还需要进行进一步的探索。” 砥砺前行，呋喹替尼晚期结直肠癌三线标准治疗地位稳固 谈及晚期结直肠癌的三线治疗，袁瑛教授分享道：“往年几乎每一年的《CSCO结直肠癌指南》更新都会在晚期结直肠癌的三线治疗部分新增药物推荐，2018年新增了瑞戈非尼，2019年呋喹替尼获得了指南推荐，2020年增加了曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102），2021年新增了TAS-102联合贝伐珠单抗等。因此，近几年三线治疗的选择得到了极大的丰富，针对不同的患者我们更应该按照患者的个人情况进行个体化的选择和推荐。 呋喹替尼是我国自主研发的小分子抗血管生成靶向药物，在FRESCO III期随机双盲多中心的国内研究中[1]，纳入了既往至少二线化疗进展的晚期结直肠癌患者，分为呋喹替尼组或安慰剂组。既往报道显示，呋喹替尼组达到了主要研究终点总生存期（OS），中位OS较安慰剂组显著延长了2.7个月（9.3 vs 6.6个月，p<0.001）。呋喹替尼组的中位无进展生存期（PFS）较安慰剂组延长了一倍（3.7 vs 1.8个月，p<0.001）。基于该研究数据，呋喹替尼于2018年9月在国内获批。 在目前临床的实际应用中，呋喹替尼也展现出了良好的安全性，因此呋喹替尼单药已经成为国内晚期结直肠癌三线的常规推荐方案。 在2021年的美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上发表了一项李进教授牵头的呋喹替尼联合PD-1抑制剂信迪利单抗治疗晚期结直肠癌的Ib期研究的初步结果。该研究入组的患者既往曾接受至少二线治疗，该研究结果显示，呋喹替尼联合信迪利单抗治疗组的客观缓解率（ORR）为27.3%，疾病控制率（DCR）为95.5%，疗效令人满意。 在晚期结直肠癌尤其是伴有肺转移的患者的三线治疗中，若患者无免疫治疗禁忌症，会考虑采用呋喹替尼联合信迪利单抗的治疗方案。” 专家简介   袁瑛 教授 浙医二院肿瘤内科主任，肿瘤学博士，主任医师，博士生导师 教育部恶性肿瘤预警与干预重点实验室副主任 《实用肿瘤杂志》常务副主编兼编辑部主任 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会常委 中国抗癌协会大肠癌专业委员会常委、遗传学组组长 中国抗癌协会家族遗传性肿瘤专委会副主任委员 中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会常委 中国临床肿瘤协会（CSCO）理事 CSCO结直肠癌专家委员会副主任委员 CSCO胃癌专家委员会常委 CSCO胰腺癌专家委员会委员 中国医师协会结直肠肿瘤遗传专委会主任委员 浙江省医学会肿瘤分会副主任委员 浙江省医学会精准医学分会副主任委员 浙江省抗癌协会肿瘤转移专业委员会主任委员 浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会副主任委员   参考文献： [1] Jin Li, Shukui Qin, Rui-Hua Xu， […]