胸腔积液处理

一、胸腔积液的诊疗介绍　………………. P2 二、恶性胸腔积液(MPE)诊断与治疗专家共识　………….P3 三、恶性胸腔积液诊断与治疗现状及进展　……………. P6 四、遏制非小细胞肺癌恶性胸腔积液有新招　………….. P8 一、胸腔积液的诊疗介绍 胸腔积液：任何原因导致胸膜腔内出现过度的液体称胸腔积液。 分类： 性质分类 漏出液、渗出液、脓胸、血胸、乳糜胸。 病因分类 肺梗死、血管瘤破裂、胸导管破裂受阻、食管疼;全身性：低蛋白血症、肝肾病综合征;其它疾患：腹膜透析、粘液性水肿、放射反应;创伤性：胸部手术后、胸部外伤。 今天我们主要从呼吸相关的胸腔积液进行讨论 胸水的发生机制 健康人的胸膜腔壁层与脏层胸膜之间存在着一个潜在的腔隙，其中含有少量润滑液，大约30~50ml。过去认为每天有数升胸腔积液循环于胸腔。近年研究证实，在正常情况下每天产生100~200ml胸液。 胸腔积液形成的主要原因 胸内淋巴系统引流障碍：壁层胸膜小孔被堵塞，纵膈淋巴结受压或淋巴管栓塞，以上两者同时存在。 临床表现 结核性胸膜炎：多见于青年人，常伴结核中毒症状;肺癌转移：多发生于中年以上患者，其它症状不典型;感染性积液：常伴有胸痛及发热;漏出性积液：常伴有胸痛及发热;漏出性积液：心力衰竭症状、低蛋白的表现 也可根据积液的性质和量的不同而不同，积液<300 ml，可无症状;中等量或大量时呼吸困难明显，患侧呼吸运动减弱，语颤消失，积液叩诊实音，听诊呼吸音减弱或消失，纵隔移向健侧;大量积液时纵隔脏器受压，心脏呼吸困难更加明显。 胸水的常规检查 包括胸水外观、胸水的PH、胸水细胞 胸水生化 蛋白质、类脂、葡萄糖、酶、淀粉酶、腺苷脱氨酶(ADA) 免疫学检查 结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高;尤以结核性胸膜炎为显著可高达90%，且以T4(CD+4)为主;恶性胸腔积液中的T细胞功能受抑，其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低，示恶性胸腔积液患者胸腔内局部免疫功能呈抑制状态。 与肿瘤分子靶向治疗有关的检查 胸水游离DANA进行EGFR/KRAS/BRAF/PI3K等基因突变检查;胸水中的肿瘤细胞进行免疫组织化学ALK的D5F3检查;用比较基因组杂交技术(FISH)进行ALK/ROSI/C-MET融合突变的检查。 胸膜活检 经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助;拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，尚可作结核菌培养;脓胸或有出血倾向者不宜做胸膜活检，必要时可经胸腔镜进行活检。 若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢产物难以透过胸膜，可使葡萄糖含量较低，提示肿瘤可能广泛浸润， 目前诊断金标准是B超，B超的胸水定位。但在B超在拿不准的情况下，进行CT检查。 已经诊断明确后就应该针对不同的情况进行治疗 少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺;抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺迅速复张;可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，阻止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤;大量胸液者每周抽液2-3次，直到胸液完全吸收。或置管持续引流。 结核性胸腔积液的糖皮质激素的使用 可减少机体的变态反应及炎症反应;改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症;但亦有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应症。 脓胸 指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观浑浊，具有脓样特征的胸腔渗出液;细菌是脓胸的最常见病原体;大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关;少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌所致。 恶性胸腔积液 以渗出性胸膜炎最为常见;中老年胸腔积液(尤其是血性胸液)应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤(如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等)向胸膜活纵隔淋巴结转移，可引起胸腔积液;肿瘤累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液;偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。 肺癌胸腔积液 全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效;纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗;在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，并可以引起胸膜粘连。 二、恶性胸腔积液(MPE)诊断与治疗专家共识 几乎所有类型的恶性肿瘤发展至晚期均会出现恶性胸腔积液(MPE)。近期，我国“恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识”公布，其由施焕中教授发起，经过我国20多位著名专家多次修改，历时半年多才最终定稿。该共识汇聚了文献精华和专家经验，对恶性胸腔积液的临床诊断和治疗具有指导意义。 诊断：病理学检查是金标准 确定MPE诊断的“金标准”仍是在胸水细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。 临床表现 可作为诊断MPE的重要线索。大部分MPE患者有临床症状，但约25%患者可表现为无症状，经体检或胸部X线检查偶然发现。 影像学检查 大多MPE患者胸部X线检查均能观察到中等量至大量胸水，一般为500-2000ml,约10%患者表现为大量胸水，约15%患者胸水<500 ml。计算机断层扫描( CT)有助于发现少量MPE，判断是否伴有纵隔淋巴结转移，对潜在肺实质病变进行评估。磁共振成像(MRI)对MPE的诊断价值有限，但可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁范围。初步研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描对MPE具有良好预测价值，但有待更多循证医学证据支持。 […]