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43种方案:精准击杀肺癌!

|2022年03月04日| 浏览:2482

随着靶向药和免疫药物的问世,众多肺癌患者避免了化疗带来的巨大副作用,又大大延长了生存期。

作为发病率与死亡率最高的肿瘤,肺癌一直受到研究者们的广泛关注。如今已有越来越多的患者靠着靶向药生存期超过五年。
目前已有37种靶向和免疫药物应用于肺癌治疗,进入了“无化疗”时代。这么多种药物应该如何选择使用呢?
临床指南及专家共识均指出:精准用药需由基因检测进行指导。
2020年非小细胞肺癌NCCN指南推荐肺癌患者应检测的靶点为EGFR、ALK、ROS1、BRAF、KRAS、NTRK、PD-L1及新兴靶点MET、RET、HER2、TMB。

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01
肺癌:EGFR突变阳性
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EGFR(表皮生长因子受体)主要在肺腺癌、亚裔、非吸烟及女性患者中,大约有 15% 的白种人和 30-50% 的亚洲人中有 EGFR 基因突变。无吸烟史者,比例高达 50-60%。

一线治疗

首选药物:奥希替尼(3代);

其他选择:吉非替尼(1代)、厄洛替尼(1代)、阿法替尼(2代)、达可替尼(2代),厄洛替尼+雷莫芦单抗;

特定情况:厄洛替尼+贝伐单抗。

二线治疗

T790M阳性:奥希替尼、阿美替尼(3代);

T790M阴性:系统性治疗(化疗,不推荐免疫疗法)。

三线及以上治疗


化疗。
 

注:其中雷莫芦单抗尚未在国内上市。

 

02
肺癌:ALK重排阳性

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ALK突变被称为“钻石突变”,虽然仅有5%,但可用的靶向药却很多,且ALK的靶向药有效率高,副作用不大,显著增加了治疗机会。
ALK最常见的融合伴侣是ALK-EML4(棘皮类微管相关样蛋白4)。它更容易出现在既往少量 / 无吸烟史和年轻的患者身上。

一线治疗

首选药物:阿来替尼(2代);

其他选择:克唑替尼(1代)、塞瑞替尼(2代)、布加替尼(2代)。
 

二线治疗

克唑替尼耐药:阿来替尼、布加替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼;

2代靶向药耐药:劳拉替尼(3代)。

三线及以上治疗


劳拉替尼或化疗。

注:其中布加替尼、劳拉替尼尚未在国内上市。

 

03
肺癌:ROS1重排阳性
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ROS1 全称 c-ros 原癌基因,是一种跨膜的受体酪氨酸激酶基因。出现ROS1突变的患者,更多的是年轻的、非吸烟的肺癌患者,其中肺腺癌居多。突变者约占 NSCLC 总数的 3%。

一线治疗

首选药物:克唑替尼、恩曲替尼;

其他选择:塞瑞替尼。
 

二线治疗

劳拉替尼。

三线及以上治疗


化疗、免疫治疗或化疗±免疫治疗。

注:其中恩曲替尼、劳拉替尼尚未在国内上市。

 

04
肺癌:BRAF V600E突变阳性
少数的非小细胞肺癌会出现 BRAF 基因突变,这其中有 50% 是 BRAF V600E 位点突变,更容易出现在腺癌、女性和不吸烟的患者中。

一线治疗

首选药物:达拉非尼+曲美替尼;

其他选择:维莫非尼、达拉非尼。
 

二线治疗

化疗、免疫治疗或化疗±免疫治疗

三线及以上治疗

化疗、免疫治疗或化疗±免疫治疗
注:其中达拉非尼、维莫非尼和曲美替尼在国内获批适应症为黑色素瘤。
05
肺癌:NTRK基因融合阳性

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2018年,一个“钻石”靶点基因-NTRK药物上市,成为全球首款不限癌种的靶向药。在中国常见的肺癌,乳腺癌,结直肠癌中均存在这种突变。

一线治疗

首选药物:拉罗替尼、恩曲替尼;

其他选择:化疗、免疫治疗或化疗±免疫治疗
 

二线治疗

拉罗替尼、恩曲替尼;

三线及以上治疗


化疗、免疫治疗或化疗±免疫治疗

注:其中拉罗替尼、恩曲替尼尚未在国内上市。

 

06
肺癌新兴检测靶点
2020年新版NCCN指南还建议检测新兴靶点:MET(克唑替尼)、RET重排(卡博替尼、凡德他尼)、HER2突变(T-DM1)、TMB(伊匹单抗+纳武单抗、纳武单抗)。
 
RET重排

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目前,美国FDA已经批准LOXO-292、普拉替尼应用于RET突变阳性的非小细胞肺癌治疗;
NCCN指南建议凡德他尼和卡博替尼用于RET阳性的NSCLC患者。
 
MET突变

MET 是一种络氨酸激酶受体,它的过度激活与肿瘤发生、发展、预后与转归密切相关。

目前针对MET基因异常的药物较多,美国FDA已经批准卡马替尼和特伯替尼用于MET突变阳性的非小细胞肺癌;另克唑替尼及卡博替尼在临床中应用比较普遍。
 
HER2突变
在非小细胞肺癌中,HER-2扩增和HER-2过表达大约占20%和6%-35%,HER-2突变占1%-2%。大部分出现HER-2基因突变的NSCLC患者是女性、不吸烟者和腺癌患者。
 
在肺癌的现行NCCN指南中对于HER2突变的肺癌推荐以T-DM1、Enhertu进行治疗。
 
TMB
TMB,全称为“肿瘤基因突变负荷”(tumor mutational burden),代表的是患者肿瘤组织中到底有多少个基因突变。
肿瘤组织中突变的基因越多,就越有可能产生更多的异常蛋白质;这些异常蛋白质,就越有可能被免疫系统识破,从而激活人体的抗癌免疫反应,因此对肿瘤免疫治疗的疗效就越好。
 
目前针对TMB异常的药物主要为伊匹单抗和纳武单抗。

07
肺癌免疫药物

无论PD-L1+/-

一线治疗:纳武利尤单抗+伊匹单抗、纳武利尤单抗+伊匹单抗+2周期短化疗

 

PD-L1高表达

一线治疗:帕博利珠单抗、卡瑞丽珠单抗;

二线治疗:阿替利珠单抗、纳武利尤单抗、度伐利尤单抗

现在,我们有很多的治疗选择。肿瘤学家可以更精准地选择具有更好结果和更好耐受性的疗法,对患者来说更是一件好事。

越来越多肺癌患者将在科学指导和精准医疗指导下,合理地轮换药物。延长生存期,长期带瘤生存,将肺癌变成慢性病的梦想已经照进现实。

 

 


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