随着靶向药和免疫药物的问世，众多肺癌患者避免了化疗带来的巨大副作用，又大大延长了生存期。
作为发病率与死亡率最高的肿瘤，肺癌一直受到研究者们的广泛关注。如今已有越来越多的患者靠着靶向药生存期超过五年。
目前已有37种靶向和免疫药物应用于肺癌治疗，进入了“无化疗”时代。这么多种药物应该如何选择使用呢？
临床指南及专家共识均指出：精准用药需由基因检测进行指导。
2020年非小细胞肺癌NCCN指南推荐肺癌患者应检测的靶点为EGFR、ALK、ROS1、BRAF、KRAS、NTRK、PD-L1及新兴靶点MET、RET、HER2、TMB。
EGFR（表皮生长因子受体）主要在肺腺癌、亚裔、非吸烟及女性患者中，大约有 15% 的白种人和 30-50% 的亚洲人中有 EGFR 基因突变。无吸烟史者，比例高达 50-60%。
其他选择：吉非替尼（1代）、厄洛替尼（1代）、阿法替尼（2代）、达可替尼（2代），厄洛替尼+雷莫芦单抗；
T790M阴性：系统性治疗（化疗，不推荐免疫疗法）。
注：其中雷莫芦单抗尚未在国内上市。
ALK突变被称为“钻石突变”，虽然仅有5%，但可用的靶向药却很多，且ALK的靶向药有效率高，副作用不大，显著增加了治疗机会。
ALK最常见的融合伴侣是ALK-EML4（棘皮类微管相关样蛋白4）。它更容易出现在既往少量 / 无吸烟史和年轻的患者身上。
其他选择：克唑替尼（1代）、塞瑞替尼（2代）、布加替尼（2代）。
克唑替尼耐药：阿来替尼、布加替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼；
注：其中布加替尼、劳拉替尼尚未在国内上市。
ROS1 全称 c-ros 原癌基因，是一种跨膜的受体酪氨酸激酶基因。出现ROS1突变的患者，更多的是年轻的、非吸烟的肺癌患者，其中肺腺癌居多。突变者约占 NSCLC 总数的 3%。
注：其中恩曲替尼、劳拉替尼尚未在国内上市。
少数的非小细胞肺癌会出现 BRAF 基因突变，这其中有 50% 是 BRAF V600E 位点突变，更容易出现在腺癌、女性和不吸烟的患者中。
注：其中达拉非尼、维莫非尼和曲美替尼在国内获批适应症为黑色素瘤。
2018年，一个“钻石”靶点基因-NTRK药物上市，成为全球首款不限癌种的靶向药。在中国常见的肺癌，乳腺癌，结直肠癌中均存在这种突变。
注：其中拉罗替尼、恩曲替尼尚未在国内上市。
2020年新版NCCN指南还建议检测新兴靶点：MET（克唑替尼）、RET重排（卡博替尼、凡德他尼）、HER2突变（T-DM1）、TMB（伊匹单抗+纳武单抗、纳武单抗）。
目前，美国FDA已经批准LOXO-292、普拉替尼应用于RET突变阳性的非小细胞肺癌治疗；
NCCN指南建议凡德他尼和卡博替尼用于RET阳性的NSCLC患者。
MET 是一种络氨酸激酶受体，它的过度激活与肿瘤发生、发展、预后与转归密切相关。
目前针对MET基因异常的药物较多，美国FDA已经批准卡马替尼和特伯替尼用于MET突变阳性的非小细胞肺癌；另克唑替尼及卡博替尼在临床中应用比较普遍。
在非小细胞肺癌中，HER-2扩增和HER-2过表达大约占20%和6%-35%，HER-2突变占1%-2%。大部分出现HER-2基因突变的NSCLC患者是女性、不吸烟者和腺癌患者。
在肺癌的现行NCCN指南中，对于HER2突变的肺癌推荐以T-DM1、Enhertu进行治疗。
TMB，全称为“肿瘤基因突变负荷”（tumor mutational burden），代表的是患者肿瘤组织中到底有多少个基因突变。
肿瘤组织中突变的基因越多，就越有可能产生更多的异常蛋白质；这些异常蛋白质，就越有可能被免疫系统识破，从而激活人体的抗癌免疫反应，因此对肿瘤免疫治疗的疗效就越好。
目前针对TMB异常的药物主要为伊匹单抗和纳武单抗。
无论PD-L1+/-
一线治疗：纳武利尤单抗+伊匹单抗、纳武利尤单抗+伊匹单抗+2周期短化疗
PD-L1高表达
一线治疗：帕博利珠单抗、卡瑞丽珠单抗；
二线治疗：阿替利珠单抗、纳武利尤单抗、度伐利尤单抗
现在，我们有很多的治疗选择。肿瘤学家可以更精准地选择具有更好结果和更好耐受性的疗法，对患者来说更是一件好事。
越来越多肺癌患者将在科学指导和精准医疗指导下，合理地轮换药物。延长生存期，长期带瘤生存，将肺癌变成慢性病的梦想已经照进现实。
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