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肺癌遇上罕见靶点怎么治?最新版NCCN治疗推荐一文理清

|2022年03月15日| 浏览:1367
近年来,随着全球癌症诊疗中对“精准诊疗”的提倡,全球对于癌症患者的分层已越来越系统和细致,对于存在罕见突变癌症的诊疗也越来越合理和规范。
2021年10月29日,美国国家综合癌症网络(NCCN)非小细胞肺癌(NSCLC)指南第7版已经更新。最新版NCCN指南对ROS1重排、BRAF V600E突变、NTRK基因融合、MET 14号外显子跳跃突变、RET重排这些罕见突变的诊疗有哪些推荐?“医学界肿瘤频道”整理如下,以飨读者。
注:文中未注明推荐等级处均为NCCN指南2A类推荐。

ROS1基因重排

大约1%-2%的NSCLC患者存在ROS1基因重排(也叫做ROS1融合),并且在EGFR、KRAS、ALK基因突变阴性的NSCLC患者中ROS1基因重排的发生率更高。鉴于美国食品药品监督管理局(FDA)已经批准了多个涵盖ROS1基因重排NSCLC适应证的靶向治疗药物,NCCN指南推荐NSCLC患者进行ROS1基因检测。
就治疗方式而言,首先,ROS1基因重排NSCLC患者的治疗应由患者检出ROS1基因重排的时间点决定。若患者在接受一线全身治疗之前便检出ROS1基因重排,NCCN指南优先推荐使用恩曲替尼(Entrectinib)或克唑替尼(Crizotinib),其次推荐塞瑞替尼(Ceritinib)进行一线治疗,并在疾病进展后使用劳拉替尼(Lorlatinib)或恩曲替尼治疗,或直接进行初始全身治疗(图6、7)。
若患者于一线全身治疗期间检出ROS1基因重排,则推荐继续完成计划的全身治疗(包括维持治疗),或中断全身治疗转为使用克唑替尼(首选)或恩曲替尼(首选)或塞瑞替尼治疗。当出现疾病进展时,同样推荐使用劳拉替尼或恩曲替尼治疗,或按照初始全身治疗方案继续治疗。
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图1:NCCN推荐的ROS1基因重排NSCLC治疗方案

BRAF V600E突变

BRAF V600E突变是全瘤种中最常见的BRAF基因点突变,大约1%-2%的肺腺癌患者存在BRAF V600E突变。在NSCLC患者中,其他BRAF突变的发生率与BRAF V600E突变相当,但目前BRAF非V600E突变的NSCLC患者还不能从相应的靶向治疗中获益。此外,BRAF V600E突变的患者通常为过去/现在吸烟者,与EGFR突变和ALK融合患者通常为非吸烟者相反。
就治疗而言,对于在一线全身治疗前检出BRAF V600E突变的NSCLC患者,NCCN指南优先推荐使用达拉非尼(Dabrafenib)+曲美替尼(Trametinib)联合治疗,在某些情况下也可以使用维莫非尼(Vemuravenib)或初始全身治疗方案进行治疗。当疾病进展后,接受达拉非尼+曲美替尼联合治疗或维莫非尼的患者应通过初始全身治疗方案治疗,相反,接受初始全身治疗方案治疗的患者则应进行达拉非尼+曲美替尼联合治疗。
对于在一线全身治疗期间检出BRAF V600E突变的NSCLC患者则推荐继续完成计划的全身治疗(包括维持治疗),或中断全身治疗转为使用达拉非尼+曲美替尼联合治疗。并在疾病进展后通过初始全身治疗方案治疗。

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图2:NCCN推荐的BRAF V600E突变NSCLC治疗方案

NTRK基因融合

NTRK基因融合(例如NTRK1、NTRK2、NTRK3)可能会导致儿童和成人出现多种实体瘤。据估计,大约0.2%的NSCLC患者存在NTRK基因融合,且通常不与EGFR、ALK或ROS1等其他驱动基因同时发生突变。值得注意的是,基于DNA的第二代基因测序(NGS)可能无法检测到部分NTRK1和NTRK3融合,因此NCCN指南推荐可考虑使用基于RNA的NGS评估NTRK基因融合情况。
与ROS1和BRAF V600E基因突变患者的决策依据相同,在一线全身治疗前检出NTRK1/2/3基因融合的患者应优先接受拉罗替尼(Larotrectinib)或恩曲替尼一线治疗,并在疾病发生进展后切换为初始全身治疗方案治疗。在某些情况下也可以将初始全身治疗作为一线治疗,并在疾病进展后改用拉罗替尼或恩曲替尼治疗。
对于在一线全身治疗期间检出NTRK1/2/3基因融合的患者,指南推荐继续完成计划的全身治疗(包括维持治疗),或中断全身治疗转为使用拉罗替尼或恩曲替尼治疗,并在疾病进展后通过初始全身治疗方案治疗。
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图3:NCCN推荐的NTRK基因融合NSCLC治疗方案

MET 14号外显子跳跃突变

C-MET是一种酪氨酸激酶受体,参与细胞存活和增殖;MET的致癌驱动基因组改变包括MET 14号外显子跳跃突变、MET基因拷贝数增加或扩增,以及MET蛋白过表达。MET基因突变通常不与EGFR、ROS1、BRAF和ALK基因突变同时发生。然而,MET 14号外显子跳跃突变和MET扩增可能同时发生。大约3%-4%的非鳞状NSCLC患者和1%-2%的其他NSCLC患者存在MET 14号外显子跳跃突变,且MET 14号外显子跳跃突变在不吸烟的老年女性中更常见。
对于在一线全身治疗前检出MET 14号外显子跳跃突变的患者,指南优先推荐使用卡马替尼(Capmatinib)或特泊替尼(Tepotinib)作为一线治疗,在某些情况下也可以使用克唑替尼(Crizotinib)作为一线治疗,或直接进行初始全身治疗。一线治疗使用卡马替尼或特泊替尼的患者,在疾病进展后应使用初始全身治疗方案作后续治疗,反义,一线治疗使用初始全身治疗的患者应使用卡马替尼或特泊替尼治疗(均为优先推荐)或使用克唑替尼治疗(某些情况下)。
对于在一线全身治疗期间检出MET 14号外显子跳跃突变的患者,指南推荐继续完成计划的全身治疗(包括维持治疗),或中断全身治疗转为使用卡马替尼或特泊替尼(均为首选)或克唑替尼治疗(某些情况下),并在疾病进展后通过初始全身治疗方案治疗。
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图4:NCCN推荐的MET 14号外显子跳跃突变NSCLC治疗方案

RET基因重排

RET是一种酪氨酸激酶受体,可影响细胞增殖和分化。NSCLC中RET基因和其他结构域之间可能发生重排(融合)。RET重排发生在约1%-2%的NSCLC患者中,在腺癌患者中更常见。
对于在一线全身治疗前检出RET基因重排的患者,指南优先推荐使用塞尔帕替尼(Selpercatinib)或普拉替尼(Pralsetinib)一线治疗,在某些情况下也可以使用卡博替尼(2A类推荐)或凡德他尼(Vandetanib)治疗(2B类推荐)。除此之外,指南也推荐使用初始全身治疗方案进行一线治疗。一线治疗使用塞尔帕替尼/普拉替尼/卡博替尼/凡德他尼的患者,在疾病进展后应使用初始全身治疗方案治疗,而一线治疗使用初始全身治疗的患者,在疾病进展后优先推荐使用塞尔帕替尼或普拉替尼治疗,在某些情况下也可以使用卡博替尼(2A类推荐)或凡德他尼治疗(2B类推荐)。
对于在一线全身治疗期间检出RET基因重排的患者,指南推荐继续完成计划的全身治疗(包括维持治疗),或中断全身治疗转为使用塞尔帕替尼或普拉替尼治疗(均为首选),在某些情况下也可以使用卡博替尼(2A类推荐)或凡德他尼治疗(2B类推荐),并在疾病进展后通过初始全身治疗方案治疗。
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图5:NCCN推荐的RET基因重排NSCLC治疗方案
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图6:NCCN初始全身治疗推荐(腺癌、大细胞癌、NSCLC NOS)
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图7:NCCN初始全身治疗推荐(鳞状细胞癌)
参考文献:
[1].NCCN Guidelines Version 7.2021. Non-Small Cell Lung Cancer.


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