默家红宝书∣绝非“耳”戏，中耳炎来了我想静静 一年一度的游泳高峰季 你以为穿上泳衣戴好泳帽泳镜就够了吗? Nonono! 还有你的耳朵们! 不带耳塞不会让“脑子进水” 但却可能让耳朵进菌从而诱发中耳炎 让耳朵离不开疼痛、来不及逃 就算你不是紫薇，也要为了“耳康”着想啊! 今天我们就来说说这个“耳”熟能详的疾病 气压性中耳炎 虽说一鼓作气能振奋人心 但耳鼓作气真是让人糟心 压力突变让你鼓膜变形 急性中耳炎 耳朵进水并不是中耳炎的唯一原因 细菌来得太快，就像龙卷风 离不开疼痛来不及逃 不能承受我已无处可躲 慢性中耳炎 脓液是一种很玄的东西，如影随形 无声又无息出没在耳里 转眼~吞没我在恶臭里 　　看完了这三种中耳炎， 　　是不是吓cry? 　　别怕，只要别把默小编的话当耳边风 　　生活中注意防范 　　就可以避免大多数诱因 　　让你时刻保持“耳”聪目明～ 　　注1：文内信息摘自《默沙东家庭医学手册》(中文第三版，人民卫生出版社)第19章第214节《中耳和内耳疾病》 　　注2：本文为一般科普信息，涉及疾病的预防和治疗方案应以医疗卫生专业人士的处方及专业意见为准

肺癌患者均可能发生肾功能损害，主要机制包括肿瘤直接侵犯肾脏、免疫学异常介导、肿瘤代谢异常及治疗肿瘤过程中副作用(化放疗、靶向药和手术)等1。肾功能检查方法见表1。 肾功能不全对肿瘤标志物的影响 肺癌常用肿瘤标志物有癌胚抗原(CEA)、糖类抗原125(CA125)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、鳞状细胞癌抗原(SCC)、细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)和胃泌素释放肽前体(Pro-GRP)等。肺癌患者肾功能不全可导致血清中肿瘤标志物浓度改变(主要表现为升高)，降低了肿瘤标志物诊断的特异性3,4,5。 一位53岁男性IV期ALK阳性NSCLC患者6，一线培美化疗时发生急性肾功能损害，肿瘤进展后服用克唑替尼疗效良好，然而减量到250mg每天一次仍无法耐受，只能停药。肺部放疗后发生肝转移，在密切观察肾功能的前提下重新服用克唑替尼250mg每天二次，肿瘤完全缓解。约5个月后，血肌酐从2.09升高到3.22，肾小球滤过率从34下降到20，停止克唑替尼。停药23天后，血肌酐下降到2.14，肾小球滤过率升高到33，CEA从49.9下降到24.9，数据变化见图1。 肾功能不全的护理和治疗 肺癌患者应注意定期检测肾功能，在使用顺铂化疗时应充分水化，影像检查使用造影剂后应多喝水，平时每天补充适当水分，避免过多摄入盐份和蛋白质，合并高血压患者合理使用降压药7,8,9。肾功能不全治疗药物有尿毒清颗粒等10，可降低血清中尿素氮、肌酐和尿酸。

肺癌脑膜转新药Tesevatinib 2017年8月7日，美国FDA授予Kadmon公司多靶点TKI(HER1，HER2，HER4，VEGFR2和SRC)Tesevatinib孤儿药地位，用于治疗EGFR突变阳性NSCLC，之前在2016年，该药已经被授予治疗多囊肾病的孤儿药地位。2016年世界肺癌大会报道了Tesevatinib二期临床试验(见表1)的中期结果，疗效见图1。 13位接受患者中11位中枢神经系统中的肿瘤没有进一步恶化，其中8位患者的临床症状在接受Tesevatinib治疗14天内得到了缓解，对其中4位患者的后续MRI检测显示颅内病灶缩小。 Tesevatinib主要不良反应为QT周期延长、腹泻、恶心、尿路感染、呕吐、高血压、皮疹、ALT升高、心动过缓、口渴、呼吸困难、乏力和血白蛋白偏高。3级不良反应有QT周期延长(38.5%)、高血压(15.4%)和血白蛋白偏高(15.4%)。治疗中有4人需要减量，均为无症状QT周期延长。 总结 Tesevatinib治疗EGFR阳性NSCLC脑膜转疗效尚可，但不如AZD9291和AZD3759，副作用也略大一些。Tesevatinib没有T790M靶点，而且治疗过程中不会产生T790M耐药突变。

导读INTRO  IDO抑制剂Epacadostat联合PD-1抗体Keytruda用于恶性黑色素瘤患者，客观有效率56%，疾病控制率78% 从2014年上市起，PD-1抗体就被称为“抗癌神药”，创造了很多奇迹，造福了无数患者： PD-1抗体将晚期恶黑患者的5年生存率从17%提高到34%，直接翻倍；将晚期非小细胞肺癌患者的5年生存率从4%提高到16%，翻了4倍。 PD-1抗体治好了罹患恶黑并且发生脑转移的美国总统卡特，成了名副其实的“总统药”，卡特也经常为它“代盐”…… 以上，我们称之为免疫治疗1.0：PD-1抗体单枪匹马，攻城略地，耍了三年，被美国FDA批准用于恶黑、非小肺癌、膀胱癌、肾癌等实体肿瘤。 不过，很尴尬的是，经过三年摸索，大家发现：PD-1抗体单药对大部分肿瘤患者的有效率只有20%。作为肿瘤治疗领域最大的突破，这个有效率略低！所以，全世界的医生和科学家们都在探索：如何提高PD-1抗体的有效率！ 可以先定个小目标，比如把有效率提高到50%，我们称之为免疫治疗2.0。根据目前的临床和研究动态，联合治疗是一个不错的选择。抗癌就像打架，一个人干不过就多找几个帮手，PD-1单药不行，我们就联合化疗、靶向或者放疗等，简单而朴素的逻辑。 不少的临床数据已经证明：IDO抑制剂是一个不错的搭档， 跟PD-1一起使用，可以在多种肿瘤中提高有效率，副作用也不是很大，详情参考：ASCO前瞻！大幅提高PD-1抗体有效率，IDO抑制剂来帮忙 IDO，全称Indoleamine-2,3-Dioxygenase，翻译成中文：吲哚胺2,3-双加氧酶。这是一个很有趣的酶，可以破坏掉T细胞活化所必需的一个氨基酸——色氨酸（图中黄色的就是色氨酸）。所以，IDO的存在就会让T细胞吃不到足够的色氨酸，就像人缺盐一样，无精打采，没力气，就不能好好的攻击肿瘤细胞了。 阻断IDO，就像给T细胞补充营养，恢复活力；而PD-1抗体就像是给T细胞打兴奋剂：二者联合，可以提高T细胞的战斗力，促进免疫系统杀死癌细胞，绝配！ 昨天，Incyte公司更新了临床数据：IDO抑制剂Epacadostat联合PD-1抗体Keytruda用于恶性黑色素瘤患者，客观有效率56%，疾病控制率78%，中位无进展生存期高达12.4个月。免疫治疗2.0的目标实现了！   临床设计 招募54位没有使用过PD-1和CTLA-4抗体的晚期恶黑患者，接受PD-1抗体Keytruda和IDO抑制剂Epacadostat的联合治疗。大部分患者的IDO抑制剂剂量是100mg，每天两次；Keytruda的剂量是200mg，3周一次。 临床结果 54位患者中，30位患者的肿瘤明显缩小（其中8患者肿瘤完全消失），有效率高达56%；另外12位患者的肿瘤稳定不进展，疾病控制率78%。中位无进展生存期12.4个月。具体的临床数据： 不良反应 常见的一般副作用包括疲劳、皮疹、瘙痒和关节痛总。17%的患者发生3级以上副作用，包括皮疹、淀粉酶升高和脂肪酶升高。体来说，联合方案的副作用尚可，肯定比PD-1联合CTLA-4的副作用小。   其实，除了IDO抑制剂，还有很多其它的联合治疗手段值得期待，比如联合放疗、化疗和其它靶向药物的治疗，具体参考： 大幅提高有效率：PD-1联合治疗，到底联合啥！ 迎接新时代：PD-1联合疗法冲击一线治疗，有效率41.6% 遇见奇迹：放疗联合PD-1，肿瘤消失了！ 权威发布：PD-1“联合”放疗，生存期翻倍！   参考资料： http://phx.corporate-ir.net/phoenix.zhtml?c=69764&p=irol-newsArticle_print&ID=2297545 

  近日，美国FDA授予抗癌新药DS-8201突破性疗法认定。 一般获得该奖状的新药，会获得美国FDA格外的关注，在后续审批和上市的过程中，开辟绿色通道，多有提携。 DS-8201，到底是个什么鬼？其实，这又是一个抗体耦联药物，这个概念，咚咚肿瘤科已经提过多次了——一端是一个能特异性识别癌细胞的抗体，一端连着一个剧毒的化疗药。靠着抗体把化疗药精准地带到癌细胞的身边，然后毒死它。这类药物疗效更好，副作用更小，是最近几年抗癌药研发领域的明星。 DS-8201是一个靶向HER2的抗体，连着一个新型的拓扑异构酶I抑制剂（有点类似于伊立替康、依托泊苷等抗癌药）。这个药物，目前主要是在HER2阳性的乳腺癌以及其他实体瘤上做临床试验。 大家都知道，HER2阳性的乳腺癌，相对是比较幸运的，已经有不少靶向药了：赫赛汀、帕妥珠单抗、T-DM1、拉帕提尼、来那替尼等。但依然有一部分病人，对上述药物统统耐药的，这部分病人还不在少数。 此外，HER2阳性的癌症，还见于胃癌、肺癌、胆管癌、胆囊癌、肠癌等其他多种肿瘤，因此还是有必要多多开发一些新药。 入组的患者可以分为四大类： T-DM1治疗失败的HER2阳性的乳腺癌 赫赛汀治疗失败的HER2阳性的胃癌 HER2低表达的乳腺癌 其他HER2阳性的实体瘤。 第一阶段入组了24名患者，第二阶段一共入组了65名患者（包括乳腺癌、胃癌、肠癌、唾液腺癌以及肺癌），基本都是4套方案以上治疗失败的，难治性的晚期癌症患者。 第一阶段是最佳剂量探索阶段，DS-8201从0.8mg/kg一直给到了8mg/kg。最终发现6.4mg/kg或者5.4mg/kg，3周一次，是比较有希望的合适的剂量。于是第二阶段，主要是用这两个剂量来做拓展。 第二阶段，比较大规模的试验中，乳腺癌的有效率是42.2%，疾病控制率是97.8%；那些对T-DM1治疗失败的乳腺癌，有效率是45.7%，疾病控制率是100%；那些对T-DM1和帕妥珠单抗均失败的乳腺癌，有效率是46.7%，疾病控制率是100%——言外之一，只要是HER2阳性的乳腺癌，不管之前用过T-DM1还是其他靶向药，似乎不影响这个药物的疗效，有效率均在45%左右，控制率接近100%。中位无疾病进展生存时间是45.4周。 副作用方面：3-4级不良反应发生率是43.6%，最常见的副作用：贫血（14.3%）、中性粒细胞减少（12.0%）、白细胞减少（9.0%）、血小板减少（8.3%）——主要还是那个化疗药导致的骨髓抑制，这些都是常见的副作用，医生们已经有成熟的办法控制了。 目前，DS-8201用于难治性HER2阳性的乳腺癌，二期临床试验已经启动。让我们静候佳音。 参考文献： Doi T, Iwata H, Tsurutani J, et al. Single agent activity of DS-8201a, a HER2-targeting antibody-drug conjugate, in heavily pretreated HER2 expressing solid tumors. J Clin Oncol 35, 2017 (suppl; abstr 108)

  免疫治疗如果起效，到底何时停药？这是一个非常棘手的问题，至今依然没有公认的答案。 但是从越来越多的侧面的数据，我们也开始相信：对于PD-1抑制剂等免疫治疗，用了6-8次评估后有效的人群，再继续使用一段时间巩固治疗后，可以酌情减量甚至停药，应该不会太影响疗效。   这种信心主要来自两方面的数据：   首先，越来越多的数据证实，那些由于副作用不能耐受而停药，停药的时候并没有出现疾病进展的病友，停药后的疗效似乎依然可以和继续服药的病友相媲美。这方面的数据，其实我们一直在科普： PD-1抗体”任性“停药，疗效竟能长久维持？ 温暖续集：PD-1“任性”停药，疗效竟能长久维持（二） PD-1何时停药？一组患者数据：我就是任性，还撞了大运？   其次，小规模回顾性数据显示，对于原先对PD-1抑制剂治疗有效的病友，提前停药后，万一出现疾病复发，70%-80%的病友重新用回PD-1抑制剂，会再次有效。   JCO杂志发布新数据：   除了上述的数据，这一次，JCO杂志又发布了一个免疫治疗联合用药的临床数据：因副作用提前停药，似乎不影响疗效。 这是一项关于PD-1抗体联合CTLA-4抗体治疗晚期恶性黑色素瘤的汇总分析，把目前已经公开发表的相关的II期和III期临床试验数据，进行了汇总。 治疗方案：诱导阶段，O药1mg/kg+伊匹木单抗3mg/kg，3周1次，一共做4次；然后是巩固阶段，O药3mg/kg，2周一次。 一共入组了409名患者，真正接受治疗的病友407名。伊匹木单抗是一个副作用比较大的免疫药物，因此O药1mg/kg+伊匹木单抗3mg/kg这样一个方案，其实不少病人就扛不住（之前比较过，或许像K药那样，选择K药2mg/kg+伊匹木1mg/kg，3周一次这样的联合，或许更温和一些，参考：PD-1联合治疗：剂量和间隔，有讲究）。 407名接受治疗的病友，96名病友（24%）在最开始的诱导治疗阶段就因为副作用无法耐受，而不得不退出临床试验；另外有80名患者，在勉强扛过最初4个疗程的诱导治疗后，在后续的巩固治疗中，由于不能耐受副作用退出了临床试验。 另外的231名病友，有97人由于疾病进展而被迫退出临床试验，其他的病友基本按计划完成了临床试验。 平均随访18个月后，对比那些由于副作用不能耐受而提前退出临床试验的病友，和没有因为副作用而退出临床试验的病友，结果显示：前者的有效率是58.3%，后者是50.2%，两组无统计学差异；生存期，前者是8.4个月，后者是10.8个月，也没有统计学差异；疗效的持久性上，前者64.3%的患者疗效依然维持，后者80.3%的患者疗效依然维持。 那么，到底是那些副作用让病友们无法忍受，选择退出临床试验呢？主要是肠炎（10%）和肝酶升高（9%）。 严重的不良反应方面，一般2-3周是皮疹出现的高发期，6-11周是消化道炎症出现的高发期，8-10周是肝脏副作用出现的高发期，11-12周是内分泌系统受累的高发期。 下图是各种常见副作用累及的器官，以及副作用出现的时间分布： 参考文献： Efficacy and Safety Outcomes in Patients With Advanced Melanoma Who Discontinued Treatment With Nivolumab and Ipilimumab Because of Adverse Events: A Pooled Analysis of Randomized Phase II and III […]

白细胞  化疗 化疗是治疗恶性肿瘤的常用手段之一，化疗后主要的不良反应就是白细胞减少症。化疗就如同治疗肿瘤的双刃剑，既对疯狂倍增的肿瘤细胞有杀伤作用，也对体内增殖迅速的正常细胞也有毒害作用，比如体内快速增殖的口腔黏膜细胞、头皮细胞、白细胞等，导致口腔溃疡，脱发以及白细胞减少症。 经常遇到许多患者或家属对化疗后白细胞减少症十分恐惧，担心影响了身体的免疫功能，为此拒绝化疗，延误了治疗的最好时机。在治疗过程中，家属对于预防或治疗白细胞减少症的注意事项也特别关心。 白细胞究竟是怎么一回事? 白细胞，俗称白血球，当病菌侵入人体体内时，白细胞能通过变形而穿过毛细血管壁，集中到病菌入侵部位，将病菌包围、吞噬。白细胞对人体具有重要的保护机能，能够防御“外敌”的入侵，有“人体卫士”的美称。各种原因导致的白细胞(更重要的是其中的中性粒细胞)降低可能带来感染风险的增加。反之，体内的白细胞的数量高于正常值，可能是体内存在感染(有时会合并发热等症状)，也可能是患者使用了激素或注射了升白针后的治疗效应，前者需要积极地抗感染，后者往往会自行恢复而不用给予特别关注。 为什么化疗的过程中白细胞会下降? 化疗药物按对各期肿瘤细胞敏感性不同可将其分为细胞周期非特异性药物(CCNSA)和细胞周期特异性药物(CCSA)，其中细胞周期非特异性药物能杀死各个时相的肿瘤细胞，而周期特异性药物主要杀伤增殖期的细胞，这些化疗药在杀死增殖的肿瘤细胞的同时，也在杀死体内正在增殖的其它自体细胞，如外周血细胞，外周血中红细胞寿命为120天，血小板为5-7天，而白细胞只有6-8小时，骨髓中粒细胞增值最活跃，因此这些化疗药最先杀伤的是白细胞，最先表现的是白细胞下降，其次是较轻、较晚的血小板和红细胞下降。 为什么白细胞如此重要非要升高了才可以继续化疗? 白细胞对人体具有重要的保护机能。 在人体防御和保护功能上具有重要作用。它是人体抵制微生物、病原体和急性化脓性细菌入侵的第一道防线，也是最主要的一道屏障。化疗过程中化疗药最先杀伤的是白细胞，如果白细胞数量明显降低，会使人体的免疫功能遭到破坏，极易发生感染，并且肿瘤病人一般情况往往差一些，感染一旦发生会迅速发展，有时很难控制，严重直接导致死亡。故为避免以上危险事件发生，每次化疗前都要查血常规，白细胞(特别是其中的中性粒细胞)要升高到正常或接近正常才可以继续进行该疗程的化疗。 为什么有些人通过食补就可以提升白细胞而有些人却没效果，究竟食补要达到一个多大的量才有效? 化疗期间，由于药物在杀伤肿瘤细胞的同时，难免会使正常的细胞受到一定损害，产生相应的毒副反应，如免疫功能下降、白细胞减少等。白细胞减少最快的恢复方式是皮下注射粒细胞集落刺激因子(俗称升白针)。但不可忽略的是：无论是否注射升白针，如果造血原料充沛的话，对白细胞恢复是一个保障。故白细胞减少的患者宜补充高蛋白质食品，因高蛋白可提高机体免疫力，促进白细胞生长发育，如民间相传黄鳝骨头汤有助于升高白细胞，但是不同人对食物的消化吸收能力不一样，有的人效果明显，有的人效果不大。至于食补究竟达到一个多大的量才有效，这个也因人而异，应该根据自己的消化吸收能力以及身体状况来调整，讲究多样化、荤素搭配、酸碱平衡，注意食物色香味，原则：高热量、高维生素、低脂肪，将高蛋白食物制成流质或半流质，易于消化和吸收。 1高蛋白饮食：主要是提高机体抵抗力，为白细胞恢复至正常提供物质基础。高蛋白食物要选择禽蛋类，瘦肉类，动物肝、肾、乳类，豆类及其制品为宜。 2高维生素饮食：维生素可以促进细胞的生长发育。有助于白细胞的分化和增殖，促使恢复正常。高维生素食物应选择酵母发面食品、谷类、花生、绿色新鲜蔬菜、水果、果汁等，以补充维生素C、B族和叶酸等。含维生素丰富的食物不宜烹调时间过长，以免损失维生素。 3食物制作过程注意消毒：此时患者抵抗力弱易并发感染，故在制作食物时应严格消毒，决不吃生冷或不洁的食物。 　　化疗后是否一定需要打升白针，怎么用比较合适? 粒细胞集落刺激因子(俗称升白针)主要用于两种情况，一种是化疗导致白细胞降低后注射，另一种是为了保障化疗安全性及治疗强度预防性注射(无论白细胞是否降低)。用于化疗后白细胞减少时，有助于缩短白细胞缺乏持续的时间，使患者尽快度过化疗后白细胞减少这段时间，减少因“夜长梦多”而继发感染的风险。当然，不排除白细胞减少不明显，不打升白针而让其自然恢复的可能性。对于已经因化疗导致白细胞降低引起感染的患者，应用升白针则是为了尽快提升白细胞到安全水平，以利于感染的控制。为了保障化疗安全性及治疗强度的预防性注射，主要是基于医生的判断和临床指南的要求进行的，如果有必要，还是建议执行的。 白细胞减少一般出现在化疗后的 7～14 天(部分药物出现的更早)，其水平变化呈U字形。因此对于升白针的用法，我们建议根据白细胞减少发生的时间、程度和患者的情况，综合判断是否用升白针及使用天数。如果白细胞减少发生在“波谷”之前，而且程度比较重，就要给予重视了，积极的给予升白治疗，升白针的使用时间，一般要跨越上述化疗后的白细胞低谷，直到白细胞恢复正常或接近正常的程度;但如果发现白细胞减少是在“波谷”之后，患者血象呈逐渐恢复的趋势，白细胞减少的程度又不是很重，密切观察也是可行的。

从电影硬汉高仓健到央视名嘴罗京，从《情深深雨濛濛》中的演员李钰到《滚蛋吧，肿瘤君》中的原型熊顿，恶性淋巴瘤开始被越来越多的人熟知,而从淋巴瘤的“名人效应”中，我们也能看到，这双魔爪伸向了更多人。 我们知道，淋巴系统遍布人体全身，淋巴瘤的病灶或许就隐匿在其中某一处，局部性的诊断难免会有疏漏，此时，我们想到了一项能“从头到脚”对人体“侦察”一遍的诊断设备——PET-CT，被誉为“人体雷达”，它能够结合代谢情况全面反映各器官的生理病理状况、病变部位。那是不是无论哪里或是什么类型的淋巴瘤，都能在PET-CT中“原形毕露”呢? PET-CT，何以“捕捉”恶性肿瘤? 　　恶性肿瘤有一个共性，它是人体内的“土匪”，掠夺性地摄取能量。葡萄糖是人体细胞(包括肿瘤细胞)能量的主要来源之一，在恶性肿瘤与正常细胞对于葡萄糖的“争夺战”中，恶性肿瘤往往大获全胜。我们抓住这一特性，将18F-FDG(氟代脱氧葡萄糖)——这一葡萄糖显像剂注入静脉内，之后，凶猛摄取着这一特殊葡萄糖的恶性肿瘤就在PET-CT下无所遁形。根据对于18F-FDG的代谢情况，PET-CT还可判别出肿瘤的部位、形态、大小、数量及代谢活性。 我们再回到淋巴瘤，PET-CT对于淋巴瘤的诊治，又能发挥什么作用呢? 判断分期         “医生，我的病情是早期还是晚期?”这是笔者常被患者问到的一个问题。淋巴瘤分期主要基于肿瘤的侵犯部位、范围、大小、数目等指标。PET-CT在淋巴瘤分期中的应用价值体现在：相对于传统CT/MRI,能更准确地进行分期，PET-CT的检查敏感性和全面性均优于传统影像学。很多时候更准确的分期又奠定了更精准制定下一步治疗方案的基础。 评估疗效         “医生，我治疗的效果到底好不好?”这是笔者常被患者问到的另一个问题。PET-CT在淋巴瘤中最大的应用价值主要体现在疗效评价方面。PET-CT由于能够显示病灶代谢活性，因此具有比普通CT 更佳的分辨能力。为了更好的说明这个问题，从下面这个例子入手：现在有两枚鸡蛋，一枚是煮熟的，但颜色没变，不再具有孵化成小鸡的能力;另一枚没煮，适当条件下仍有变成小鸡的可能。你有什么方法把它们鉴别开吗? 显然，从颜色、形状、大小、质地、轻重等方面无法将它们区分开，但它们是有本质区别的：煮过的鸡蛋是没有活性的，而没煮的鸡蛋是有生物活性。PET-CT就具备这样的能力：把影像学外观相似的组织进行鉴别，以辨别是否还有肿瘤组织或细胞存活。 治疗方案调整         “医生，我治疗当中如何及时调整方案?”这是笔者常被患者问到的又一个问题。马克思主义哲学告诉我们，一切事物都在运动、变化和发展中。肿瘤也是如此，治疗前的静态因素并不总能反映最终的疾病转归。而治疗一半时行中期PET-CT检查则体现了患者个体在治疗过程中对于治疗方案的敏感性和耐药性，是一种动态监测，可能对于指导个体化治疗，及时调整治疗的方案和剂量强度具有价值。打比方说，请10个人到家里吃饭，每个人饭量不同。时间吃到一半时，问上一句吃的够不够，评估每个人当时的进食情况，够的人可能多余的饭要拿走;不够的人则需要及时加上一些饭。 那对于PET-CT，您是否曾走进这些误区? 　　从程度上某种来说，PET-CT在淋巴瘤的诊疗中的确如报道中的那么有用。但是必须要说明的是，这样的有用需加一定的限制性条件，下面我们将通过笔者日常工作中碰到的几个案例来帮助理解和澄清PET-CT在淋巴瘤应用中的一些误区。 误区一　PET-CT无所不能，无论患了何种类型的淋巴瘤，无论在什么部位的淋巴瘤，分期时都适合用PET-CT 一名诊断为惰性的胃部粘膜相关淋巴瘤患者，男性，69岁，确诊非常紧张，迫切需要了解疾病的分期，于是他开始了解淋巴瘤的分期办法，极力要求我们为他开具PET-CT检查，但医生却并不予以赞同。他的问题是：为何诊断为侵袭性的颈部弥漫性大B细胞淋巴瘤的患友在初次诊断分期评价时，医生强烈建议PET-CT检查，而我却不是?网上搜索说淋巴瘤就该做PET-CT，为什么我不能做? 这是因为，PET-CT对淋巴瘤的具体亚型和具体部位都有一定要求范围。 我们前面已经提到，PET-CT的成像原理中依赖于对葡萄糖的摄取，那么一些代谢低下、性格比较懒散的惰性淋巴瘤就不太适合此种检查了。下面的一张表格(表1)列出了常见淋巴瘤亚型对18F-FDG的摄取比例，通常而言摄取比例越高，那么越推荐采用PET-CT作为分期工具。 此外，PET-CT对淋巴瘤发生的部位也是有“讲究”的，因为靠着显像剂将肿瘤“点亮”而识别肿瘤，淋巴结、脾、肺和骨骼等“黑暗”区域的淋巴瘤能够被明确识别，但对于心脏、中枢神经系统、胃部、肾脏、膀胱等“明亮”区域，辨别起来就有些困难，这时需要补充检查，例如心脏超声/心脏磁共振、头颅磁共振/脑脊液检查、胃镜检查等。 误区二　淋巴瘤在治疗后行疗效评价时，无论何种亚型、无论何时、无论合并用药情况都可以用PET-CT一扫了之，到时直接读相应的SUV绝对数字即可判断。 一位孩子的母亲，患有惰性的滤泡性淋巴瘤2级，在接受了6个疗程的苯达莫斯汀联合利妥昔单抗的治疗，距离末次化疗时间10天，正接受化疗后白细胞下降的升白针G-CSF治疗。她想反正要来医院打针，顺便可以看下治疗后的效果，来到门诊后要求行PET-CT检查，却遭到了门诊医师的婉拒。当时，她是比较困惑的。为何像她这种情况不适合PET-CT检查呢?这个检查目前未进入医保，自己愿意出钱还不行吗?经过医师的解释，她才明白了个中原由。 事实上，PET-CT在评价淋巴瘤治疗后的疗效时，需要考虑的因素是比较复杂的。例如：需要考虑淋巴瘤的具体病理亚型。一些惰性的淋巴瘤由于抢夺葡萄糖不积极，用PET-CT进行疗效评价并不合适。进一步说，通常情况而言，这些惰性淋巴瘤的治疗目的并不是为了把肿瘤全部清除，对肿瘤进行减负，为后续的长期带瘤生存创造有利条件即可。所以，用比传统CT敏感度高的PET-CT用来了解惰性淋巴瘤治疗后有无肿瘤细胞残余，意义较小。表2列出了PET-CT在一些常见淋巴瘤亚型疗效评估中的适用情况。 升白针，有可能会发出“假信号” PET-CT作淋巴瘤的疗效评估时，还需要考虑时效问题。一般要求化疗后6-8周(至少3周)、放疗后8-12周进行PET检查以避免化疗/放疗后的坏死/炎症反应干扰。过早的检查，会带来假阳性问题，给医生的判断带来困扰。 一些合并用药的问题，也是在行PET-CT作疗效评估时医生常常考虑的问题。特别是使用升白针，常导致骨髓增生，增加了假阳性率发生。化疗所有疗程结束后，有白细胞低的患者来门诊打升白针，笔者常会多问一句“PET-CT什么时候做的?”，避免对检查准确性造成干扰。 在考虑了诸多因素，行PET-CT检查后，常有淋巴瘤患者拿着报告问笔者，其SUV值是3.0，到底肿瘤细胞还有活性吗?实际上，PET-CT的疗效评价标准也经过了逐步地完善，目前多采用2014年lugano共识达成的5分法。其中关键一点是，设立了肝和纵隔大血管2个参照物。每个人的基础代谢有所不同，所以反映到SUV数值上也会有个体差异。有了参照物，那么相对可以减少这种个体差异的影响。目前对于低于纵隔大血管SUV的数值，可以认为没有活性;高于肝脏SUV的数值，则认为还有肿瘤活性。必要时，还需求助于再次活检病理。 误区三　每个淋巴瘤患者在治疗一半时都考虑做中期PET-CT评估 患者小王，男，29岁，金融学博士毕业，喜欢上网了解各种信息。不幸患上弥漫性大B细胞淋巴瘤后，开始做起相关功课。在治疗过半后，自主要求行PET-CT而非CT检查，并振振有词，说是来自网上的攻略，还可能用于后续方案作调整。 诚然，淋巴瘤是一组差异性很大的疾病。如何早期筛选出难治性或容易复发的患者，及时调整治疗方案，从而改善疗效，是个需要考虑的问题。治疗到一半时，PET-CT的评估或许是个不错的选择。遗憾的是，目前的研究结果提示，中期的PET-CT评估只适用于霍奇金淋巴瘤，在弥漫性大B细胞淋巴瘤等其它亚型尚缺乏有力的循证医学依据。 对于缺乏依据的淋巴瘤亚型使用中期PET-CT评估，不仅起不到指导后续治疗的作用，更增加了患者的经济负担和多接受了一次的核医学放射。 正确合理在淋巴瘤诊疗过程中应用PET-CT是关键 　　总体而言，PET-CT在国内淋巴瘤领域总体是一种较新的检查方式，肯定其在淋巴瘤诊疗中的作用，并千万不能过分夸大。任何一种检查方式也都有其局限性，理性地认识，才能更好地造福于广大患者。对于PET-CT在淋巴瘤中的应用如下几点值得关注： (1)作为常规分期手段，PET-CT主要推荐用于弥漫性大B细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤，对于其他侵袭性淋巴瘤类型也有很好的应用前景，对于某些惰性淋巴瘤的价值有限。理论上，葡萄糖抢的凶的淋巴瘤，分期时比较适合该检查。 (2)作为疗效评价手段，PET-CT主要推荐用于以根治性治疗为主要目的的淋巴瘤亚型，例如弥漫性大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等;对于惰性淋巴瘤，常规增强CT检查/MRI足矣。 (3)对于霍奇金淋巴瘤，中期PET-CT有提示预后和指导后续治疗的价值，建议采用5分法标准，纵隔大血管和肝脏可以作为代谢参照物;对于弥漫性大B细胞淋巴瘤，根据中期PET-CT结果更改治疗方案需慎重。 (4)一些新型示踪剂将在未来进一步提高PET-CT检查的精准性。 再回到本文开头所提到的那些名人案例，在惋惜这些生命逝去的同时，我们也希望更好地掌握PET-CT这件武器，从而更好地指导淋巴瘤的诊断和治疗，更多地创造生命的奇迹。科学告诉我们，采取积极乐观的心态，相信专业的医院和医生，接受正规的检查和治疗，是战胜淋巴瘤的重要前提。 淋巴瘤多学科综合治疗组：为适应当代恶性肿瘤多学科综合治疗的重要理念，成立了以肿瘤内科洪小南教授为首席专家，肿瘤内科、放射治疗科、病理科、放射诊断科、核医学科、头颈外科相关成员组成的淋巴瘤多学科综合治疗组。由多个学科成员组成的淋巴瘤多学科综合治疗组互相协作、共同努力，为创建完善的淋巴瘤诊疗规程不懈努力，并向国际先进水平靠拢。目前多项初治和复发/难治淋巴瘤开展中，可来淋巴瘤专病/专家门诊进一步筛选。

肺癌，是指起源于支气管上皮、支气管腺体、细支气管上皮和肺泡上皮的恶性上皮性肿瘤。其主要症状是咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促等。 肺癌根据其生物学特性可分为非小细胞肺癌(包括肺鳞癌，肺腺癌，肺大细胞癌和鳞腺癌等)和小细胞肺癌，而两者在现代医学制定治疗方案的制定中有一定区别，但主要的方法仍是手术放疗、化疗、只是不同情况各有侧重。 手术、放疗、化疗所产生的副作用有各自的表现，故我们可据此对患者进行辨证施食，就此我们选取一些药膳以改善治疗过程中产生的不良症状。 燕窝参麦羹 组成：燕窝5g，西洋参5g，麦冬10g，雪梨一个。 制法： 1、燕窝用清水稍作清洗，然后浸发4-6小时, 用手撕开燕角，用夹子把燕窝上的小毛挑掉,去除杂质。燕窝富含水溶性蛋白质,泡浸水亦待用。 2、西洋参，麦冬水泡，雪梨洗净，去核不去皮。 3、先把泡燕窝及西洋参麦冬的水放入墩盅中煮沸，后加入燕窝，西洋参，麦冬，雪梨墩40～60分钟，即成。 功效： 1、此羹脱胎于参麦饮，参麦饮功效益气养阴，加以燕窝，雪梨。 2、燕窝《本草纲目拾遗》谓：“味甘淡平，大养肺阴，化痰止嗽，补而能清，为调理虚损劳瘵之圣药。一切病之由于肺虚不能清肃下行者，用此皆可治之”; 3、雪梨《本草纲目》记载，梨者，利也，其性下行流利。它药用能治风热、润肺、凉心、消痰、降火、解毒。 4、燕窝配雪梨于《文堂集验方》用治老年痰喘。以上四药合用，共凑益气养阴、润肺化痰的功效。 鱼腥鹤草苇茎汤 组成：鱼腥草30g，仙鹤草30g，芦根30g，薏苡仁30g，冬瓜仁15g，瘦猪肉100g。 制法：瘦猪肉切细，其余药物洗净，加入适量水，文火煮50分钟，即成。 功效： 1、此汤实为千金苇茎汤加减，原方有清肺化痰，逐瘀排脓的功效，主治肺痈。 2、鱼腥草，《本草经疏》谓其：“治痰热壅肺，发为肺痈吐脓血之要药”; 3、仙鹤草，《文堂集验方》用治：“虚损，唾血，咯血” 4、本药膳在原方的基础上鱼腥草之清热排脓，仙鹤草之止血补虚消积而去桃仁之动血，从而加强清热解毒排脓止血的功效，减少术后患者活血动血的不良反应。加瘦肉补益脾胃。 5、此药膳有清肺化痰，止血消积的作用，对术后发热，痰血症状的改善不无裨益。 肺癌术后药膳 手术是早期肺癌的一项重要的治疗手段，术后辨证施食的目的主要是为了改善症状，扶助正气，为下一步治疗(如化疗，或同步化放疗)作准备。 肺癌术后，人体气阴受损，故常出现乏力，胸闷或心悸气虚;功能下免疫及摄血能力减弱，故容易受外邪侵犯，而出现发热，咳嗽咯痰，或可见痰中带血。故偏于气阴不足的患者宜服用益气养阴，辅以润肺化痰的药膳，如燕窝参麦羹，而痰热壅盛的患者，宜服用清肺化痰的药膳，如鱼腥苇茎汤。 薯蓣半夏粥 组成：生山药30g， 姜半夏15g。 制法：上两味，先将半夏用微温之水淘洗数次，煎取清汤约两杯半，去渣调入山药细末，再煎两三沸，其粥即成，和白沙糖食之。若上焦有热者，以柿霜代沙糖，凉者用粥送服干姜细末半钱许。 功效： 1、此方出自张锡纯之《医学衷中参西录》，原方由山药及清半夏各一两组成，用“治胃气上逆，冲气上冲，以致呕吐不止，闻药气则呕吐益甚，诸药皆不能下咽者。” 2、清半夏为白矾炮制过半夏，张氏认为半夏为降胃安冲之主药，但呕者忌矾味，故这里改之为姜半夏，则止呕之力更优，又与山药作粥煮粥是因“凡呕吐之人，饮汤则易吐，食粥则借其稠粘留滞之力，可以略存胃腑，以待药力之施行。” 3、“山药，在上大能补肺生津，则多用半夏，不虑其燥，在下大能补肾敛冲，则冲气得养，自安其位。且与半夏皆无药味，故用于呕吐甚剧，不能服药者尤宜也”，故与山药合用。 4、此药膳有和胃降逆，温中化饮之功效，用治化疗所至之呕吐甚为适宜。 北芪灵芝猪骨汤 组成：北芪30g 灵芝30g 猪骨300g 陈皮10g 生姜5g 红枣 10枚。 制法：灵芝先切碎，然后把各种材料洗净，后把全部材料置入锅中，清水适量，武火煮沸后，文火煮2小时。 功效： 1、此汤中灵芝，《神农本草经》列为上品，“赤芝，味苦，平。主胸中结，益心气，补中……白芝，味辛，平。主咳逆上气，益肺气”; 2、加上北芪，红枣益气养血，陈皮生姜理气和胃止呕; 3、故此汤可用于化疗期间气血亏虚之患者，但服用时，最好少量频服，防止呕吐。 肺癌化疗期间药膳 化疗是小细胞肺癌及晚期非小细胞肺癌的主要治疗手段，亦用于术前或术后以期待减少微转移。 因肺癌化疗方案中多含铂类的药物，故易引起呕吐，脘闷，纳差等症状，辨证属中阳不振，痰涎内停，故宜服温中化饮，和胃降逆之药膳，如薯蓣半夏粥; 很多化疗药易引起骨髓抑制，导致白细胞、红细胞、血小板等减少，临床上可见乏力，脸色苍白、容易出血等不良反应。辨证多属气血亏虚。故宜服益气养血，和胃降逆的药膳，如北芪灵芝猪骨汤。 川贝雪梨炖猪肺 组成：川贝15g […]

  一直以来，科学家们通过众多的基础实验、动物模型，已经充分证实了身体内由于慢性感染（比如EB病毒、HPV病毒、乙肝或丙肝病毒、幽门螺旋杆菌等）、自身免疫性疾病（比如系统性红斑狼疮、皮肌炎等）等原因长期存在着慢性炎症，那么这类人群患癌症的风险大大提高。 但是，一直以来，学术界缺乏一个直接的正向的证据来证实：采用某种办法，降低这种慢性炎症，是不是能降低患癌的风险。直到1周前，《柳叶刀》杂志发布了一项重磅研究成果：IL-1β抑制剂，canakinumab，能大幅度降低身体内存在慢性炎症的“亚健康人群”的肺癌风险。 这个IL-1β抑制剂，canakinumab，其实原本是设计用来预防冠心病、预防脑中风的。所以这个药在做大型三期临床试验的时候，入组了10061名志愿者（一万多人的临床试验，一般也只有搞心脑血管病的大药企，这么豪气了！），而且基本都是超敏C反应蛋白偏高的“亚健康人群”，因为这个指标高，意味着身体里存在着持续的慢性炎症，这一点对于心脑血管疾病也是不利的。 这个大型临床试验的初衷，就是为了看一看，这批存在慢性炎症的病人，吃canakinumab能否降低心脑血管病的风险——很幸运的是，这个药临床试验是成功的，结果已经发布在NEJM杂志上。 只是，当初这个研究心脑血管病的团队里，有几名非常牛的肿瘤科医生，他们在试验开始前就给公司提意见（这个意见，笔者认为价值几十亿美金），说既然都花了上百亿美金招募了一万多人来免费参与这个超级豪华的临床试验，那么顺带可以看看，吃药和吃安慰剂的两群人，是不是得癌的风险也不一样——万一，真是如此，这个药的市场就更大了，甚至能大出一倍来；世界上有一堆人不怕心梗、不怕脑中风、但是怕得癌的呀！ 公司采纳了这个意见，专门聘请了有公信力的独立第三方，定期随访这批入组的志愿者，独立双盲地分析和记录这些志愿者患癌的情况。 结果发现：在每天接受150mg canakinumab治疗的人群，罹患肺癌的风险降低了39%；而在每天接受300mg canakinumab治疗的人群，罹患肺癌的风险降低了67%。 于此同时，在每天接受300mg canakinumab治疗的人群，肺癌的死亡率降低了77%；将接受canakinumab 300mg、150mg以及50mg的人群捆在一起，对比接受安慰剂治疗的人群，肺癌死亡率也明显降低了，达到了统计学差异。 不过，长期接受canakinumab治疗的人群，感染和败血症的发生率有所提高。严重的甚至致死性的感染或败血症的发生率，从安慰剂组的0.18%升高到了0.31%，升高了千分之1.3——也就是说，每一万个服用这个新药的人里边，会多出13个病人死于感染性疾病。 这个利弊如何权衡，当然是各位读者自己的价值判断啦。但是，这个新药在一个一万多人的大型国际多中心三期临床试验中，首次证实可以大幅度降低肺癌的发生率、降低肺癌的死亡率，堪称奇迹！ 参考文献： Effect of interleukin-1β inhibition with canakinumab on incident lung cancer in patients with atherosclerosis: exploratory results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.

  PD-1抑制剂，虽然在过去的一两年里已经多次降价，但依然是非常昂贵的。而且，总体而言，单独使用PD-1抑制剂，在绝大多数实体瘤中，有效率是不高的，差不多徘徊在20%-30%之间，有的肿瘤甚至更低。 因此，开发能预测PD-1抑制剂疗效的标志物，或者退而求其次，开发能在用药早期就能判断是否起效的方法，意义重大——早就知道自己是属于用了以后大概率无效，或者用了一两次就发现自己大概率不会起效的病友，可以早一点更换方案，节省经济支出，同时为寻找更合理的治疗方案赢得宝贵的时间。   01 今日，《欧洲核医学和分子影像》杂志发布了两项重要的研究，提示：在接受PD-1治疗后2周或者4周，接受PET-CT检查，可以较早地甄别出PD-1抑制剂起效的病友，准确度相当高。 日本群马大学的Kyoichi Kaira教授，入组了24名接受PD-1抗体治疗的晚期非小细胞肺癌患者。 在PD-1抗体治疗开始前、用药1个月后，分别做一次PET-CT； 分别计算两次PET-CT上的SUV值、有代谢活性的肿瘤体积以及肿瘤糖酵解活性，这三个指标都是PET-CT用于评估肿瘤大小和肿瘤活性的常见治疗。 他们发现，用药1个月后，三种指标分别有29%、25%、33%的病友，达到了客观有效的标准——也就是说，用这三个常见的PET-CT的指标，分别发现了6位、5位和7位PD-1治疗有效的病人（其中有重合）。 如果把任何一个指标评价认为有效的病人，都算他是PD-1治疗有效的病人，那么利用PET-CT：在用药1个月后，就发现了7位病友，是最有可能有效的。 这些病人，每个病人都按照原计划治疗，经过近1年的随访，最终证实，这7名患者，是对PD-1抗体客观有效的，达到了肿瘤缩小超过30%的目标。 另外有一名患者一开始通过PET-CT没有发现他是有效的，最终肿瘤没有进展，达到了稳定状态——也就是说，利用PET-CT来预测哪些病友真正起效，灵敏度达到了100%，特异度达到了88%，准确度高达90%以上。   02 下面是一个经典的案例：这位病友接受PD-1抗体治疗一个月后，CT片子上看，肿瘤还略有增大；但是PET-CT上看，肿瘤的代谢活性是明显缩小了——最终治疗三个月后，PD-1抗体是明显起效的，肿瘤在CT上也明显缩小，甚至几乎不可见了。 03 无独有偶，德国国家癌症研究院的Ferdinand Seith教授，入组了10名接受PD-1抗体治疗的晚期恶性黑色素瘤患者，在治疗前、治疗2周后、治疗3个月后，分别做一次PET-CT。 他发现，那些最终实现完全缓解的病人，在治疗2周后，就可以在PET-CT上看到部分缓解了。这3名幸运儿，至今未复发。另外1名疾病进展的病友，在治疗2周后的PET-CT上看，疾病就是进展的。还有6名病友，最终证实是疾病稳定状态，有4名在治疗2周后的PET-CT上就是稳定状态，有2名是疾病进展状态——也就是10个病友，治疗2周后的PET-CT，准确预言了其中的8位；而对其中疗效特别好的3位，PET-CT预言的准确度近乎100%。 以下是其中一位最终获得疾病完全缓解的病友，这位病友在用药2周后，其实疾病就已经接近完全缓解了。 参考文献： [1]Metabolic activity by 18F–FDG-PET/CT is predictive of early response after nivolumab in previously treated NSCLC. Eur J Nucl Med Mol Imaging. DOI 10.1007/s00259-017-3806-1 [2]18F-FDG-PET detects complete response to PD1-therapy in melanoma patients […]

  今天，注定是肿瘤治疗史上具有里程碑意义的一天，全世界人民迎来一项划时代的肿瘤治疗新技术：CAR-T细胞治疗！ 美国FDA正式批准诺华的CAR-T细胞产品CTL019上市，商品名是Kymriah，适应症是儿童或年轻患者的复发或难治性的急性B细胞型淋巴性白血病（ALL）。 FDA新任局长Scott Gottlieb表示： 我们进入了一个新时代，现在，我们可以通过改造肿瘤患者的免疫细胞来治疗这该死的癌症！ 图片来源：网络   Kymriah的上市具有里程碑式的意义，标志着CAR-T细胞治疗的疗效、安全性和整个商业化流程都获得了FDA的正式认可，部分淋巴瘤患者迎来了靠谱的“活细胞治疗药物”；同时，还会对其它细胞治疗（比如我们大家关注的T-CRT/TIL等）产生积极的影响，加速更多细胞治疗产品的上市，造福肿瘤患者。 欢欣鼓舞的同时，大家也要注意价格，略震撼。据了解，Kymriah的价格是47.5万美元，人民币大概320万，好在美国人民有医保。其实，之前有人预测Kymriah的价格是60-70万美元，这个最终定价相当于内心预期价打了七折了呢，应该还是值得高兴的吧…… P.S.鼓励国内的创新医疗企业多快好省地“山寨”这些新技术和新药物，帮助国内的肿瘤患者。美帝“太黑”，只能靠自己了！   Kymriah上市，大家最关心的可能是：   Kymriah针对B-ALL，有效率83% FDA批准Kymriah上市是基于一个代号为ELIANA的试验数据，试验数据非常惊人。 临床设计：在全球25个研究中心，一共招募了88位3-23岁的晚期B细胞淋巴性白血病患者，其中16位患者由于各种原因没有完成治疗，最后统计了63位患者的效果。 效果：63位患者中，有52位患者实现了完全缓解或者是接近完全缓解，有效率高达83%； 经过6个月的随访，75%的患者依然持续有效，经过12个月的随访，64%的患者依然持续有效。 副作用：CAR-T细胞治疗的最大的问题是一种被称为细胞因子风暴的副作用，早期的CAR-T临床试验曾经由于该副作用产生过致死的病例。在这个临床试验中，47%的患者发生过3-4级的细胞因子风暴，没有死亡病例。15%的患者发生过神经相关的副作用，没有脑水肿产生。   是否意味着细胞治疗可以攻克癌症了？ CAR-T（chimeric antigen receptor-T cells），是最近两三年里，被广泛宣传的“抗癌明星”，网络、电视、广播等媒体，铺天盖地，资本市场对此也是趋之如骛，各大机构、各大医院你追我赶，仿佛CAR-T就是攻克癌症的“必杀技”似的。 其实，CAR-T细胞治疗确实是有效果的，只不过是针对特定的肿瘤，主要就是血液肿瘤，比如一些白血病和骨髓瘤等。而对于肝癌和肺癌等实体肿瘤，目前并没有明确的临床数据和案例证明CAR-T细胞治疗有效。 所以，广大的患者要擦亮眼睛。CAR-T是一个很好的治疗技术，但是使用范围是很有限的，防止被一些别有用心的人忽悠。 延伸阅读：惊世突破 or 谋财害命：详解肿瘤免疫细胞治疗（必读！）   除了CAR-T，还有哪些细胞治疗新技术？！ 这几年，肿瘤治疗领域最大的突破就是肿瘤免疫治疗，尤其是以PD-1抗体为代表的抗癌新药，针对晚期肿瘤的有效率大概在20%，副作用不大，而且一旦有效容易耐药，已经给全世界不少的肿瘤患者带来福音。 其实，除了PD-1抗体，肿瘤免疫治疗还包括免疫细胞治疗，主要原理就是利用肿瘤患者自己的免疫细胞治疗肿瘤，主要包括今天上市的CAR-T细胞疗法、TIL细胞疗法和T-CRT细胞疗法。 其中，不少的临床数据已经证明：针对部分实体肿瘤，TIL细胞疗法和T-CRT细胞疗法是安全有效的，包括黑色素瘤、食管癌、胆管癌和肉瘤等。目前，这些新技术正在发展中，大家可以继续关注，关于这些治疗手段的更多内容，请参考： Neoantigen：据说可以治愈肿瘤的新概念 免疫治疗黑科技：终于攻克实体瘤？ 洪荒之力：新技术治愈晚期肿瘤患者！ 重磅：深度解析TIL细胞疗法 最后，还是希望国内的医药公司努力研发新技术，造福国人！希望大家都有Emily的好运气。 图片来源：网络 参考资料： https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncement/ucm574058.htm?from=groupmessage&isappinstalled=0   最新资讯 1 咚咚最精华文章合集：不容错过的20篇 2 这些病友，都通过咚咚成功入组临床试验，神药免费用！ 3 安全第一：PD-1联合治疗可能导致心脏衰竭！

间质性肺炎 1、定义和发病机制： 间质性肺炎(Interstitial lung Disease，简称ILD)是肺的间质组织发生炎症，以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为病理基本改变，以活动性呼吸困难、影像显示弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症为临床表现的不同类疾病群构成的临床病理实体的总称。 发病机制尚没有完全统一的说法，包括吸入粉尘、微生物感染(病毒、细菌、真菌、寄生虫等)、药物(化疗、放疗、靶向、免疫治疗)、吸烟、癌性淋巴管炎、肺水肿、吸入气体等可能机制。特发性肺纤维化属于间质性肺炎的一种类型，且是非常严重的类型。 为了便于大家理解这个概念，癌度用图文结合的方式解读相关信息。肺组织是由肺实质和肺间质构成的。 肺实质包括各级支气管及肺泡管、肺泡囊、肺泡和肺泡壁; 肺间质包括肺泡间的间隙、血管及淋巴管组织等。ILD的病变不仅仅是解剖学上的肺间质，还包括肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等肺实质。   图1 肺组织示意图 2、症状和体征： 粘液浓痰，明显消瘦、乏力、厌食、四肢关节疼痛、发热、呼吸急促，双肺中下部连续、高调的爆裂音、进行性呼吸困难。 3、间质性肺炎可呈急性、亚急性和慢性期。急性期以肺部损伤和炎症病变为主，慢性期以肺纤维化病变为主。发病最初反应是在肺和肺泡壁内表现炎症反应，导致肺泡炎，炎症蔓延到临近的间质部分和血管，最终产生间质性纤维化，导致瘢痕产生和肺组织的破坏，通气功能降低，炎症累及气管、毛细支气管。 4、疾病分期： I期：肺实质细胞受损，急性肺泡炎。此阶段肺实质损害不明显，治疗可逆。 II期：肺泡炎转慢性，肺泡结构的破坏逐渐严重而变得不可逆转。 III期：间质胶原紊乱，大量纤维组织增生，胶原组织断裂，肺泡囊性变化，复原不可能，完全不可逆。 IV期：肺泡结构完全损害，弥漫性无功能的囊性变化。 5、检查： 血液检查：灌洗液的细胞学检查。 影像检查：高分辨CT、X线胸片。 影像检查：高分辨CT、X线胸片。 6、治疗方案 早期中期，首选糖皮质激素，次选免疫抑制剂。 慢性型常规起始剂量泼尼松40~60mg/d，强的松30~40mg/d，一天中分为3~4次服用;待病情稳定后可逐渐减量，维持4~6周后每次减5mg，减至20mg/d时，每周每次减2.5mg，以后10mg/d维持，保持总治疗时间少于1年;若减量过程中病情复发加重，应加大剂量控制，疗程延长至2年，有需要则长期治疗。应用糖皮质激素应注意防止病菌感染，必要时联合抗结核、抗真菌药物。 急性型可用激素冲击，甲基泼尼松500~1000mg/d，持续3~5天，病情稳定后改为口服，个体化剂量调整维持。特殊原因不能用激素的或者不耐受的患者，考虑用免疫抑制剂，主要包括硫唑嘌呤、环磷酰胺、雷公藤多苷。 中期晚期，除了激素冲击疗法以外，新的药物包括吡非尼酮、尼达尼布出现了;推荐使用剂量：尼达尼布每天2次，每次150mg;吡非尼酮每天3次，一天共2400mg。 治疗过程中监测项目：症状，如呼吸困难、发热等情况;肺容积、气体交换功能等;病情改善情况。 辅助治疗：包括营养支持、吸氧疗法、轻度运动、防感染等。   呼吸衰竭 1、定义和发病机制： 呼吸系统是由鼻、咽喉、气管、支气管、肺等器官组织构成，各司其职，统一受神经系统调节。肺是整个团队的灵魂，主管血气交换，维持正常的血氧。 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和/或换气功能的严重损害，导致低氧血症和/或二氧化碳潴留，并引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合征。通俗的讲就是呼吸系统受到严重创伤，功能失调，无法维持正常的氧合，从而引起身体的不适。 2、临床上根据呼吸衰竭发病的缓急、病理生理和动脉血气来进行分型。 根据病程分类：急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭急性发作。 根据病理生理和动脉血气改变分类： I型呼吸衰竭，单纯低氧血症，PaO2<60mmHg，PaCO2<45mmHg; II型呼吸衰竭，高碳酸血症，PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg。 前提条件是在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等额外因素，检测有上述结果，所对应的型号种类。 3、完整的呼吸过程由相互衔接并同时进行的外呼吸、气体运输、内呼吸三个环节，任何一个环节病变和受创均可导致呼吸衰竭。外呼吸涉及到肺通气和肺换气两个方面： 肺通气指的是肺与外界环境之间的气体交换过程，障碍因素包括小气道阻塞病变(比如慢阻肺)、大气到痉挛(比如哮喘)、肿瘤、异物、纤维化瘢痕、胸膜病变、胸部外伤、气胸、胸腔积液等; 肺换气指的是肺泡与肺毛细血管血液之间的气体交换过程，障碍因素包括肺部炎症、肺水肿、肺泡病变、肺间质病变、弥漫性肺纤维化等。 一个呼吸衰竭的病人往往既有肺通气障碍又有肺换气障碍，以某一类型为主。由于CO2比O2弥散度高，肺换气障碍通常先表现为影响O2，随着发病进程再影响CO2，而肺通气障碍往往两者都伴随表现。 图2 呼吸过程示意图 4、通俗理解，I型呼吸衰竭像一个呼吸膜，换气功能产生障碍了;II型呼吸衰竭像一个气管，O2进不去，CO2出不来。I型换气功能、弥散功能障碍，II型通气功能障碍。看PaO2判断是否呼衰，看PaCO2判断呼衰类型。 5、呼吸衰竭临床表现： 神经系统表现为烦躁抽搐等;循环系统表现为肺动脉高压、右心肥及右心衰;呼吸系统表现为呼吸困难、呼吸频率和节律改变;消化系统表现为粘膜充血水肿、糜烂溃疡、消化道出血;血液系统表现为口唇四肢末梢紫色;其他还有肝肾功能和电解质紊乱等。   咯血 1、肺癌患者因为肿瘤的关系，阻塞了气体通道，刺激支气管壁，局部的肺组织发炎，使毛细血管渗透性增加，血液流至呼吸道内，或是肿瘤压迫到微血管造成血管的破裂，都会引起咯血现象。 2、咯血的定义：: […]

放疗饮食相关副作用 放疗过程中，放射线对准肿瘤以杀死肿瘤细胞，周围正常细胞也可能会受到放疗的影响，但是大部分正常细胞通常会随着时间延长而恢复。放疗引起的副作用种类取决于治疗的身体部位、治疗区域的大小、放疗的种类、放疗次数及总剂量。下表接下来的这部分内容根据放疗的部位，说明了放疗的饮食相关副作用。这些副作用中的一部分会在治疗期间出现，另一部分可能只在治疗结束后出现。 表：放疗的饮食相关副作用 放疗的身体部位 治疗期间可能出现的与饮食相关的副作用 治疗后超过90天可能出现的饮食相关副作用 脑、脊柱 头痛、恶心、呕吐 头痛、疲倦 头或颈、舌、喉、扁桃体、唾液体、鼻腔、咽部 口腔溃疡、吞咽困难或吞咽疼痛、味觉变化或味觉丢失、咽喉溃疡、口干、唾液浓稠 口干、下颌骨受损、牙关紧闭症、味觉和嗅觉改变 胸部、肺、食管、纵隔 吞咽困难、胃灼热、食欲不振、疲倦 食管狭窄、活动时胸部疼痛、心包积液、心包膜炎症反应、肺纤维化或有炎症反应 腹部、大肠或小肠、前列腺、宫颈、子宫、直肠 食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、排气、胀气、乳制品耐受困难、排尿变化、疲倦 腹泻、血尿或膀胱刺激症状 副作用通常在治疗开始的第二周或第三周出现，大约在治疗进行到2/3时达到高峰。放疗结束后，大部分副作用会持续3-4周，但是有些也可能会持续更长时间。 出现了副作用，应该咨询你的医生、护士、营养师或其他亲友，看是否需要用药、改变饮食或做其他事情来帮助你对抗副作用。 放疗患者的营养诀窍 放疗期间正常进食可能会很困难，尤其是你要去离家很远的医院放疗时。下面这些小提示，可能有助于减轻放疗副作用，记住并践行这些诀窍： 接受治疗前至少一小时尽量进食一点食物，不要空腹(胃)接受治疗，除非医生另有医嘱或要求你禁食。 如果路途较远，需要赶一段长路去放疗，可以带些方便食品在路上食用或饮用。方便食品包括小份的水果、咸饼干、小点心及口服营养补充剂等。 平时确保饮用大量的水和其他液体，除非医生建议限制液体入量。 如果自己没空做饭，请家人或朋友帮忙购物和煮饭，也可以点外卖。 每个患者的放疗副作用不一定相同的，即使是接受了完全相同的治疗的患者也可能出现不同的副作用。 尽量少食多餐，而不是每日三餐。一天中的不同时候，食欲可能不同，在食欲好的时候，尽可能多吃，以补充食欲不佳时的摄入不足。 营养补充品，例如液状膳食匀浆、工业化的口服补充剂，可能有用。咨询医生或营养师，医院有没有专供肿瘤患者食用的营养补充剂。 对于进食困难、吞咽障碍的患者，可能需要特殊的帮助，如管饲。糖尿病或其他慢性病等并存病的患者，常规的饮食建议可能对没有效果，请与医生、护士或营养师交流，咨询特别的营养教育或饮食指导，怎样在放疗过程中更好地改变饮食习惯以维持好的营养状态。 随时与医生沟通放疗过程中或回家后出现的副作用，做到早期发现、早期治疗。一些严重的副作用如恶心、呕吐或腹泻可能需要药物治疗，单纯饮食调整难以奏效。 建立微信群，与其他病友保持密切联系，相互交流、互相鼓励，分享心得体会，获取帮助与支持。这对于治疗副作用、乃至整个抗癌历程大有益处。

  在欧美国家，有一类治疗，被称为“替代疗法”（alternative medicine），指的是未经严格的临床对照试验证实其疗效、未经食品药品监督管理局等政府权威部门认可、但在一定人群中流行的治病方法。 替代疗法，主要包括如下类型：冥想疗法、催眠疗法、顺势疗法、按摩疗法、香味疗法、维生素疗法以及传统中医疗法（中草药、针灸等）。 所谓冥想疗法，就是运用意识的想像力，调节身体的阴阳，增强体质，祛除疾病；所谓催眠疗法，就是通过言语暗示或催眠术使病人处于类似睡眠的状态；所谓顺势疗法，就是在健康人中能产生某种症状或反应的药物，可以用来治疗这类疾病（比如辣椒可以使人发汗，那么这个理论认为辣椒也可以用来治疗多汗症等）；所谓按摩疗法，就是按摩；所谓维生素疗法，就是补充各种维生素；中草药和针灸，是中医中药的组成部分。 在欧美国家中，信仰替代疗法的人，其实不再少数，不过大多数人是在接受常规治疗的同时，根据自己的信仰和喜欢，同时加一点替代疗法。在所有替代疗法中，中草药和针灸，还算蛮受欢迎的方式，大约会有15%-20%的欧美民众在选择替代疗法时，首肯中草药和针灸。 林子大了，什么鸟都有。欧美社会就存在一种极端的替代疗法狂热分子，即使得了癌症这样的顽疾，也不愿意接受手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等正规治疗，而单独接受某种或某几种替代疗法。 那么，这些单纯接受替代疗法的肿瘤病友，到底疗效如何？ 近期，美国国家癌症研究所官方杂志JNCI发布了一项大型对照研究的结果： 研究者从国家癌症研究数据库中找到了280份单纯接受替代疗法治疗的早期和局部晚期癌症患者详细的病历资料；同时，再根据年龄、性别、病理类型、肿瘤分期、基础病、人种、是否有医疗保险等可能会影响生存期的因素进行匹配，找到了560例接受了手术、放化疗等常规治疗的癌友。 生存分析显示：接受常规治疗的癌友，5年生存率是78.3%；仅接受替代疗法的病友，5年生存率是54.7%——相差23.6%；而接受替代疗法的癌友，死亡风险是接受常规治疗病友的2.5倍。 如果分癌种分析：仅接受替代疗法治疗的病友，相比于接受常规治疗的病友，死亡风险，在乳腺癌中是5.68倍；在肺癌中，是2.17倍；在肠癌中，是4.57倍。 接受替代疗法的病友，5年生存率低了近25%——也就是每100个接受治疗的病友，随访5年，接受替代疗法组，要多死25个人……生命诚可贵，且行且珍惜呀！   参考文献： Use of Alternative Medicine for Cancer and Its Impact on Survival. JNCI J Natl Cancer Inst (2018) 110(1): djx145

  消化道肿瘤，比如胃癌、肠癌、食管癌、胰腺癌等，常常合并肝转移；部分病友甚至是首先发现肝脏上有一个肿物，穿刺取病理才知道原来是胃肠来源的。 目前，对消化道转移伴肝转移，已经有一整套治疗规范和应对的策略：部分病友可以一次或者分两次手术切除原发灶和转移灶；部分病友暂时无法手术的，可以考虑先做一些放化疗让肿瘤缩小，然后争取手术机会；部分病友实在是病灶太广泛，或者对新辅助的放化疗没啥效果，无法争取到手术机会，也可以酌情安排诸如介入、射频、粒子植入等局部治疗；实在不行，还可以考虑全身治疗——化疗、靶向治疗、免疫治疗等。 今天，咚咚要讲一个正能量的传奇故事： 一个胃癌病友，在手术切除原发灶后不久出现了肝转移； 主管医生累计对肝转移灶做了83次介入治疗； 所幸他最终达到完全缓解，并且疗效已经持续了15年……   2000年2月：手术+辅助化疗 2000年2月，一个62岁的大叔被诊断为胃癌，CEA高达185ng/ml（下次再遇到CEA只有个位数，升高一点点就哇哇叫的，自觉面壁），肿瘤长在胃窦的后壁，大约有3厘米；术前检查未发现其他部位的转移。 因此，主管医生在2000年3月，安排了胃部手术，胃切掉了一大半，手术非常成功——手术病理分期是T4An3M0，IIIC期，中分化腺癌。 下图是患者切下来的胃（有点血腥）： IIIc期，其实已经是局部晚期了，距离IV期只有一步之遥。因此，等病人恢复差不多了，医院就安排了辅助化疗，从2000年4月开始做，方案也是非常普通的常规方案：单药替吉奥。 P.S.2000年那会，科学家们还不知道加上奥沙利铂，效果会更好，那是好几年以后才发现的，当时流行的就是氟尿嘧啶类的化疗药单独使用。 很显然，大叔的手术不是一劳永逸的，不然我们的故事也继续不下去了。   2002年5月：发现肝转+介入 2002年5月，大叔去做例行的CT检查，发现了肝转移：肝脏的S2/3段上一个1.5厘米的转移灶，赫然显现。估计大叔和他的家人一定非常伤心、甚至万念俱灰——手术做完不到2年，肝脏就出现了转移，这日子是没法过了！而且，原本术后恢复正常的CEA这时候又涨到了297ng/ml。 看来，的确是复发和转移了，下图是CT上显示的肝转移灶，病灶已经用红圈圈出来了： 综合患者及其家属的意愿，病人没有接受二次手术，而是选择了介入治疗，并安装了经动脉化疗的化疗泵。 从2002年7月开始，大叔开始了反反复复、一次又一次介入治疗的顽强抗癌之旅。   2003年3月：肿瘤消失+维持治疗 功夫不负有心人，到2003年3月，患者的肿瘤基本完全消失了。 下图是介入治疗开始8个月后，患者的CT图像，肿瘤已经基本消失了，同时由于反复的介入损伤，患者的肝脏有一定程度的萎缩： 从2003年3月开始，大叔又继续接受了若干次介入治疗和动脉化疗；到2004年4月，大叔累计接受了83次介入治疗。 这时候，肿瘤已经完全消失，CEA也恢复到了正常。 此后，大叔开始口服化疗药维持治疗，一直维持到2007年2月，维持了快3年。毫无复发的迹象，主管医生就让他停药了，毕竟大叔马上要迎来70大寿了（已经不能再称之为大叔了，应该改成为慈祥的大爷了）。   2015年底：毫无复发迹象 这位大难不死的大爷，此后规律复查，一直到论文发表的2015年底，大爷依然是健康地生活着，毫无复发迹象。CEA一直维持在正常范围以内： 让我们祝福这位大爷一直健康幸福，给他的家人带来安慰，也为病友不断带来正能量！   参考文献： Long-term survival with complete remission after hepatic arterial infusion chemotherapy for liver metastasis from gastric cancer: a case report. Toyokawa et […]

  来那度胺，也称雷利度胺，是一种免疫调节和抗血管生成的新药，目前主要是用于淋巴瘤等血液肿瘤。 不过，一直以来，有不少肝癌、肾癌甚至肠癌的病友，在尝试用这个药来治疗实体瘤。事实上来那度胺单用或者联合其他药物，治疗肝癌，的确是有不少早期数据的，有效率大约在10%-20%之间。 那么，到底什么样的病人适合用这个来那度胺呢？毕竟大部分人用了也是白用，如果能有什么指标，将这些可能用了有效的病人挑选出来，自然是再好不过的。 近期，台湾大学的C. Hsu教授发布了一项来那度胺用于晚期肝癌的二期临床试验的结果，同时公布了分子标志物研究的成果。 一共入组了55名多吉美治疗失败的晚期肝癌患者，45名男性，10名女性，平均年龄是59.8岁，36人是乙肝携带者，10人是丙肝携带者，41人有肝硬化，49人合并肝脏以外的转移灶。 在入组该临床试验前，35人接受过手术治疗，12人接受过射频治疗，40人接受过介入栓塞治疗，所有人都已经尝试过多吉美治疗，宣告失败。 接受来那度胺25mg每天，连续吃3周，休息1周。客观有效率是13%，疾病控制率53%，6个月无疾病进展生存率是9.1%，中位生存时间为8.9个月。 除此之外，研究者还监测了患者血液中AFP的变化，他们把用药4周后AFP下降超过20%的病人，称之为“AFP有反应”病人——进一步的随访发现，APF有反应的病人，比没有反应的病人，有效率更高、生存期更长。 AFP有反应的患者疾病控制率是76%，无反应的患者控制率只有22%；客观有效率分别是29%和4%；无疾病进展生存时间分别是5.4个月和0.9个月——因此，作者提出，或许可以通过这项指标，尽早地筛选出更可能从来那度胺中获益的病人：那些服药1个月出现AFP明显下降的病人！ 此外，他们还发现治疗开始前B细胞比例较高的患者，似乎有效率和生存期也更好：控制率分别是70%和36%，无疾病进展生存时间分别是3.6个月和0.9个月，中位总生存时间分别是9.5个月和7.1个月。 参考文献： Lenalidomide as second-line therapy for advanced hepatocellular carcinoma: exploration of biomarkers for treatment efficacy. DOI: 10.1111/apt.14270

我们常说：免疫治疗起效慢、总体有效率不高、但副作用相对较小、疗效持续时间更长。 这话没错，让我们再一次温习一下当年O药对比多西他赛用于非小细胞肺癌双盲随机试验的客观数据： PD-1抗体，相比于化疗等传统治疗的副作用，要小，甚至可以讲，要小的多！ 但是，副作用相对较小，并不是完全没有副作用：咚咚肿瘤科已经多次提醒各位病友要警钟长鸣。建议各位读一读下面的旧文： 老司机也要注意安全：一张图看透PD-1副作用 安全第一：PD-1联合治疗可能导致心脏衰竭！ PD-1联合用药须警惕，副作用增加4倍 除了上面已经多次提到的免疫性心脏炎症、免疫性肺炎、免疫性肠炎、免疫性肝炎以及甲状腺疾病（甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等），今天还要告诉大家另外一个发生率虽然很低、但是有可能致死的副作用：重症肌无力！ 重症肌无力，是一种由神经-肌肉接头处信号传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病。临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。在人群中的发病率其实并不高，大约十万分之一左右。 这个毛病其实还是蛮可怕的，全身各处的肌肉都“软绵绵”的，没有力气，一般会有如下一些症状： 支配眼球运动的肌肉无力，表现为：眼皮下垂、视力模糊、复视、斜视、眼球转动不灵活。 支配颜面部的肌肉无力，表现为：表情淡漠、苦笑面容、讲话大舌头、构音困难，常伴鼻音。 颈部肌肉无力，表现为：颈软、抬头困难，转颈、耸肩无力。 四肢的肌肉无力，表现为：抬臂、梳头、上楼梯、下蹲、上车困难。 最可怕的是，支配呼吸和吞咽的肌肉无力，导致：咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难、呼吸困难——不少病友，当疾病发展到后期，常常需要辅助通气，甚至需要气管切开、气管插管、呼吸机辅助呼吸等。 上周，一项发表于《neurology》杂志上的大型回顾性研究，纳入了9869名接受过PD-1抗体治疗的病人资料，发现有12位病友出现了重症肌无力。这个严重副作用的发生率是0.12%，也就是千分之1.2。 这12名患者中，有5人是恶性黑色素瘤，6人是肺癌，1人是肠癌，均接受过O药治疗；重症肌无力的症状一般都在注射的前两次就出现了。其中8人症状严重，多数出现了吞咽困难和呼吸困难。其中有4名患者还合并有肌炎，3名患者还合并有心肌炎。 主管医生基本都及时发现了病情，并给予了大剂量激素和免疫抑制剂治疗——然而，依然有2名患者，虽然经过积极的治疗和抢救，还是死于重症肌无力。 下图显示了PD-1导致的重症肌无力和散发的重症肌无力的区别：相对而言，PD-1抗体诱导的重症肌无力，似乎更重一些。 参考文献： Nivolumab-related myasthenia gravis with myositis and myocarditis in Japan. Neurology. 2017 Aug 18. pii: 10.1212/WNL.0000000000004359.

  前段时间，咚咚肿瘤科公众号曾撰文和大家聊过关于中美之间肿瘤医疗差距的问题。 中美肿瘤医疗的差距到底在哪？ 在文中，我们谈到了咚咚用户文先生的故事。文先生不是第一个参与海外医疗的咚咚用户，但他的经历却是所有赴美就医的肿瘤患者中最常见的问题： 在没有丝毫准备的前提下，盲目动身前往美国进行癌症治疗。 文先生在访谈中聊到了这个问题：赴美医疗有种种麻烦，但回国后发现治疗方案与国内相似，赴美的经历只让文先生感觉“更踏实”。   在文章末尾的留言也有咚咚用户评论：曾想赴美知名肿瘤医院进行治疗，后来发现国内的方案和美国给出的方案是相同的。 那么，患者们趋之若鹜的“医疗圣地”美国，真的只是一场镜花水月吗？ 答案是否定的。相反，如果真正把美国的医疗资源灵活运用起来，获得的建议与治疗很有可能在关键时刻救你一命！   治疗陷入僵局时，海外问诊可能带来意外惊喜。 事实上，我国的肿瘤医疗水平在近二三十年间已经取得了非常迅猛的发展。在肿瘤的规范化、标准化治疗上，我国与美国等医疗水平领先的国家几乎没有差距。 甚至由于人口基数大，面对的肿瘤患者数量也远超其他国家：在某些方面（如普通外科手术等），我们国家的医生甚至拥有更多经验。因此，盲目出国进行肿瘤治疗是我们非常不推荐的。 但以上情况仅限于常见的癌症病情。与中国相比，美国的肿瘤医疗水平更多优势体现在对前沿医学的探索上，面对以下这些病情棘手、治疗方案两难的肿瘤案例，海外医疗可能带来意外惊喜： 当您的肿瘤病理比较罕见，国内医生勉强给出没有把握的治疗方案时。 当医生给出了肿瘤的手术方案，但由于手术复杂，可能有较大风险或后遗症时。 当进行肿瘤基因检测后，有肿瘤相关大量基因突变，国内医生却找不到可以服用的靶向药时。 当您面对疑难病情，国内医生对此模棱两可时…… 面对这些情况，在国内进行治疗可能会出现治疗失败的结局。这个时候，通过海外问诊，国外的顶尖医生可能会给出更优的治疗方案！同时，还可以进一步确定这个方案在国内是否可能实现，或是必须前往国外进行治疗。 这样才是海外医疗的正确打开方式。   国外上市的抗癌新药，60%国内买不到！ 其实，最近二三十年，肿瘤学已经取得了长足的进步，全世界在过去的二十多年里已经累计上市了100多个抗癌的新药，有的能大幅度延长患者的生存期，有的甚至能让一部分患者治愈。 然而，这些在欧美上市的新药，由于众所周知的原因，60%在国内无法使用，详细的列表可查看文章：2017年上市的抗癌新药大汇总 因此，对于部分身体情况尚可，经济条件允许的患者，可以通过海外问诊，找一找是否可以使用国外已上市的这些新药： Her2阳性的晚期乳腺癌患者，在赫赛汀基础上再加上一个二代的靶向药：帕妥珠单抗，平均生存期可以延长1年。 晚期乳腺癌的患者，在接受完常规的化疗之后，用新型的PARP抑制剂：niraparib维持，平均生存期可以翻3倍。 PD-1抗体的出现，让恶性黑色素瘤的5年生存率翻了一倍；同时让诸多实体瘤患者，有一线生机能达到临床治愈，长期生存（5年、10年、甚至更久）。 甚至，连软组织肉瘤这样的少见肿瘤，10月中旬，美国上市了一个新药，olaratumab，和传统的阿霉素连用，总生存期延长近1年。   在国外，每年都有成千上万个免费的临床试验 所有的新药，要上市，都需要先开展临床试验；证实有效以后，才能获得批准上市。 临床试验的药物，基本代表了未来一段时间，可能会上市的新药大全。 临床试验的药物，即使是公认的神药，也是免费提供的。 因此，国内外几乎所有的专家，对于目前治疗失败的患者，或者没有标准治疗的患者， 都会积极推荐参加临床试验。 那么，去哪里找这些免费的、可能包含目前正在开展研究的最好的药物的临床试验呢。请大家记住这个网站：https://clinicaltrials.gov/ 。 这是全球最大的临床试验登记平台，所有大型的在全球各地开展的临床试验，都会在这个网站上，以英文的形式，清清楚楚地呈现出来，会提供试验的内容、新药的名字、入组和排除的标准、联系方式等等。 输入肺癌这个单词，lung cancer，检索出来的临床试验是7041个。 7041个临床试验，就是7041次可能的生机！ 事实上，由于美国在全球领先的医疗水平，这些临床试验大部分开展在美国。因此，那些被国内的公立医院或明或暗的告知“无药可治”的患者（“病这么久，该用的也都上了”，“我们已经尽力了”，“患者一般情况不太好，要不先回家调理一下，等情况好转，再来接受治疗”），还有最后一个“救命良方”： 通过海外问诊，确定美国是否有适合自己的临床试验，并与医生进行沟通后确定自己的条件是否符合。 一旦得到肯定答复，积极参与临床试验，最新的药物很有可能救你一命！ 说了那么多，哪里有靠谱的海外问诊及海外就医服务呢？ 咚咚肿瘤科为大家准备了更多选择！ 除了提供国内排名前十的肿瘤医院的专业医生线上问诊外，咚咚近期又为大家争取到了全球排名前十的优秀国际医院资源，邀请到包括麻省总医院、丹娜-法伯癌症研究所等世界知名医院的权威专家医生，开设特色远程视频会诊业务。此服务在全球范围内二次诊断上具有独特的优势，为大家提供最佳专业意见，快速指导。 在咚咚肿瘤科APP上选择“服务”菜单栏，点击“海外会诊”项目即可。我们将提前收集并整理好病历资料，准备好中美各方专业人员的对接，并妥善预约会诊时间。仅约5~8个工作日，咚咚肿瘤科就将为您安排一次安全、符合美国病人隐私法案的视频会诊，并配备专业中文翻译同步在线。近期海外会诊的团购活动正在启动，详情请咨询咚咚客服。   P.S.咚咚直播邀请了美国麻省总医院的Azzoli教授，错过朋友们点击此处观看回放：美国的治愈秘籍：明晚8点，肺癌泰斗Azzoli教授相约咚咚直播间！ 如果你拿到了一份将改变你人生轨迹的诊断报告，无从抉择的时候，问问最顶级的专业肿瘤医生的意见，胜算或许能更大一些！

  近日，解放军总医院（301医院）生物治疗科非正式公布了一项PD-1抗体联合地西他滨治疗淋巴瘤的初步结果。 入组了10例对PD-1抗体耐药或者无效的霍奇金淋巴瘤患者，接受PD-1抗体联合地西他滨治疗，结果：3例出现完全缓解、1例部分缓解、5例疾病稳定——有效率40%，控制率90%。 入组了9例未使用过PD-1抗体的霍奇金淋巴瘤患者，接受PD-1抗体联合地西他滨治疗，结果：5例出现完全缓解、3例部分缓解、 1例疾病稳定——有效率89%，控制率100%。 这样的战绩，其实挺不错的；尤其是对PD-1抗体单药无效的病人，有40%的患者联合了地西他滨以后，既然出现了肿瘤客观缓解、肿瘤明显缩小；那么，这个地西他滨到底是个什么何方神圣？为什么它可以让原本对PD-1抗体不敏感的肿瘤变得敏感？类似的治疗，在其他肿瘤中，是不是也值得尝试？   今天，咚咚肿瘤科再次给大家好好科普一下“表观遗传药物”（epigenetic drugs）。之所以说是再次，因为其实咚咚肿瘤科已经介绍过这类药物了，详见：血管抑制剂耐药了？这个药物能逆转耐药！ 目前已经上市的表观遗传药物，主要就是上面提到的两大类：组蛋白去乙酰化酶抑制剂（HDACi）、DNA甲基转移酶抑制剂（DNMTi）——这两大类药物都是通过干扰DNA转录的过程来抗癌的，也就是不让癌细胞里不好的蛋白产生、或者不让正常组织里抗癌的蛋白被关闭——301医院采用的地西他滨严格意义上讲，其实就是一种DNA甲基转移酶抑制剂。 众多的研究表明，上述两类药物都可以：上调肿瘤组织中PD-L1的表达，同时抑制肿瘤周围那些抑制抗癌免疫反应的坏细胞（比如MDSC细胞）的活性，因此可以和PD-1抗体联合发挥一定的协同效应。 除了在血液肿瘤中，在肺癌等实体瘤中，也有不少动物模型得出了相似的结果。   2016年3月，Amer A. Beg教授团队发现，在肺癌模型中，使用去乙酰化酶抑制剂处理癌细胞或者带瘤的动物，可以让肿瘤组织中抗癌的T细胞增多、让抗癌的细胞因子增多，同时HDACi类药物和PD-1联合使用，会发挥最佳的抗癌效果。 上图中，从上到下4组，分别是什么药都不用、单独用PD-1抗体、单独用HDACi类药物、同时联合PD-1抗体和HDACi类药物。老鼠身上彩色的部分代表的就是肿瘤。结果非常明显，PD-1抗体和HDACi类药物联合这一组（最下面一组）的3只老鼠，身上的肿瘤几乎都完全消失了。   无独有偶，其实早在2013年，美国约翰霍普金斯大学的Stephen B. Baylin教授就发现，在肺癌中，使用DNA甲基转移酶抑制剂（DNMTi）可以上调肿瘤组织中的抗癌免疫反应，并且可以与PD-1抗体互相配合，发挥协同作用。 下面这张图展示了他们发现的加入DNMTi类药物后，肿瘤组织中发生明显改变的抗癌因子、免疫成分等，总体而言，就是对抗癌是有利的（具体的涉及到太多的基础理论，这里略过，也不建议各位病友去深究）。 参考文献： [1]HDAC inhibitors enhance T cell chemokine expression and augment response to PD-1 immunotherapy in lung adenocarcinoma. Clin Cancer Res. 2016 Aug 15; 22(16): 4119–4132. [2]Alterations of immune response of Non-Small Cell Lung […]