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化疗后出现血小板减少的危险度区分和处理思路

作者:半夏|2021年08月06日| 浏览:9010

文章来源:张煜医生

 

关于血常规,我已经撰写文章说明如何解读血常规的异常和判断严重程度,以及告知白细胞、中性粒下降以及贫血时该如何治疗。今天写的是四项指标中的最后一项——血小板。

血小板的明显升高可以引起血栓事件,化疗之后常出现的是血小板不同程度的减少,使得出血的风险增高。临床上常用的可能引起血小板减少的化疗药物有很多种,其中奥沙利铂和吉西他滨是较容易引起,其中奥沙利铂比较特殊,除了直接损伤骨髓功能,还可以引起肝窦扩张→门脉高压→脾大→脾亢,脾功能亢进可以导致血小板下降。(我曾在知乎上撰写过罕见的化疗后血小板永久减少的病例,想了解的可以自行查阅。)

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血小板下降的严重程度分级再写一遍,如下所示:

IV级:血小板低于25×109/L

III级:血小板25-50×109/L

II级:血小板50-75×109/L

I级:血小板75-正常值下限×109/L

首先要更正很多医生和患者的观念:即使出现血小板减少,出现严重出血的比例非常低,医生最担心的是致死性脑出血,即使血小板降为0,大多数情况下也不会出现脑出血。也就是说,如果没有基础疾病的出血风险,血小板下降大可不必过于慌张。我在临床上见到的血小板减少的案例非常多,即使是最严重的IV级血小板下降,有的患者已经出现皮肤黏膜、结膜、消化道出血和咯血,经过积极治疗都安然无恙,迄今为止没有一例出现严重问题。

一般情况下,I级和II级的血小板减少都问题不大,III级血小板减少需要注意,IV期血小板需要严密的关注,如果III、IV级血小板下降合并出血表现,必须高度关注。

 

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接下来,简单罗列一下相关的知识点。

1、 国家所制定的输血指征,血小板<10×109/L,或者血小板在10-50×109/L但合并出血表现。这都属于应该住院输血小板的严重情况。除此之外,问题都不算大。

2、 血小板在75以上的可以放心地继续化疗,这属于I级下降,没有问题。见过一位患者化疗后血小板30多,没有出血表现,医生要求绝对卧床休息,这完全用不着,只要不去从事危险活动及避免摔倒风险,通常是没事的。

3、 化疗后血小板下降之后,即使不给任何升血小板的治疗,也会逐渐恢复正常。

4、 决定血小板下降幅度和持续时间的是患者的骨髓功能和化疗药物的强度,而不是升血小板药物。

5、 升血小板药物分口服和注射:注射药物有白介素11和特比澳,一般在血小板低于50×109/L时使用,效果尚可。口服药物的效果更差:比如氨肽素、升血小板胶囊等,目前花生衣泡水也有轻微的作用。最重要的是第4条。

6、 部分患者会出现血小板降低,注射特比澳或白介素11后,血小板会持续升高,有时升到500×109/L以上,增加血栓风险,必要时抗凝。

7、 注射特比澳和白介素11可能引起副作用,尤其是后者,可能诱发过敏、水肿和心律失常。如果是本身存在心脏病的老年人,需要慎重,或者采用每日1.5mg较为安全,尽量不要使用3mg剂量。

8、 从原则上,上述两种药物也应该和化疗间隔24小时以上。当然,口服升血小板药物可以和化疗一起使用。

9、 如果第一周期化疗后出现严重血小板下降,第2周期化疗后24-48小时可以每日注射白介素11或特比澳进行预防,但不适用于口服的XELOX或SOX方案,因为不建议在口服化疗药物期间进行注射。

10、如果XELOX或SOX化疗后,口服卡培他滨/替吉奥期间出现血小板75以上,可以继续口服,无需处理。如果50-75,按照原则应停口服化疗药,升血小板治疗直至75以上继续服用,特殊情况为了保证疗效可以继续口服化疗,但如果血小板低于50,一定需要停用。

总而言之,化疗引起血小板下降后不用太担心,风险极小,至少比化疗后粒缺合并发热的风险要低的多,按照血小板的下降程度对症处理,有出血征象及时住院治疗即可。

 

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最后,简单做个总结:

I级血小板减少:不影响化疗,无需担心。可以考虑加升血小板口服药,选择一种即可。

II级血小板减少:建议暂停化疗,直到恢复到I级后继续治疗。口服升血小板治疗,考虑注射特比澳或白介素-11。

III级血小板减少:必须停止化疗,直到恢复到I级后继续治疗。注射特比澳或白介素-11。

IV级血小板减少:必须停止化疗,直到恢复到I级后继续治疗。注射特比澳或白介素-11。同时,下一周期化疗建议减量10-20%进行。

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