三阶梯止痛法

如果说癌症是我们遭遇的恶魔，那么伴随而来的癌痛，就是这个恶魔最凶戾的帮手。 「癌痛到底有多痛？」，在社交媒体知乎中，这是个热门问题。但在这个问题下的答案，却令人看后沉默： “全身都痛，痛得睡不着觉，坐着也痛，站着也痛，躺着也痛，腰上的管子一碰到就痛，管子放在各处都不舒服，不知道何时才能好。”   “爷爷一辈子吃苦无数，是老一辈里最淳朴的党员，意志极为坚韧。但在癌症晚期过程中，就算在昏迷中也在不断喊疼、撞墙，或用手砸头自残。这是要有多大的折磨，才能让一个如此坚定的人表现的如此痛苦。”   “（癌痛）那种疼，可比生孩子遭罪多了。生孩子是阵痛，疼疼就过去了，癌痛是24小时地疼，每天都疼，生不如死，每一分钟好像都被无限拉长，没有尽头。” …… 言语中透露出的绝望，让人唏嘘。 据权威调查数据显示，在中国，超过一半的肿瘤患者都存在癌痛的情况。而对于晚期晚期患者来说，这个数据飙升到了75%，且其中有四分之一的患者，认为自己正在忍受癌症带来的「剧痛」。 我们每天都在关注到底有多少新药上市，又有多少新的临床试验带来了全新的数据，为患者们在病痛中带来希望。 但患者们当下正在承受的癌症疼痛，并不该成为我们在癌症全病程管理中的“灯下黑”，被我们所忽略。 其实癌痛，本就是一场可以避免的生死折磨。 可以被量化的疼痛，是控制疼痛的第一步 先说癌痛管理的结论： 事实上，对于疼痛（或者说癌痛），我们早有了一套成熟可行的治疗方案。只不过在更多的地方，这套成熟的治疗方案并没有得到很好的贯彻。 要控制疼痛，第一步就是要给疼痛下一个定义，让我们的治疗“有的放矢”。 根据国家卫生健康委员会发布的《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》，疼痛级别量化表以0到10分的设计。 其中，0-3分是轻微疼痛；4-6分是中度疼痛，重度疼痛分数为7-10分。 为了让大家更加清晰的了解疼痛的分级定义，我们举几个例子： ● 不慎被刀割伤，引发的钝痛，一般参考疼痛值是6分； ● 受到“容嬷嬷”式的扎针虐待，参考疼痛评分是7分； ● 女性分娩过程中遭遇的疼痛，大部分情况下参考评分为8分。 而对某些特殊情况的癌症患者而言，癌痛等级可以达到10分的水平。 有了癌痛的评分，我们就可以针对性的进行治疗，为癌痛患者解决这场「痛苦折磨」。 癌痛治疗金标准：三阶梯止痛法 治疗癌痛，目前在临床上我们首选的方式就是药物治疗，也就是止痛药治疗。对于这一点，世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯止痛法是目前癌痛治疗的金标准。 癌痛有强有弱，止疼药物也有强有弱。 根据患者疼痛程度，医生选用的镇痛药物的作用强度也会呈阶梯式由弱到强。 第一阶梯为：非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚，比如布洛芬、阿司匹林。这类药物大家并不陌生，在新冠大流行期间，不少人也将其作为退烧药物； 第二阶梯为弱阿片类药物，比如曲马多、可待因等； 第三阶梯为强阿片类药物，如吗啡、羟考酮。 根据不同的疼痛程度采取不同分级的癌痛治疗，对癌症患者而言意义重大。对疼痛进行有效控制，不仅可以提高癌症患者的预后表现，更重要是改善患者生活质量，这同样无比重要。 癌痛控制的「333」原则 通过「三阶梯止痛方法」，80%到90%的癌痛可以通过目前的成熟体系将疼痛降低到3分（轻微疼痛）以下： 规范的癌痛治疗中，我们对疼痛控制坚持「333」原则：即在3天内，将癌痛等级降低到3分以内，每天的爆发性疼痛次数降低到3次以内。 在某些疼痛管理更为先进的医院，已经能够做到「321」原则。即在1天内，将癌痛等级降低到3分以内，每天的爆发性疼痛次数降低到2次。 这意味着疼痛被有效控制，对患者的睡眠、食欲、心情和精神不再产生显著影响，也将对治疗产生积极帮助。 但现实情况却是，国内的癌症患者，仍然有非常大的一部分群体没有得到规范的治疗，普遍在忍受着疼痛的折磨。 癌症患者的「止痛无门」 在癌症患者癌痛治疗调查中，超过80%的患者没有接受规范的癌痛治疗。这其中的原因是多方面的： 一方面，癌痛规范化诊疗的标准流程颇为复杂，包括一系列相互联系的步骤，并非吃止痛药那么简单。 规范的癌痛诊疗需要对患者的疼痛作出正确专业的评估，其中包括患者既往的疼痛情况、药物使用情况、目前的疼痛评分，以及与所患疾病相关的情况等。量化、动态、全面的评估是癌痛规范化治疗的根本。 而在疼痛评估完成后，专业医生们才会参照三阶梯止痛原则等确定止痛给予的初始药物和初始剂量，进行进一步的药物剂量滴定，然后确定最合适的剂量。 在这个过程中需要重新评估疼痛，确定药物疗效，判断副作用等。其中可能涉及疗效不佳，剂量调整，增加辅助用药等，是一个比较复杂的临床过程。 国内仍然有大量的医生对三阶梯止痛法不明就里，甚至是三级医院的一些医生也同样如此。前不久，有患者就在抖音上爆出一段视频，引起了热议： 某三甲外科主任在查房过程中，对住院患者及其家属要求止痛的要求称：「这个东西在医院里用叫镇痛泵，出医院门这个就叫毒品。」 凸显了对部分临床医生对止痛知识的欠缺。 而另一方面，则是来自于患者和医生对止痛药成瘾根深蒂固的误解与恐惧——止痛药，尤其是阿片类止痛药所带来的成瘾担忧。 这种担忧让许多中国癌症患者活在疼痛折磨之中。也成为癌痛治疗在中国面临的最常见障碍。相当一部分患者，也包括非止痛专业的医生，一听说阿片类药物，内心还有抵触。 宁愿忍痛，也不愿使用成瘾概率极低的止痛药物。 事实上，成瘾机制一般是当药物浓度在人体内出现连续波峰时，患者容易出现欣快感（即情绪出现病态高涨的状况），反复几次之后就会产生依赖，最终引起成瘾。 针对这一风险，止痛治疗强调规范、合理和科学用药。国内癌痛诊疗规范对于阿片类止痛药的用量设置了起始剂量，关于确定用量和停止用药，均强调采用渐进式的方法。 国内治疗癌痛的阿片类止痛药中，一般都是口服缓释剂型。一方面，可以让患者体内保持一定的药物浓度，控制疼痛，另一方面，则避免出现明显的波峰波谷情况出现。此外，患者按时按量服药也同样重要。 说白了，只要科学的使用止疼药，上瘾的风险几乎为0。 […]