切除乳房

四十岁的女人张芳（化名），再三确认家里没人之后，对着镜子褪去了上衣。这是她术后第一次正视自己身体——蜿蜒的伤疤附在皮肤上，从胸口正中心的位置一直延伸到左腋下。 她的视线久久无法离开，无奈、悲伤、迷茫、慌乱、担忧的混杂情绪打翻在空气里，与此同时，左胸部位置的紧绷感提醒着她——这里曾失去乳房。 图1 乳腺癌患者术后伤口（来源：太阳报，每日邮报） 走下手术台，那些曾经在生死面前被忽略的东西逐渐开始浮出水面，她开始意识到：失去乳房不仅仅是一场身体的重塑，更是一场有关信念、自尊、重新接受自己的过程。   矛盾   回想当时走过的「路」，摆在张芳这样仍有切除机会的早期乳腺癌患者面前的第一个岔路口就是是否保乳，医学上的「判决」是决定走向的第一道关卡。 但现实并不是单纯的「YES OR NO」，「想保但不能保」以及「能保但不想保」的矛盾、纠结与困惑无时无刻不在上演。这样的矛盾也发生在张芳和与她同住一个病房的年轻女孩圆圆身上。 张芳的条件其实是可以保乳的，但出于对肿瘤复发、转移本能的恐惧，她选择了单侧乳房全切；与张芳相反，圆圆是「想保但不能保」的那一类患者，她的分期上看已经是T3期即不满足保乳的条件，圆圆总是说：「我还是想试一试」。 就如同任何一个手术决策都有其对应的适应证与禁忌证一样，保乳术也不例外。简单来说，保乳手术适应证主要考量因素有肿瘤大小、外形影响、病灶数量、安全切缘、主观意愿，而禁忌证则是无保乳意愿、病灶广泛、切缘阳性、炎性乳腺癌、不可耐受放疗的患者[1]。 圆圆能抓住的「最后一根稻草」是新辅助治疗，如果降期成功，就可以根据治疗后病灶来判断切除范围，保乳或许可行。 这一方案在既往研究中已经证实可以提高保乳率，新辅助治疗也成为临床医生为「想保但不能保」的患者再搏一搏的治疗手段，山东省肿瘤医院乳腺病中心主任王永胜教授指出：新辅助治疗能让原发肿瘤和转移的淋巴结降期、使不能做保乳的病人可以做保乳、将腋窝淋巴结阳性的患者转阴、避免腋窝清扫带来的并发症等作用外，还能获得药物敏感信息，从而对指导后续治疗。在保证切缘充足且阴性情况下，新辅助保乳的切除范围可根据治疗后病灶的大小来确定。 仍有超七成的乳腺癌患者切除乳房   张芳当时做出单侧乳房全切的决定，很大程度上是外界的不同声音让她摇摆不定——「还是切了好，保乳万一复发了呢？」「医生让你保乳只是为了追求医疗前沿」「保乳之后复查要做的项目更多，总归是一个定时炸弹」。 张芳的选择一定程度上代表了中国大部分乳腺癌患者的治疗方向。一项调查研究结果显示中国乳房切除率从2015年的70.62%上升到2017年的86.87%，然后下降到2019年的71.91%。这意味着，仍有超过七成的中国乳腺癌患者最终切除了乳房[2]。 在我国，保乳率在40%以上的医院仅占5.5%，且在广大欠发达地区以及农村，保乳率小于10%是普遍现象。保乳率低的背后，与国内的医学水平、患者对乳房和疾病的认知方式等息息相关[3]。 谈到患者自身选择方面的原因，王永胜教授解释道：「虽然在临床上我们会向所有患者充分解释，与同期接受全乳切除术的患者相比，保乳手术患者的生存情况非但不差，反而更好。但仍有一部分患者不选择保乳，归根结底是对肿瘤、对复发的恐惧。」 「‘谈癌色变’是中国患者的常态，因此，他们会趋向去选择‘一刀切’这种自认为更加彻底的方式来让自己活下去。」除此之外，由于经济、医保报销等原因无法接受保乳术后的放疗或者不想接受更高频率的随访复查等都会影响乳腺癌患者的决定。 「尽可能地延长阵痛期」是王永胜教授为乳腺癌患者提供的解决方案，他指出：「临床医生要优化乳腺癌的诊疗流程，将术中的冰冻病理改为术前的穿刺诊断，让更多患者尽早地了解自己的病情，给患者足够的时间去做心理上的建设和恢复，从而尽可能理性、客观地做出决定。」   硬件都具备， 为何重建率还是如此低迷？   当生死不再是第一威胁的时候，张芳时而也会回想起自己当初的决定——「如果我当时选择保乳就好了」。因为当她重新回到生活中，那条「横亘」在胸前的伤疤的存在让她始终无法平静地接受，她害怕别人异样的目光，害怕别人察觉到她是一个失去单侧乳房的女人。 因此，跟很多乳腺切除术后的患者一样，她习惯性含胸，走路驼背，即使是温暖的天气也裹着宽大的、厚厚的外套，这是乳腺癌对一个女性更漫长持久而隐秘的影响。 图2 来源：央视网 张芳开始渴望从重建自己的身体开始，重建生活。在医生的指导下，她接受了乳房重建术，尽管在手感上仍与自己的右乳不一样——没有弹性，不会随着身体的运动而摆动。但她知道，这是重建美好生活的转机。 图3 来源：央视网 王永胜教授介绍道：「重建手术分为两种：植入物重建、自体皮瓣重建。前者是在原有的位置放入一块假体，后者则是从患者背阔肌或腹部取一部分皮肤、肌肉及脂肪，填入乳房中。」 图4 植入物重建（来源：网络）   图5自体皮瓣重建（背阔肌）   图6 自体皮瓣重建（腹部） 尽管我国乳房重建的技术已经得到了飞速发展，但现实数据显示超过70%以上的患者选择切除乳腺，但仅有11.69%选择乳房重建。 「国产的假体材料能够一定程度上降低植入物的成本，但由于乳房重建术本身并没有被纳入医保报销范围，一些患者囿于经济条件，无法选择重建术。我也希望有一天国家能够把乳房重建术纳入医保，减轻乳腺癌患者的总体治疗经济负担，让乳腺癌患者得到身体、心理重建的双赢。」王永胜教授谈到。 除了经济原因的限制，《乳腺癌术后乳房重建中国专家共识》也提到：国内整形外科医师严重短缺，其中，能够胜任乳腺癌术后乳房重建的整形外科医师数量根本无力承担巨大的病人群体，也成为影响我国乳房重建规范化进程的瓶颈之一。 乳腺癌患者的术后重建之路虽然漫长但仍充满希望。   失去双乳，依然是一个女人   尽管医学上能够帮助乳腺癌患者重建身体，但这种帮助是有限的，重建术仍有一定的并发症风险、禁忌证和限制。超过70%的中国乳腺癌患者失去乳房后，除了重建、佩戴义乳以外，剩下的那部分患者，她们的选择又是什么呢？ 既往认知中，乳房作为女性重要的第二性征，失去乳房，无异于失去女性的身份。张芳也曾问过自己这样的问题：失去双乳，我还是一个女人吗？ 这个问题的答案当然是「是」，当切除乳房后，女性应该同样可以有各种自由的选择。2016年，「平胸运动」（going flat）在美国的社交媒体上兴起，一些接受了乳腺切除手术的女性决定跳过「乳房重建」这一步，一直保持平胸的状态。 图7 […]