手术失误

陪父亲抗癌的近五年时间，每每回想总是五味杂陈，各中滋味我想只有病友群的各位战士和家属才能明白。这篇短文把这几年的治疗过程做一个总结，谈不上经验，只希望能和抗癌路上的病友们一起共勉，不要放弃，相信希望的曙光就在不远的前方……   胰岛素被人们发现以前，糖尿病的治疗方式听起来匪夷所思：饥饿疗法，患者以控制饮食的方式帮助血糖保持正常，有的患者甚至禁止一切糖分，以及能够转化为糖的蛋白质和脂肪的摄入。这样的治疗只能延缓病情发展，并且忍受治疗的痛苦：糖尿病患者一般都是骨瘦如柴，有的糖尿病儿童逝世的时候体重还不到 20公斤。 直到1922年，胰岛素真正运用于人体后，糖尿病患者经历了生死的逆转：病情严重的孩子，打胰岛素时间不长就可以满院子乱跑了。作为首批注射这种胰岛素的病人，当时的一个糖尿病孩子一直活到了1993年。 在我看来，虽然癌症远比糖尿病更加复杂，但人类目前癌症的治疗就站在这样的一扇门的大门口，只待一把打开门的钥匙。我相信，免疫治疗就是这把打开肿瘤治愈之门的钥匙。而这些探索前行道路的英雄，不管是医生或是患者，都是我们最值得崇敬的英雄。 今天的咚友访谈是一位肾癌患者，也是探索前行道路的抗癌英雄。在PD-1抑制剂尚处未知地带时，迈出了肾癌免疫治疗的坚定步伐，最终也获得治疗的成功。 正是有这些英雄的存在，更让我们坚信，我们离迎来抗癌战争的最后胜利，仅只是一步之遥！   确诊癌症遭遇第一次艰难抉择   2013年4月份，父亲在一次体检中发现右肾有5cm左右的占位，当时感觉如同晴天霹雳，心里默默祈祷希望只是个良性的瘤。慌乱的我通过朋友介绍直接去了上海某三甲医院，这次检查发现父亲除了右肾5cm的占位，左肾还有一个1cm左右的阴影。医生当时并不确定左肾结节的性质，说不排除以后左肾发展成为小肾癌的可能性。医生建议右肾做保肾手术，考虑到如果将来左边出问题，至少能保留些肾功能。其实我们原本还预约了其他医院打算去看看，但心急如焚的我们还是选择了立即手术，术后病理确诊为肾透明细胞癌III级。 在后来的治疗过程中我们也看了不少别的医生，都认为当时左肾的阴影只是个囊肿，不会发展成肿瘤，当时手术选择根治术更好（毕竟肿瘤也比较大，一般大于4cm是要选根治术的）。所以，建议病友们在最初发现占位时，还是要多跑几家医院咨询，综合医生的诊断和建议做选择，肿瘤的生长不是一两天的事，手术也绝不差那几天，这是我的反思。   发现肺转移却遭遇病理诊断失误   父亲术后半年身体恢复的不错（加上我们当时并未告知真相，觉得不忍心，他也没什么心理负担），正当我觉得好日子要来临的时候，突然噩耗传来，术后6个月复查显示左肺两个小结节（术后3个月复查左肺并无结节）。经过一系列炎症化验排查无果，医生建议观察三个月决定是否可以安排肺部手术。三个月转瞬即至，2014年4月左右，父亲做了PET-CT后发现肺部的其中一个结节已经从0.8cm长到了1.4cm，另一个没有变，其他全身未见转移，医生说可以做肺部微创手术，但要快点做，如果结节再长大就不能做微创了！ 慌张的我再一次听从了医生的建议，想着微创应该创伤不大，最多就是把那个小结节切除掉，对身体伤害应该不大，正好也能看看结节的病理。那天的手术等了很长时间后，终于等来了主刀医生的电话，他说术前他觉得肺部结节应该是转移结节，但术中病理为原位腺癌，他在手术中和病理科主任打电话再三确认，病理科主任说肯定是原位腺癌，于是把左肺上叶做了整叶切除。当时听到这个消息又惊又喜，不敢相信，因为原位癌比转移癌好太多了。然而，真的这么幸运吗?几天后，接到医生电话，说非常抱歉，病理科的术中病理有误，最终的病理是透明细胞癌，根据病史，倾向于转移。 我至今仍然清晰地记得自己的惊愕、愤怒，还有自责。我觉得是不是自己选择错了医院，才让我爸受那样的苦，白白切了一个左肺上叶（是个大叶）。两次手术后，觉得父亲身体比之前差了不少，十分心痛。 这样一段经历之后，我开始反思，一路走来我一直听从医生的建议，从未怀疑过，结果却是这样让人难以接受。至此，我开始了漫漫的学习之路，开始去与癌共舞等论坛看前辈的帖子，开始进病友群寻求有经验的病友的意见和建议，开始关注咚咚肿瘤科读所有和肾癌有关的科普文章，开始通过咚咚肿瘤科、好大夫等APP咨询医生。我明白作为病人或者家属，不能单单只依靠医生，还是要自己对各种治疗或药物有清楚的了解，知道可选择的治疗方案，并且最终要靠自己选择最适合的方案。   靶向治疗的一次次无奈之选   接下来遇到的难题就是关于靶向药的治疗，因为手术把转移灶切除了，无可参照物，当时咨询了不少专家医生，给出的建议以用多吉美居多。后给父亲用上多吉美，出现了手足反应等各种副反应，好在都属可控范围。但不料多吉美用到一个多月时，突然出现严重肝损，挂了半个多月的盐水才使肝功能勉强恢复到正常，之后大约在肺部术后三个月出现了大量胸水，确认胸膜转移（我想这跟当时肺部的创伤性手术不无关系），再恢复吃多吉美，胸水并没有控制住，判断多吉美本身无效或已耐药。 在这期间，我也有远程咨询过纽约的纪念斯隆-凯特琳癌症中心的医生，当时已经从与癌共舞的论坛上了解到了PD-1单抗，在咨询治疗建议的时候也问到了是否可以考虑PD-1等免疫治疗？当时医生回复：他认为多吉美无效并不代表其他靶向药都无效，建议我可以试试培唑帕尼、阿昔替尼等。因为那个时候还是2015年初，PD-1才刚兴起，所以医生的建议比较保守，建议先行靶向治疗，如果靶向药都耐药了，可以考虑以参加临床试验的方式用PD-1。我听从了美国医生的建议，开始了几种靶向药治疗的尝试。 多吉美之后，治疗方案改为依维莫司，同时胸腔注射干扰素+恩度控制胸水，这个新方案用了三个礼拜左右胸水就控制下来了，之后每两月复查时胸膜的靶病灶还是有变大，但是医生认为增幅小于20%也属有效。于是依维莫司继续单用了10个月左右，后再次出现胸水，判断已耐药。接下来，胸腔改为注射贝伐珠单抗，靶向药改服培唑帕尼，贝伐珠单抗的效果很好，注射一次后胸水缩减到几乎没有，共注射贝伐珠单抗两次。靶向药培唑帕尼用了1个月的时候复查胸膜结节有缩小，提示有效，但两个半月复查结节又变大，再次耐药。 最初医生说因为肾癌的靶向药都是抗血管生成的，不需要做基因检测，但是父亲连续用了几个靶向效果都不好，就去做了几个主要的基因检测，结果未发现任何基因突变：CKIT EXON9, CKIT EXON11, CKIT EXON13, CKIT EXON17, PDGFRA EXON12, PDGFRA EXON18未发现已知突变; HER2阴性（基因无扩增）；ALK基因断裂阴性（提示ALK与其他基因没有融合）；ROS1基因断裂阴性（提示ROS1与其他基因没有融合）；BRAF CODE 600（未发现V600E突变）。   发现骨转移后考虑放手一搏上PD-1   2015年11月，背部疼痛发现骨转，做PET-CT提示左侧胸膜、T4椎体、左侧第3、4后肋多发转移。右肺多发小结节（FDG代谢未见明显异常，建议CT随访排除转移性病兆）；双侧肾上腺增厚伴FDG代谢增高（转移病兆不能排除）。 靶向药培唑帕尼改为阿昔替尼，加用骨转针唑来膦酸，后改为denosumab（开始时骨转针1月1次，一年后平均2-3月1次，已满2年）。其实这个时候我已经考虑用PD-1了，也尽全力在了解和学习同类型病友的使用方案，虽然当时用的人还比较少，国内医生也不建议上，但鉴于各种靶向效果不佳，我还是决定放手一搏。当时我联系过了在美国参加K药联合阿昔替尼的临床试验的木桑大哥，他热心地给了我详细的用药建议和指导，包括放疗后上K的经验，他的用药成功也给了我较大的信心（这里要特别感谢木桑大哥，在父亲整个治疗的过程中给了我很多很好的建议以及美国医生用药的经验）。当时CT显示父亲的椎体压迫比较严重，如果不赶紧做放射治疗，极有可能会瘫痪（中间有咨询北肿的医生，说到虽然肾癌对放化疗都不敏感，但骨转后骨转的地方用放疗还是会有效果的），所以父亲先进行了20天左右的放射治疗，然后休息了十天开始上PD1，因为当时O药已经批准了肾癌的适应症，我们最终选择了PD-1的O药。 使用PD-1四个月效果令人振奋   正式开始用PD-1是2016年1月，我们是按照2.4mg/公斤（当时研究了一下2mg/kg和3mg/kg的临床试验，感觉数据上差不太多），两周一次的方式。 最初是PD-1联合阿昔替尼，联用了4个月。父亲第一次使用PD-1后就出现了胸水，当时胸水大概400ml，我记得之前群里有病友使用过程中也遇到这种情况，后来胸水是自身吸收掉了，所以我也没有特别慌，想着再观察下，先不抽胸水。打了第二针后，胸水少了大概100~200ml，第三针后就只剩一点，第四针后就完全没有了，或许胸水也是PD-1的免疫反应之类的，但当时没有依靠外部药物治疗，通过自身吸收掉了，也算有惊无险。 其次，我爸打了第二针PD-1之后血液里的一些指标下降的特别快（比如CRP从85.6降到7.7，血沉从135降到56），后CRP/血沉/CA125持续下降至正常，有人说CRP和血沉只是炎性指标，但我感觉对我爸是敏感的，CA125虽然不是肾癌的指标，但是可以反映胸膜上的情况的，总之当时很惊喜，我们感觉PD-1肯定是有效果的！ 另一个比较好的情况就是，这前几针一直没有出现什么副作用，发烧、皮疹都没有，体感也挺好、饮食也正常，之前背上骨转的地方骨痛是很厉害的，用各种止痛药但是都不敏感，使用PD-1后骨痛感逐渐变轻，到后面完全没有疼痛了！用药四个月后进行第一次复查，胸膜上的结节变小了，右肺上的几个小结节也消失了，骨转的位置压迫也好了一点。考虑到之前几种靶向药治疗效果都不佳，我认为这几个月的效果应该是来自PD-1，且阿西替尼致使父亲血压很高，几种降血压的药联合使用勉强控制。综合考虑，到第五个月的时候开始单用PD1，之后PD1单用至今。 此处补充一点，父亲在使用PD-1一年多后，才开始出现皮疹，身上腿上都有，算不上很严重，用了些激素药膏，一直到现在都存在，时轻时重，所以说每个人每个阶段的副反应可能都不一样。 肺部曲霉菌感染与病情基本CR的悲喜交加   […]