方案

细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)是一种T细胞活化的负调控因子，阻断CTLA-4已被证明能够增强T细胞的活化和增殖，包括肿瘤浸润性效应T细胞的活化和增殖。抑制CTLA-4信号传导还可减弱调节性T细胞的功能，这可能有助于T细胞反应性（包括抗肿瘤免疫反应）的普遍提升。其与PD1/PDL1存在协同，使其成为潜在的免疫治疗搭档。其中，纳武利尤单抗（O）+伊匹木单抗（Y）、度伐利尤单抗（D）+Tremelimumab（T）、帕博利珠单抗（K）+伊匹木单抗（Y）等都在肿瘤治疗上进行相应的探索，今天，我们以非小细胞肺癌（NSCLC）为例，看一下这三种方案的疗效： 01 O+Y：CheckMate-227 2020年5月15日，美国药品监督管理局（FDA）基于CheckMate 227研究1a部分，批准纳武利尤单抗联合伊匹木单抗用于转移性NSCLC成人患者（PD-L1≥1%且无EGFR或ALK基因突变）的治疗，成为全球首个肺癌一线治疗的双免疗法。 CheckMate 227是一项开放性III期临床研究，评估以O药为基础的治疗方案对比含铂双药化疗用于晚期NSCLC患者（包括鳞癌和非鳞癌患者）一线治疗的情况。研究第一部分在评估O+Y与化疗比较时共有两个主要终点：一个是具有PD-L1表达的肿瘤患者的总生存期（OS, 在1a部分评估），另一个主要终点是高肿瘤突变负荷（TMB > 10个突变/Mb，无论PD-L1表达状况如何）患者的无进展生存期（PFS，在1a和1b部分评估）。1b部分：在未表达PD-L1（PD-L1<1%）的患者中评估，与化疗（每3周一次，最多4个疗程）相比，O+Y或者O药联合化疗的疗效。 结果显示：在第1部分中，无论患者PD-L1表达状况如何，与化疗相比，O+Y用于高肿瘤突变负荷（TMB≥10个突变/Mb）患者，研究结果达到共同主要终点PFS。此外，相比化疗，O+Y联合治疗用于PD-L1 ≥1%的一线非小细胞肺癌患者，可以带来更高的总生存期（OS）获益。 在PD-L1≥1%患者中，全球人群和亚裔人群均能持续从O+Y双免疫治疗中得到OS获益，在亚裔人群数据中，双免疫组1年、2年、3年OS率分别为79%、56%和53%，过半患者接受双免疫治疗生存超过了3年，而化疗组这一比例仅为37%。双免中位OS仍然未达到，化疗组中位OS为24.8个月（HR=0.72，95% CI 0.47-1.11），即与单纯化疗相比，双免降低了亚裔患者28%的死亡风险。相比在全球数据中，双免疫组63%、40%和33%的1年、2年、3年OS率，及17.1 vs 14.9月的OS（HR=0.79，95%CI 0.67-0.93）。可以说，双免疫治疗在亚裔患者中的数据毫不逊色。 在ITT人群中（PD-L1≥1%和PD-L1<1%），获益仍显著，亚裔双免疫组1年、2年、3年OS率分别为76%、53%和51%，双免对比化疗中位OS为36.2个月vs 22.9个月（HR=0.66，95%CI 0.48-0.92），与单纯化疗相比，双免降低了亚裔患者34%的死亡风险。而全球双免疫组1年、2年、3年OS率分别为62%、40%和34%，双免对比化疗中位OS为17.1个月vs 13.9个月（HR=0.73，95%CI 0.64-0.84）。证实了亚裔患者与全球的整体人群获益旗鼓相当。 CheckMate-227研究中的安全系数要明显优于化免联合，并优于化疗本身。此次亚裔患者安全性分析再次证实，亚裔患者与全球安全性数据基本一致,尚未发现新的安全信号。 02 D+T:POSEIDON 2022 年 11 月 10 日，FDA已批准tremelimumab（Imjudo）与durvalumab（Imfinzi）和铂类化疗联合用于治疗转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者，且无致敏EGFR突变或ALK畸变。本次批准是基于 POSEIDON 3期试验数据，在随访4年后，总体生存率显著提高，为肺癌患者提供了一种双免疫联合疗法的新选择。 Tremelimumab是一款抗CTLA-4单抗，通过阻断T淋巴细胞表面的CTLA-4的活性，加强T细胞的活化并增强对肿瘤的免疫应答，从而促进癌细胞死亡。Durvalumab则是一款抗PD-L1抗体，此前已在非小细胞肺癌、小细胞肺癌、尿路上皮癌及胆道癌获批适应症。D+T双免组合在许多癌种中展现很好的疗效。 POSEIDON (NCT03164616) 3期临床研究是一项随机、多中心、主动对照、开放标签研究，针对未接受过系统治疗的转移性 NSCLC 患者。患者被随机分配到三个治疗组之一： （1）tremelimumab、durvalumab 和铂类化疗 4 个周期，然后每 4 周进行一次 durvalumab 和维持化疗。患者在第 16 周接受第五剂曲美木单抗治疗； （2） durvalumab 加铂类化疗 4 个周期，随后进行 […]

中国是一个肝癌大国，每年新发病例数约41.0万人，死亡病例数约39.1万人，可占全球的一半[1-3]。肝癌在我国恶性肿瘤发病率中居第4位，病死率居肿瘤致死病因的第2位[4]。其恶性程度高，进展迅速，预后差，死亡率接近于发病率，患者5年生存率仅12.1%[2]，严重威胁着我国人民的生命和健康。 原发性肝癌的病理类型主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA），其中肝细胞癌占85%~90%，本文主要讨论的是肝细胞癌。 肝癌的分期对于治疗方案的选择以及预后评估至关重要。 中国肝癌分期方案（China liver cancer staging, CNLC）将肝癌分为：Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期。 肝癌起病隐匿，早诊率低，约70%的患者在初诊时已为中晚期[5]。因此，提高进展期肝癌患者的治疗获益，是改善肝癌预后的关键。 图1.  中国肝癌临床分期与治疗路线图[6] 晚期肝癌的治疗手段以药物治疗和TACE为主。 在2017年之前，药物治疗只有索拉非尼和化疗。近年来，随着多种新的靶向、免疫治疗药物的出现，晚期肝癌药物治疗也迎来了不断突破，但依旧存在诸多困难和挑战。由于晚期患者基数庞大，药物治疗的选择仍较为有限；且相当一部分患者因全身情况差、肝功能差、肿瘤负荷重等多种原因，不适合或无法耐受现有化疗、靶向治疗、免疫检查点抑制剂。 随着我国独立自主研发的小分子免疫调节剂淫羊藿素软胶囊的问世，将有效填补这部分患者未被满足的临床需求，延长其生存获益。 图2.  近年批准的HCC内科药物   1 进展期肝细胞癌的介入治疗   █   单纯TACE术后肿瘤复发率较高，在此背景下，TACTICS研究探索了TACE联合索拉非尼用于无法手术切除HCC患者的有效性，联合治疗组的mOS较单纯TACE组延长了5.4个月（36.2个月 vs 30.8个月），mPFS 获显著改善，为22.8个月 vs 13.5个月[7]。 █   仑伐替尼联合TACE一线治疗晚期HCC的Ⅲ期研究LAUNCH的中期分析也取得了阳性结果，mOS 17.8个月 vs 11.5个月，mPFS 10.6个月 vs 6.4个月，ORR 54.1% vs 25.0%，差异有统计学意义[8]。 █   由于TACE在具有较大肿瘤负荷的患者中疗效较差，一项Ⅲ期研究纳入最大肿瘤直径≥7cm的晚期HCC患者，对比了FOLFOX-HAIC与TACE的疗效，结果发现FOLFOX-HAIC组的mOS（23.1个月 vs 16.1个月）与mPFS（9.6个月 vs 5.4个月）均显著优于TACE组[9]。另一项III期临床研究显示，在伴有微血管侵犯的HCC患者中，FOLFOX-HAIC辅助治疗还能够显著改善患者的mDFS （20.3个月 vs 10.0个月）[10]。 █   对于TACE治疗失败的局部晚期HCC患者，来自法国的SARAH Ⅲ期研究探索了钇-90树脂微球选择性内放疗（SIRT） vs 索拉非尼对这部分患者的疗效，但结果显示，SIRT与索拉非尼组间的总体生存期无显著差异，mOS 8.0个月 vs 9.9个月[11]。 […]

肺癌是全球及我国60岁以上人群发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，晚期肺癌是导致死亡的主要原因。随着年龄增长，老年患者合并的基础疾病增多，同时伴有器官储备功能下降。老年患者生理机能的改变对药物的吸收、分布、代谢及清除等诸多方面都会产生影响，并可能导致老年患者对于治疗的耐受性下降。 既往研究显示：年龄65岁以上的老年患者化疗后粒细胞减少伴感染的发生率和死亡率显著升高。此外，黏膜炎、心脏及神经毒性等化疗不良反应（AE）发生的风险和严重程度也随着年龄的增长而增加。根据美国国立癌症研究所数据库（SEER）近40年的病例分析显示肺癌患者中老年人占比也有逐年增高的趋势。 WHO对老年人的定义为60周岁以上人群，美国国立综合癌症网络（NCCN）老年肿瘤指南中对于老年人的定义为65周岁以上的人群，并且这个标准自2006年一直沿用至今，进一步依据年龄把老年肿瘤患者分为如下三类：65岁-75岁为低龄老年人，76岁-85岁为老年人，>85岁为高龄老年人。 本文主要围绕老年晚期肺癌患者的评估以及治疗方式，包括化疗、靶向治疗、抗血管生成治疗和免疫治疗等热点问题进行编写，以期能够为临床实践提供参考。 -01- 老年肺癌患者评估 问题1：老年肺癌患者是否需要进行老年评估？ 共识推荐：年龄≥65岁并且拟接受抗肿瘤治疗的肺癌患者应该进行老年评估。老年多维度评估有助于制定个体化的抗肿瘤策略，发现可干预的老年问题。 由于单一的年龄、KPS评分和ECOG PS评分均无法准确指导抗肿瘤治疗，因此对于拟接受抗肿瘤治疗的老年肺癌患者需要进行老年评估，评估的内容至少应包括躯体功能状态、合并症、跌倒史、抑郁、认知及营养状态等综合内容。老年评估能发现常规肿瘤评估中疏漏的老年问题；预测年龄≥65岁老年患者的化疗风险；有助于制定个体化的抗肿瘤策略。一项包含肺癌患者的系统综述显示经过老年评估，中位28%（范围8%-54%）的患者调整了抗肿瘤治疗方案，其中多数患者接受了更加和缓的治疗模式。此外，中位72%（范围26%-100%）的患者调整了营养及多重用药等干预。由于75%的研究显示老年评估组治疗完成率更高，55%的研究显示老年评估组AE更低，该系统综述提示老年评估可能有助于提高老年患者抗肿瘤治疗的耐受性。 问题2：哪些工具可用于评估老年肺癌患者的化疗耐受性？（附量表） 共识推荐：癌症及衰老研究组（CARG）化疗风险评估量表及老年化疗风险评估量表（ CRASH）等量表可用于预测老年肺癌患者的化疗耐受性。 问题3：老年肺癌患者药物治疗的注意事项？ 共识推荐：老年肺癌患者普遍存在多重用药，治疗过程中应注意药物间的相互作用及患者的肝肾功能，依据个体情况调整抗肿瘤药物的剂量。 治疗过程中应注意判断是否存在药物间的相互作用，药物与疾病的相互作用以及药物AE，例如： 卡铂、依托泊苷、吉西他滨、紫杉醇和吉非替尼可增加华法林的血药浓度，导致出血风险增加； 顺铂可降低苯妥英钠的血药浓度，因而不利于癫痫的控制； 一代和三代EGFR-TKIs主要经CYP3A4/5代谢，卡马西平及苯妥英钠等强CYP酶诱导剂能加速一代和三代EGFR-TKIs代谢，降低其血药浓度，继而会影响抗肿瘤疗效； 伊曲康唑等强CYP抑制剂能增加一代EGFR-TKIs的血药浓度，而导致药物AE增加； 胃液pH值升高会减少一代EGFR-TKIs的吸收等。 基于SEER数据库的研究显示对于≥65岁的老年肿瘤患者，TKIs治疗期间联合应用质子泵抑制剂（ PPIs）的比例高达22%。厄洛替尼联合PPIs治疗的肺癌患者90 d内死亡风险增加21%，1年内死亡风险增加11%。吉非替尼的研究同样也提示联合PPIs治疗会增加患者的死亡风险。此外，有研究提示PPIs还可能影响免疫检查点抑制剂治疗的疗效。POPLAR及OAK研究的汇总分析提示免疫检查点抑制剂联合PPIs治疗的患者无论无进展生存时间（PFS）（1.9个月 vs 2.8个月，P=0.001）还是OS（9.6个月 vs 14.5个月，P=0.000,1）均显著缩短。 老年肺癌患者合并肝肾功能不全的比例增高，故对于经肝肾代谢的抗肿瘤药物需要调整剂量以降低其毒副反应。 需要依据肾功能调整剂量的药物包括：顺铂、卡铂、培美曲塞、依托泊苷、克唑替尼等。 轻、中度肝功能不全需要调整的药物包括：多西他赛、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、吉西他滨、吉非替尼、厄洛替尼、克唑替尼、布加替尼等。 重度肝功能不全需要调整剂量的药物包括：阿来替尼、塞瑞替尼、奥希替尼、培美曲塞、依托泊苷、长春瑞滨等。 -02- 老年晚期NSCLC的化疗选择 问题1：老年晚期NSCLC患者接受化疗是否能够获得临床获益？ 共识推荐：老年晚期NSCLC患者接受化疗有临床获益，对于可以耐受化疗的老年患者，化疗优于最佳支持治疗。 问题2：老年晚期NSCLC患者常用的化疗药物及治疗方案的选择？ 共识推荐：老年晚期NSCLC患者接受含铂双药治疗优于单药化疗，但需考虑患者身体状况选择不同的化疗药物及治疗方案并注意AE。 -03- 老年晚期NSCLC抗血管生成治疗 问题1：老年NSCLC患者抗血管生成治疗药物的应用及安全性如何？ 共识推荐：老年NSCLC患者可考虑采用与总体人群相似治疗剂量，安全性整体亦大致相似。但在应用抗血管生成药物期间需要对AE进行严密监测。 问题2：抗血管生成治疗药物在老年晚期肺癌患者中的治疗疗效如何？ 共识推荐：抗血管生成治疗药物单药使用或联合化疗、EGFR-TKIs或免疫检查点抑制剂等均在老年患者中显示出了一定的疗效，在老年肺癌患者中可根据病情及身体状况酌情应用。 -04- 老年晚期NSCLC靶向治疗 问题1：老年NSCLC患者驱动基因谱是否有别于其他年龄段患者？ 共识推荐：NSCLC老年患者驱动基因谱有其特点，但与非老年患者差异不显著。对于老年肺腺癌或是有腺癌成分的患者，应常规进行驱动基因检测；部分鳞癌患者，也可以考虑进行驱动基因检测。 针对携带驱动基因的老年NSCLC患者，多项研究表明，接受针对相应驱动基因的特异性靶向药物治疗，可以改善患者的预后、QOL，延长患者生存。靶向药物副作用相对小，耐受性较好，推荐老年晚期NSCLC患者进行驱动基因检测，靶向药物治疗是老年晚期NSCLC驱动基因阳性患者系统性治疗的首选。 中国NSCLC人群驱动基因分析结果显示，老年患者EGFR突变发生率与整体人群差异性不大，EGFR突变率在不同年龄段无明确的年龄相关性差异，在整体NSCLC人群EGFR突变发生率在39.2%-59.4%，其中腺癌患者EGFR突变发生比例更高；ALK融合基因在老年患者中的发生率低于年轻患者，为3.1%-5.9%；ROS1融合基因阳性患者较少见于60岁以上的肺癌患者，中位年龄56岁-59岁。MET外显子14跳跃突变在老年NSCLC患者中整体发生率约1.9%，高于年轻患者，在腺癌及肉瘤样癌发生率更高；针对MET基因治疗的相关临床研究提示入组患者中位年龄为69岁-74岁。其他的基因异常，例如KRAS突变、RET融合基因检测、BRAF突变、HER-2基因异常等，在老年NSCLC患者均有一定比例的检出率，但与年轻患者差别不大。综上，NSCLC老年患者驱动基因谱具有一定特点，但与年轻患者差异不显著。 对于老年NSCLC患者，所有含腺癌成分的NSCLC患者，应常规进行EGFR突变、ALK及ROS1融合基因检测，在有足够肿瘤组织标本的情况下，建议同时进行RET融合基因、KRAS突变、BRAF基因V600E突变、HER-2基因突变、NTRK融合基因、MET基因扩增及MET基因外显子14跳跃突变等驱动基因的检测。对于老年鳞癌患者尤其是不吸烟且为小标本活检确诊者，也可以考虑进行上述分子检测。在部分老年患者，如果难以获取足够的肿瘤组织样本进行驱动基因检测时，可采用外周血游离肿瘤DNA（cf/ctDNA）进行基因检测，以指导进一步的靶向药物治疗。 问题2：EGFR敏感突变的老年晚期NSCLC患者治疗方案如何选择？高龄患者是否从EGFR-TKIs中获益？ 共识推荐：EGFR敏感突变的晚期NSCLC老年患者，一线推荐EGFR-TKIs治疗，与总体人群具有相似的生存获益，即使高龄患者也可以从EGFR-TKIs中获益。 问题3：非EGFR驱动基因阳性老年晚期NSCLC患者治疗方案选择？ 共识推荐：ALK融合基因阳性老年晚期NSCLC患者，可首选ALK-TKIs治疗；MET外显子14跳跃突变可选择赛沃替尼作为靶向药物治疗；针对其他少见的驱动基因阳性患者，推荐选择针对性的靶向药物治疗。 […]

恶性肿瘤患者在化疗过程中经常会出现恶心、呕吐的症状，这既增加了患者的痛苦，大大降低了生活质量，使患者对化疗产生抵触和畏惧的情绪，对化疗的实施和疗效产生影响，又影响了食物营养的摄入，严重时甚至会导致脱水、电解质紊乱、体重减轻。 化疗相关性恶心呕吐（CINV）发生频率及程度取决于患者个体差异和化疗方案，根据化疗药物的种类、剂量、用法及途径而有所不同。 化疗相关性恶心呕吐分类 预期性呕吐：发生于曾接受化疗的患者，在下一次化疗前即出现恶心呕吐，其发生常与既往化疗不愉快的体验相关。 急性呕吐：化疗后数分钟至数小时内发生，高峰通常持续 5～6 h，常在 24 h 内缓解。 延迟性呕吐：在化疗 24 h 后发生，常发生于接受顺铂、环磷酰胺和蒽环类药物治疗的患者。 暴发性呕吐：指在预防性处理之后仍然出现的呕吐，并且需要给予止吐药物「解救治疗」的恶心呕吐反应。 难治性呕吐：指在既往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败，而在后续化疗周期中仍然出现的呕吐。 止吐药物的分级 目前将化疗药物的致吐风险分为4级，即高致吐风险（HEC，≥90%）、中致吐风险（MEC，30%~90%）、低致吐风险（10%~30%）和极低致吐风险（<10%）。 止吐药物的分类和机理 化疗相关性恶心呕吐（CINV）的预防方案 静脉用药止吐方案 口服用药止吐方案 常用止吐药物使用简介和注意事项 1）5-HT3受体拮抗剂 化疗可使5-HT3从消化道的嗜铬细胞中释放出来，与消化道粘膜的迷走神经末梢的5-HT3受体结合，进而刺激呕吐中枢引起呕吐。5HT3受体拮抗剂通过与消化道粘膜的5-HT3受体相结合而发挥止吐作用。各种司琼类药物具有类似的止吐作用和安全性，可以互换。口服和静脉用药的疗效和安全性相似。常见的不良反应包括轻度的头痛，短暂无症状的转氨酶升高和便秘。增加5-HT3受体拮抗剂用药剂量不会增加疗效，但可能增加不良反应，甚至发生严重的不良反应（QT间期延长）。 昂丹司琼（Ondansetron），半衰期约为3小时，口服后血药浓度达峰时间为1.5小时。主要在肝脏代谢，44%~60%代谢产物经肾脏排泄。在预防中高催吐化疗药物所致呕吐中，昂丹司琼推荐剂量为第1天口服16~24mg或静脉用816mg，第2~3天8 ng bid或16mgqd口服或816mg静脉用。解救性治疗推荐剂量为16ng口服或静脉注射，每天1次。昂丹司琼静脉用量不应超过16mg。大剂量昂丹司琼可能会引起QT间期延长。鉴于其心脏风险，FDA于2012年12月发出警告，并停用其单一注射的32mg剂型。 格拉司琼（Granisetron），为高选择性5-HT’3受体拮抗剂，半衰期约为9小时，但个体差异较大。大部分药物在肝脏由肝微粒体酶P4503A代谢，12%的原形药物及47%代谢产物从尿中排出，其余以代谢物形式从粪便排出。在预防中高催吐化疗药物所致呕吐中，格拉司琼国外推荐剂量为第1~3天口服2mg每天1次或lmg每天2次，或静脉用1mg或0.0lmg/kg。解救性治疗同上。而国内常用的剂量是静脉用3mg，每天1次。格拉司琼透皮贴剂是格拉司琼预防化疗相关呕吐的新剂型，其作用持续长达5天。格拉司琼34.3mg/52cm2（贴片），每24小时释放3.1mg药物。化疗前24~48小时将透皮贴片贴于清洁、干燥、完整健康上臂皮肤上，根据化疗给药方案可保留7天。 多拉司琼（Dolasetron），其活性代谢产物在肝脏中经CYP2D6和CYP3A进一步代谢，而后随尿液和粪便排出，半衰期约为8小时。在预防中高催吐化疗药物所致呕吐中，多拉司琼推荐剂量为100mg口服每天1次。然而，多拉司琼引起的心律失常风险较高（包括尖端扭转室速），FDA已于2012年12月发出警告，停止将多拉司琼用于化疗所致的呕吐治疗。  托烷司琼（Tropisetron），清除半衰期为7~8小时，70%以代谢物形式从尿中排泄。有未控制高血压的患者应用托烷司琼应谨慎，应避免应用10mg以上的剂量以免引起血压进一步升高的危险。托烷司琼目前缺乏大型临床证据证明其临床有效性，其预防化疗所致恶心呕吐的证据和推荐级不高。推荐剂量：只在第1天静脉用或口服5mg。 帕洛诺司琼（Palonosetron），半衰期约40小时，50%在肝内代谢，代谢物生物活性极低，约80%在6天内由肾脏代谢。在预防急性呕吐方面单独应用帕洛诺司琼效果等同于多拉司琼，而优于昂丹司琼。而在化疗结束后24120小时的观察中，化疗前接受0.25mg帕洛诺司琼的患者，与昂丹司琼和多拉司琼相比，迟发性呕吐的发生率分别降低19%和15%。成人于化疗前约30分钟静脉注射0.25mg，第1天应用。最常见的不良反应与第一代5-HT3受体拮抗剂类似。 雷莫司琼（Ramosetron），清除呈双相性降低，半衰期约为5小时，给药后24小时内尿中原形药物排泄率为给药量的16%~22%。雷莫司琼有口腔内崩解片0.lmg和注射剂0.3mg（2m）两种剂型。成人口腔内崩解给药0.1mg，静脉注射给药0.3mg，每天1次，另外可根据年龄、症状不同适当增减用量效果不明显时，可以追加给药相同剂量，但日用量不可超过0.6mg。偶可引起休克过敏样症状（发生率不明确）以及癫痫样发作。 阿扎司琼（Azasetron）清除呈双相性降低，半衰期约为4.3小时，约64.3%原形药于24小时内由尿液排出。成人常用量为10mg静脉注射，每天1次。老年及肾功不全者，应慎用或减量。因缺乏儿童用药安全性研究，故儿童禁用。 2）糖皮质激素 地塞米松（Dexamethasone）是长效糖皮质激素，生物半衰期190分钟，组织半衰期3日，65%的药物在24小时内由肾脏排出。地塞米松口服或静脉注射用药。预防高度致吐性化疗的急性呕吐，地塞米松与5HT3受体拮抗剂和NK-1受体拮抗剂三药联合，于化疗用药当天预防用药；预防其延迟性呕吐，地塞米松与NK-1受体拮抗剂两药联合，连续用药3天。预防中度致吐性化疗的急性呕吐，地塞米松与5HT3受体拮抗剂两药联合，于化疗当天预防用药；预防其延迟性呕吐，地塞米松连续用药2天。预防低度致吐性化疗的呕吐，地塞米松于化疗当天用药。 如果化疗方案或化疗预处理方案已包含皮质类固醇，地塞米松的用量需要调整或不额外加用。由于NK-1受体拮抗剂是CYPA4的抑制剂，而地塞米松是CYPA4的底物，因此与NK-1受体拮抗剂联合用药时，地塞米松也需要减量。用地塞米松有严重不良反应风险的患者，长期用药应慎重考虑。 3）NK-1受体拮抗剂 阿瑞匹坦（Aprepitant）为NK-1受体拮抗剂，与大脑中的NK-1受体高选择性的结合，拮抗P物质。P物质为一种位于中枢和外周神经系统神经元中的神经激肽，通过NK-1受体介导发挥作用，与呕吐、抑郁、疼痛和哮喘等多种炎症免疫反应相关。福沙匹坦二甲葡胺是   阿瑞匹坦口服制剂的前体药物，注射后在体内迅速转化成阿瑞匹坦。 阿瑞匹坦可有效预防迟发性呕吐。研究证明在应用顺铂后的5天内，联合应用阿瑞匹坦、昂丹司琼和地塞米松比应用昂丹司琼和地塞米松降低20%的呕吐发生率。阿瑞匹坦80mg在多天化疗或患者恶心呕吐控制不佳等情况下可重复给药。 阿瑞匹坦口服后4小时即可达血药峰浓度，可通过血脑屏障，主要在肝内代谢，可能与细胞色素CYP3A4和CYP1A2有关，半衰期为9~13小时。 阿瑞匹坦是CYP3A4的抑制剂，阿瑞匹坦与主要或部分经CYP3A4代谢的化疗药物合用时应谨慎。 4）多巴胺受体阻滞药 甲氧氯普胺（Metoclopramide，胃复安，灭吐灵） 系多巴胺受体阻断药，通过抑制中枢催吐化学感受区（CYZ）的多巴胺受体而提高CTZ的阈值，发挥较强的中枢性止吐作用。起效时间口服0.5~1小时，静脉注射1~3分钟，作用持续时间1~2小时，半衰期4~6小时，经肾脏排泄。 在预防低度催吐化疗药物所致呕吐和解救性治疗中，甲氧氯普胺的推荐剂量是每天10~40mg口服或静脉用，或必要时每4~6小时1次，应用3~4天。 不良反应罕见张力障碍，可有静坐不宁腿综合征。对接受低度催吐风险化疗方案的患者，可在化疗第1天单独使用该类药物。因此在使用时一定要严格注意剂量问题，大剂量使用时可导致死亡。当药物剂量过量时，应使用抗组胺药或者抗胆碱药进行治疗，注意的是山莨菪碱由于不易通过血脑屏障，不宜用于甲氯氧普胺用药过量的抢救。 5）精神类药物 精神类药物可考虑用于不能耐受阿瑞匹坦、5-HT3受体拮抗剂和地塞米松或呕吐控制不佳的患者，但不推荐单独使用。 氟哌啶醇（Haloperidol） 丁酰苯类抗精神药阻断脑内多巴胺受体发挥作用，主要为抗精神病抗焦虑作用，也有较强的镇吐作用，用于化疗所致恶心呕吐的解救性治疗，口服1~2mg每4~6小时1次，主要不良反应为锥体外系反应。 奧氮平（Olanzapine） 非典型抗精神病药，对多种受体有亲和力，包括5HT2受体5HT3受体5-HT6受体、多巴胺受体（D1、D2、D3、D4、D3、D）肾上腺素和组胺H1受体。用于化疗所致恶心呕吐的解救性治疗，口服2.5~5mg，1日2次。 劳拉西泮（Lorazepam） 又称氯羟安定，属抗焦虑药，是中效的苯二氮卓类镇静催眠药。在预防低中高度催吐化疗药物所致呕吐及解救性治疗中，0.5~2mg口服或静脉用或每4~6小时舌下含服。 呕吐时如何饮食？ 1. 给予清淡易消化的高营养、高维生素的食物； 2. 勿食辛辣、油炸、高脂肪、过咸、过甜、过冷、过热、有強烈气味的食物，忌酒及含咖啡因的饮料，少食含色氨酸丰富的食物，例如香蕉、核桃和茄子等。 […]