早期筛查

肿瘤作为威胁人类生命健康的首要敌人，其早期筛查及诊断与患者的治疗预后息息相关。肿瘤确诊时的分期显著影响着患者的生存预后。 以肺癌为例，作为全球发病率第二、死亡率第一的常见恶性肿瘤，对于早期（I期）的肺癌患者，其五年生存率可达77%-92%；而对于晚期（IV期）的患者而言，五年生存率仅有1%-10%。但是约40%的肺癌患者确诊时就已经属于晚期[1]。因此，肿瘤的早期筛查及早期诊断非常重要。 然而，肿瘤的早诊早筛往往面临很多问题，多年以来，我们一直追求一种更加简单、准确的方法，希望能够在一次检测对多种肿瘤进行早期筛查及明确诊断。 滴血验癌  希望与质疑？ 2014年左右，一名硅谷女精英号称其研发的检测设备仅需指尖的几滴血液，就能够在4小时内对多种肿瘤的200多项指标进行筛查，快速检测一个人是否患有癌症。 然而，很快一连串的调查报告却揭开了“滴血验癌”神话下的真实面目：所谓特殊定制的检测仪器和大部分检测项目都是在传统设备上完成，更重要的是，其对肿瘤的诊断能力根本无法保证。而“肿瘤血检”貌似也跟骗子二字无形中挂上了钩。  肿瘤血检，是否能够实现？ “滴血验癌”无疑是一种理想的恶性肿瘤早筛方法，仅需采集受试者血液，就能够去了解人体内影像学无法判断的肿瘤癌灶的存在。虽然所谓“滴血验癌”的仪器被揭露是个谎言，但是随着科研人员和临床医生的努力，目前使用血液来进行恶性肿瘤早期筛查及诊断并非不可实现。其中，研究最为充分的当属游离肿瘤DNA甲基化检测。 什么是游离DNA甲基化检测？ 早在上世纪末，研究者们就发现在恶性肿瘤患者的体液（包括血液、唾液、尿液等）中，存在来自肿瘤细胞的特异性标记物，能够有效反应肿瘤细胞基因层面的分子变异状态，并且提示患者预后。 肿瘤的血液检测主要包括循环肿瘤DNA（ctDNA）、循环肿瘤细胞、外泌体。其中在肿瘤早期筛查方面应用最为广泛的是ctDNA。 正常人的体液内亦存在来自于机体正常细胞的游离DNA，简称循环游离DNA；在肿瘤患者体内，循环游离DNA不仅仅来自于正常细胞，还有一部分来自于肿瘤细胞，即ctDNA是循环游离DNA的一部分。对于早期筛查而言，由于一般癌灶较小，肿瘤负荷低，所以ctDNA浓度很低，对其检测的技术要求很高。 DNA的甲基化修饰是最常见的表观遗传修饰，指的是在DNA甲基化转移酶的作用下，基因组特定位置的胞嘧啶5号碳位与一个甲基基团共价结合，导致染色体结构、DNA稳定性、RNA转录水平等改变。 研究中发现，细胞从癌前状态向癌症发展过程中，DNA甲基化改变是贯穿整个恶性转化的表观遗传学改变。即使在肿瘤发展的最早起阶段，DNA甲基化模式也已经与正常细胞存在显著差异；其次，甲基化水平的改变是具有组织特异性的，即对甲基化进行检测及比对，能够进行器官溯源（找到原发病灶），发现哪里可能会发生或已经发生了肿瘤。因此，对ctDNA的甲基化水平进行检测，是一种有效的肿瘤早期筛查辅助手段。 ctDNA甲基化检测有哪些特点？ 01 对ctDNA的甲基化检测需要基于一定量的血液，仅依靠几滴指尖血是难以完成的。一般而言，临床对ctDNA的检测需要8-10毫升血液。 02 目前，已经有多种基于ctDNA甲基化检测的试剂盒上市或者应用于临床，其中针对结直肠癌诊断的基因甲基化检测试剂盒有明显的优势，也比结直肠镜检查更容易被患者接受。 03 单个基因的甲基化检测由于其敏感度、特异性及适用癌肿有限，因此应用较为受限，目前更多的临床研究证实多基因甲基化panel检测是恶性肿瘤早期筛查及溯源的有效方法。   患者在寻求甲基化检测作为早筛方法时，应注意该检测是针对多少基因的甲基化水平、是否有相关的前期研究结果支持、对不同肿瘤的敏感度及特异性报道等。 04 人们可以根据家族史、个人身体状况、生活习惯等，在临床医生的协助及其他辅助检测结果提示下，制定其肿瘤早筛方案。但是无论何种早筛方案，最终确诊都需要病理诊断作为金标准。 写在最后 借助ctDNA甲基化检测，“滴血验癌”不再只是一个神话。相信随着更多研究的开展，更多大型临床试验的进行，在不久的将来，借助ctDNA甲基化，我们真的能够从一管血液中“管中窥豹”，建立完善的检测工具来助力肿瘤早期筛查及诊断。 参考文献 1.Lung cancer screening: the cost of inaction [https://www.lungambitionalliance.com/content/dam/open-digital/lungambitionalliance/en/pdf/Lung-cancer-screening-cost-of-inaction_Report.pdf] 2.Jin P, Kang Q, Wang X, Yang L, Yu Y, Li N, He YQ, Han X, Hang J, […]

目前肺癌，是全球公认的头号癌症杀手。 但其实，在大概150年前，肺癌是一种极为罕见的疾病。 1878年，德国的科学家发现，在所有的癌症中，肺癌只占1%；但到1927年，也就是大概30年后，肺癌的患病率上升到14%。 据统计，2018年中国新确诊肺癌人数约78.7万，这意味着，中国每5个新确诊的癌症患者中就有1个是肺癌。 这个毫无存在感的“小透明”，是怎么修炼成“大魔头”的？ 图片来源：123RF 一切，还要从第一次世界大战说起。 那时候，吸烟开始流行。将军们常说 ：“打赢这场战争需要什么？烟草和子弹！” 1918年后，随着经济的发展，工业气体和粉尘、汽车尾气和汽油、煤炭燃烧、焦油路面扬灰、吸烟等问题飞速增加。 1929年，德国科学家发了一篇论文，证明吸烟对肺癌的影响。然后，他还在德国开始了一场反吸烟的运动。 1930年，有科学家认为空气污染是肺癌的又一种可能诱因。 还有人认为，某些职业的人在工作中接触的化学物质也可能导致肺癌。比如葡萄酒中的含砷化合物，石棉、矿山和冶炼厂中的镍和铬。 1940年，当人们意识到烟草的危害时，肺癌已经成了死亡人数排名第二的癌症！ 而那些喜欢吸烟的人早就成瘾了，就算相信吸烟有害健康，也不想戒烟。 甚至还有医生和一部分人坚持认为“吸烟不是肺癌的病因”。所以，吸烟的人还是越来越多。 第二次世界大战后（1945年后），美国和欧洲的吸烟率达到了顶峰。在某些烟草广告中，甚至还能看到医生提倡吸烟。 1950年，英国科学家发文指出，在短短的25年里，肺癌的死亡病例增长了14倍！ 科学家还发现，在过去的几十年中，肺癌的分型也发生了变化。 在早期，主要的肺癌分型是鳞状细胞癌，主要起源于上皮细胞；1961年首次发现了腺癌。 于是，科学家开始研究香烟中的致癌物质，焦油、尼古丁、亚硝胺等走进大众的视线。 肺癌的死亡率这么高，我们该怎么办？ 图片来源：123RF 中国肺癌发病率及病死率都居恶性肿瘤之首， 5年生存率只有19.7%（也就是，只有五分之一的患者能活过5年以上）。 怎么才能逃脱肺癌的魔爪？最重要的还是预防和早期发现。 肺癌的筛查是从1950年开始的。1970年后，研究人员开始用胸部X光片和痰细胞学检查筛查肺癌。 20世纪90年代，有科学家首次提出肺癌筛查的新方法：低剂量螺旋CT（LDCT）。 1992年，美国早期肺癌行动计划（ELCAP）启动。研究人员找了1000名无症状的高危人群，每年给他们做胸部X线筛查和低剂量螺旋CT筛查。 最后发现，低剂量螺旋CT检出肺癌的灵敏度比胸部X线高，而且查出来大多是早期。 随后，美国肺癌筛查公布，筛查可以降低肺癌死亡率，给早诊早治带来了希望，世界各国也开始考虑推荐用低剂量螺旋CT来做肺癌筛查。 中国也开展了不同类型的低剂量螺旋CT肺癌筛查项目。 2009年，中国将肺癌纳入了“农村癌症早诊早治项目”，启动了中国肺癌高危人群筛查工作； 2012年启动的“城市癌症早诊早治项目”里，肺癌也是筛查项目之一。 因为大部分肺癌患者确诊时已是晚期，所以《中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京）》建议： 50-74岁人群，应该每年做一次低剂量螺旋CT筛查； 肺癌高风险人群应进行肺癌筛查。 肺癌高风险人群指符合以下条件之一的人群： （A）吸烟，吸烟包年数（每天吸烟的包数[每包20支]×吸烟年数）≥30包年，包括曾经吸烟包年数≥30包年，但戒烟不足15年； （B）被动吸烟，与吸烟者共同生活或同室工作≥20年； （C）患有慢性阻塞性肺疾病； （D）有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘）至少1年； （E）有一级亲属确诊肺癌。 除了早期筛查以外，我们还能做什么？ 图片来源：123RF 《中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京）》中指出，规律的运动、多吃新鲜蔬菜水果，可能有助于降低肺癌的风险。 多运动 和低运动量的人群相比，高运动量人群的肺癌风险降低了13%； 在高运动量人群里，如果曾经吸烟，或现在还在吸烟，肺癌风险可分别降低32%和20%。 多吃蔬菜水果 和水果和蔬菜吃得最少的人相比，食用量最高 的人群患肺癌的风险降低了14%。 其中，高蔬菜食用量者 ，肺癌风险降低了8.0%；高水果食用量者 ，肺癌风险降低了18%；每天增加100g蔬菜和水果食用量 […]

前列腺癌患者能否获得长期生存? 1、往往分期定“成败” 无论在我国还是西方发达国家，前列腺癌都是一种发病率较高的肿瘤，严重危害着老年男性的健康，但我国与西方发达国家在前列腺癌发病的分期构成方面却存在一定的差异。他们的前列腺癌患者里，早期前列腺癌患者占比90%以上，而在我国，即便是在大型肿瘤诊治中心，早期前列腺癌患者只占50%左右，而其他医院的早期患者可能只占30%-40%。究其原因，我国对于前列腺癌的常规筛查措施较为缺乏，患者往往都是出现症状了，才前去就诊。而有效的筛查手段，将疾病“解救于萌芽”，将肿瘤分期“前移”，使患者更好地预后和生存。 以PSA为导向的前列腺癌筛查 2、疗效、费用获“双赢” 经常会有前列腺患者问：为什么我没有任何感觉，就被莫名诊断出患有前列腺癌?因为前列腺部位较深，处于尿道和膀胱之间，不在体表，早期没有任何的症状，只有当前列腺肿瘤长大到一定程度，压迫了尿道，患者才会出现尿频、尿急、排尿梗阻等症状。这些症状也不是特异症状，常见于前列腺增生、前列腺结石、前列腺钙化等患者。因此，前列腺癌早期没有特异性症状，只有靠筛查，才能及早发现。 前列腺癌通常使用什么筛查手段呢?哪些人群需要接受筛查呢?根据国际和国内主流的诊治指南推荐，PSA检测为前列腺癌筛查的主要手段，并且50岁以上的男性应该定期接受此项筛查。 PSA(prostate-specific antigen)的全称为前列腺特异性抗原，通过常规的抽血检查即能完成。PSA的正常值<4.0ng/ml，如果检查结果超过正常值，则需要在医生的指导下，进一步进行检查，如直肠指检、磁共振、经直肠前列腺穿刺超声等，从而进一步得到排查或确诊。 这项筛查贵不贵?人人都做，是否会太浪费?其实PSA筛查的费用非常有限，但如能早期发现肿瘤，疗效可获得显著提高，治疗的费用也相对减少许多。所以，对于50岁以上这个“高危群体”而言，筛查是一项经济且非常有意义的措施。我们中心在积极推广这项措施，并且希望联合国内其他中心将前列腺癌的筛查推广出去，使我国前列腺癌患者中早期构成比明显提高，整体提高前列腺癌患者的疗效。 随着肿瘤的生长，出现上述症状而没有及时就诊的话，还会出现血尿;如果侵犯到直肠，会有大便出血;如果淋巴结转移，会出现下肢水肿;到了更晚期，骨转移后，患者会出现骨痛。所以，前列腺癌早期没有特异症状，晚期的症状是复杂多变的，根据肿瘤的部位和转移的部位而不同，那如何早期发现前列腺癌呢?这就要依靠PSA筛查。另外，对于老年患者而言，如果出现排尿梗阻、排尿困难、不畅、滴滴嗒嗒等症状，千万不要掉以轻心，觉得自己是年纪大了，出现了自然的生理现象，没有进一步就诊，这样就容易拖延病情。 早期前列腺癌患者： 手术为先 3、术后功能丧失?无需多虑 什么算早期患者?前列腺肿瘤还局限于前列腺包膜内，还未突破肿瘤，没有出现精囊、淋巴结转移，这些患者可以通过简单常规的前列腺癌根治术可以获得肿瘤的根治和治愈。恶性肿瘤不是不可治愈，只要发现及时，早期前列腺癌完全可以治愈，前列腺癌根治手术是治愈前列腺癌早期患者最重要的措施，手术的范围是前列腺、精囊腺区域的淋巴结切除，再把尿道和膀胱连接起来，虽然前列腺切除了，但是仍然恢复正常的控尿功能，不需要挂袋子，不会尿失禁，一个成功的前列腺癌根治术后，大多数患者的生活质量不会受到影响。 患者常问，手术是否安全，会不会有后遗症，会不会影响生活质量?根据我们中心的数据，并发症的发生率非常低，尿失禁和性功能障碍的并发概率很低，并发尿失禁的患者比例不到千分之二，而并发性功能障碍的患者比例略高，大约有30%左右。但原因较为复杂，有可能与患者的心理状态及年龄有关。总体而言，并发症都是可控的，即便发生了并发症，我们也有后续的治疗措施来应对这些常见的并发症。前列腺癌根治手术从诞生到现在，已经有30多年的历史，我们每年完成的例数达到600-700，所以我们不必过多考虑并发症的问题，而是应该积极对早期前列腺癌进行根治性的手术治疗。 “个体化”、“综合治疗”共同 应对晚期前列腺癌 4、就算无法治愈，也能“带瘤生存” 对于中晚期的前列腺癌，治疗的手段会复杂一些。疾病一旦进展到晚期，进展的“方向”都不尽相同，分很多类型。有些是局部晚期并发生区域性淋巴结转移的前列腺癌，还有已经发生骨转移、内脏转移的前列腺癌。对于不同情况，需不同方法去应对。但总体来说，无论是哪种情况，都无法通过单一的手段就能获得治愈可能需要使用内分泌治疗、放化疗等综合措施，才能获得缓解。 不同的患者对于治疗的反应不一样。有些患者使用了积极的措施，转移病灶就消失，肿瘤得到明显的缓解，这时可以针对局部原发灶进行积极的手术切除，或者原发灶根治性放疗，有一部分患者甚至能获得治愈。根据我们中心统计，前列腺癌晚期患者，转移灶并不非常广泛的患者，通过积极的全身治疗和原发灶治疗，30-40%的患者可以获得接近治愈的效果。 对于晚期前列腺癌患者，尤其是已经出现了骨转移和内脏转移的患者而言，治疗目的不是为了使他们获得治愈，而是控制疾病的发展，使他们长期生存，并且有好的生活质量。 随着治疗手段的增多，晚期肿瘤未必致命，有些甚至可以定义为慢性疾病。就像糖尿病、高血压患者一样，前列腺癌患者也有机会伴随着疾病长期生存。我治疗过的不少前列腺癌患者，生存时间已经超过10年。