纯干货！骨肉瘤的诊疗要点都在这儿了

概述

骨肉瘤又称成骨肉瘤，起源于间叶组织，主要特征是含有产生骨样组织的梭形基质细胞，在肿瘤组织中也可以见到纤维和软骨组织。

骨肉瘤的发病高峰年龄为 15～25 岁，男女比例为 1.5：1。骨肉瘤的发生与环境、生活习惯都无关，身材高大人群发病率高，中年后发生骨肉瘤可能与畸形性骨炎（paget 病）相关，Li-Fraumeni 综合征和遗传性视网膜母细胞瘤易继发骨肉瘤。

临床特点

80%～90% 的骨肉瘤发生在长管状骨，常见于股骨远端和胫骨近端，其次是肱骨近端。

局部疼痛为早期症状，关节处肿大，有压痛，局部温度高，静脉曲张，有时可触及搏动，可有病理骨折。

大约 90% 的转移发生于肺，转移多发生于诊断 2 年之内；极少出现淋巴结转移，区域转移与远隔转移具有相同的预后，均为晚期转移。

辅助检查及诊断

✦ X 线平片

正侧位平片，一般可表现为骨质破坏、不规则新生骨。当肿瘤穿破皮质侵犯软骨组织会出现典型的骨膜反应「日光放射征」或 Codman 三角。

✦ 局部增强 CT

包括骨窗、软组织窗和软组织增强窗；显示骨破坏状况、显示肿瘤内部矿化程度、强化后肿瘤的血运状况、肿瘤与血管的关系、在骨与软组织中的范围。

✦ 增强 MRI 

软组织内侵及范围、骨髓腔内侵及范围、发现跳跃病灶、提供计划截骨长度的依据。

✦ 骨扫描和 PET/CT

可反映肿瘤部位的代谢活跃程度，对于判断化疗效果也有指导意义；检测出多中心骨肉瘤、确定基线值。

✦ 胸部 CT

肺转移是骨肉瘤最常见的转移部位，必检项目。

✦ 其它

区域淋巴结 B 超和 MRI 检查是诊断区域淋巴结转移的可选策略。

✦ 实验室检查

ALP、LDH 与骨肉瘤诊断、预后相关，在伴有转移或多中心骨肉瘤时，水平显著升高，可用于评估病情变化、治疗疗效。但是两种酶缺乏特异性，升高还可见于儿童期生理性增高和肝胆疾病等。

有条件者可检查骨特异碱性磷酸酶（BALP），以提高骨肉瘤诊断的特异性。

✦ 病理学检查

规范活检：活检位置选择对日后保肢手术非常重要，穿刺点必须位于最终手术的切口线部位，以手术时能够切除穿刺道。因此建议由最终手术医生或其助手进行活检术。

不推荐进行冰冻活检，骨肉瘤为成骨性肿瘤，不适宜制作冰冻切片，质软的肿瘤部分即使能制作冰冻切片因为形态多样诊断准确性差。

病理分析：经典型骨肉瘤是骨内高级别恶性肿瘤，肿瘤细胞直接产生瘤骨或肿瘤性骨样基质是其根本特点。

骨肉瘤分期及分级

T 指肿瘤侵及范围，以间室为界。

T1：间室内（骨内）；T2：间室外（穿透骨皮质）。T1：低度恶性；G2：高度恶性。

治疗

骨肉瘤的治疗以大剂量个体新辅助化疗、手术治疗为主。在正确的新辅助化疗及手术治疗基础上，5 年无瘤生存率达 50～70%。

✦ 术前化疗

新辅助化疗推荐方案如下：

• 顺铂联合多柔比星

• MAP 方案（大剂量甲氨蝶呤，顺铂，多柔比星）

• 多柔比星，顺铂，异环磷酰胺，和大剂量甲氨蝶呤

• 异环磷酰胺，顺铂和表柔比星

✦ 手术治疗

手术切除是骨肉瘤的主要治疗手段，分为保肢手术和截肢手术。目前 90% 以上肢体骨肉瘤患者可以成功保肢，局部复发率为 5%～10%。

保肢适应证：预计手术可以达到安全的外科边界，I A 期肿瘤、化疗有效的 II B 期肿瘤、重要血管神经束未受累、软组织覆盖完好、预计保留肢体功能优于义肢。远隔转移、病理性骨折不是保肢的禁忌证。

截肢的适应证：手术难以达到安全的外科边界；患者要求截肢；化疗无效的 II B 期肿瘤；重要血管神经束受累；缺乏保肢后骨或软组织重建条件、预计义肢功能优于保肢。

✦ 术后化疗

年龄评估：40 岁以上骨肉瘤患者化疗危险大，化疗后肿瘤坏死率逐渐降低，影响预后，但也有文献支持新辅助化疗仍可获益。

术前化疗疗效评估：①症状与体征；②实验室检查；③影像学；④肿瘤坏死率的评估（金标准）。由于肿瘤坏死率切片困难，工作量巨大，费用高，难以在大多数医院推广，作为可选策略。肿瘤坏死率 III～IV 级者为化疗反应好，推荐术后化疗采用与术前相同化疗方案；肿瘤坏死率 I～II 级者为化疗反应差，提示远期预后差，术后应提高剂量强度或修改化疗方案（包括增加新药）。

✦ 放疗

骨肉瘤对放疗不敏感，单纯放疗效果差，可作为综合治疗的一种手段，用于以下情况：①因内科疾病不可外科手术的骨肉瘤；②不可或难以手术切除部位（如骶骨/骨盆/脊柱等）的骨肉瘤；③切缘阳性的骨肉瘤。

随访

术后两年内每 3 个月随访一次，2～5 年内每 6 个月监测一次，5～10 年内每年监测一次，包括体检局部 X 线、胸部 CT、全身骨扫描，每次随诊都应进行病情评估和功能评分。