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从1个小结节,发展成肺癌,需要几年?

作者:半夏|2021年10月29日| 浏览:1650

44岁男子,体检发现肺结节。


该男子不吸烟,没有咳嗽、咳痰等肺部症状,单位组织体检,发现右肺一个小结节,直径接近5mm:

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小于5mm的肺结节都是低危结节,首选随访观察,一般低危结节每年复查一次就好。但这个结节有2个地方要重视:

1.中央有关小空泡征,仔细看箭头指的位置,里面有个小黑点。

 

空泡征不止见于早期肺癌,良性病灶也可以见到,但概率不同:炎性结节出现率约5%,早期普通型腺癌约50-60%,而早期粘液腺癌结节估计在10%左右。

2.结节内有血管进入,看右图矢状位切面,下缘有一根很细的小血管进入结节。

 

结节进入也不止见于早期肺癌,但如果进入后变得增粗、边缘模糊,要警惕恶性的可能。

 

鉴于这2个特征,我们推荐他3-6个月复查(如果是老烟民,通常推荐3个月复查,烟草毒雾会让某些肺结节加速)。6个月后,他回来复查了CT:

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目测结节稍微有一点点增大,但测量直径仍为5mm,不能排除测量误差。他权衡了一下,选择胸腔镜手术切除,病理是浸润性肺腺癌,腺泡型(相当于中分化),清扫肺门及纵隔淋巴结未见转移。这种类型的远期治疗效果也非常好!

 

有人可能会担忧:5mm的肺结节,也可能是浸润性肺腺癌,太可怕了!肺结节超过5mm是不是就要手术?

 

不是的,这种情况非常少见,我们医院最近这3年遇到几千例肺癌,直径才5mm就发展成浸润性肺癌的仅此一例。

从1个癌细胞,长成晚期肺癌,大概需要多久?

大家知道,肺癌的发展速度是不一致的,有些幸运的“懒癌”患者,可以几年甚至十几年无明显进展,这种的不可怕;而有的肿瘤从很小时候就具备快速增长的能力,需要重点监控!

 

我们搜索了最近3年的肺结节病例,找到两个速度最快的肺癌病例,我们来看看它俩的生长速度,了解查体的意义以及最适宜的查体频率。

病例1:肺腺癌,3.5年

这是一位70多岁老人,前列腺手术后定期体检,2016年基本正常,2017年右下肺出现4mm肺结节,2018年结节增大到5mm,之后隔了1年零9个月再次复查,结节增大到1.5cm,并出现分叶、毛刺等恶性征象,没有发生肺门、纵隔淋巴结转移,也没有远处转移。

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这是一个肺腺癌结节,从1个癌细胞长到1.5cm,用了大概3.5年;早期比较慢,长到5mm用了20个月,从5mm长到1.5cm,用了21个月。注意:这几乎是最快的速度了!绝大部分肺结节的增长速度,要慢于这个速度!

病例2:肺鳞癌,3年零10个月

68岁老人,老烟民,因为冠心病住院,首次胸部CT看不到明显异常,之后逐渐出现肺结节:

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在9个月时间里长出3mm肺结节,又隔了13个月,增大到8mm,之后再过了8个月,结节却萎缩变小了一点(大约7mm)。随访过程中逐渐增大的肺结节,要提升危险等级,积极处置。

 

有的肺结节暂时性缩小并不提示良性,之后过了1年零2个月,它猛然增大成一个不规则肿块,直径3cm,表面有分叶,并且牵拉胸膜了(下图)。

一年多的时间快速增大,提示肿瘤已经进入加速期,这时候如果继续放任不管,肿瘤会展露凶残的真面目的!只过了2个月,肿瘤再次以肉眼可见的速度增大,并且发生了胸膜结节状转移(右图蓝箭头),病理穿刺是低分化肺鳞癌。

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我们在工作中发现,很多老烟民的肺结节,生长速度更快一些,似乎烟草毒素能为癌细胞提速。所以长期吸烟的人首次发现肺小结节,我们通常会建议复查间隔稍短一点,避免漏掉这种快速型结节。当然这种类型的很少!

以上两个结节,病理分别是肺腺癌和肺鳞癌,都是在3年多的时间里从无到有,到浸润期。而且,这是我们这3年的肺癌病例中,生长最快的两个!

肺结节的平均生长速度是多少?

有的朋友更严谨一些,可能会觉得一家医院的数据毕竟有局限性,有没有更大规模的数据统计?肺结节的平均生长速度是多少?

其实这方面的数据,国内外都有不少,甚至对于肺结节的细节研究,国内很多医院做得很好,很多细节是领先国外的。

肺结节的体积倍增时间(VDT):指肿瘤体积增长一倍所耗费的时间(以月或天为单位计算),代表肿瘤细胞的活跃程度和侵袭力。

实际上对肺结节增长的判定有很多种方法,不同研究团队的数据有一定差异。大家可以化繁为简,参考下面这个数据:

1.实性肺结节,平均倍增时间为149天;

2.纯磨玻璃结节,平均倍增时间为813天;

3.混合性磨玻璃结节,平均倍增时间为457天。

对于实性肺结节,随访2年以上未见增大,良性可能大;对于磨玻璃结节,因为倍增时间长,随访时间要大于2年,甚至建议长期随访。

 

其中磨玻璃结节中,结节的直径、混合磨玻璃结节中实性成分的大小、吸烟和既往有肺癌史,是结节生长的危险因素。

 

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检查发现肺结节怎么办?

1. 长径≤10 mm的实性肺结节管理

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2. 长径>10 mm的实性肺结节管理与诊治

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3. 亚实性肺结节管理与诊治(磨玻璃结节,包括pGGN和mGGN),pGGN为纯磨玻璃结节,又称非实性结节;mGGN为混杂磨玻璃结节,又称部分实性结节;

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4. 新发肺结节管理与诊治

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6. 多发性肺结节管理与诊治原则

(1)多发性肺结节建议单独评估每个结节,并筛选出优势结节(优势结节为最可疑的结节,其不一定是最大的结节);多发性肺结节的处理,原则上应根据优势结节的情况采取相应临床策略。

(2)对于多发性实性肺结节,应考虑肺转移瘤、感染性肉芽肿(如结核、真菌)、非感染性肉芽肿等。PET-CT有助于判断转移性结节及其原发灶,对多发性肺结节诊疗有一定价值;且在绝大多数情况下,转移灶3个月内可以明显观察到增大。

(3)对于多发性亚实性肺结节,应考虑多原发肺癌、感染性炎症、非感染性炎症等。如病灶在3个月首次随访CT后无明显减小、变淡或吸收,应考虑多原发肺癌的可能性;但PET-CT对于多发性亚实性肺结节的判断有局限性。

(4)对于多发性肺结节进行分类和采取最佳治疗存在困难时,建议MDT。

多发性肺结节影像表现及病理特征

疾病 胸部CT主要表现 病理特征
多原发肺癌 含气支气管征、明显分叶、空泡征、胸膜凹陷征等恶性结节表现,结节内存在实性成分 原位癌,微浸润腺癌
肺转移瘤 双肺随机分布结节,纵隔淋巴结肿大及胸腔积液 与原发肿瘤病理相关
肺结核 双上肺尖后段、双下肺背段小叶中心结节,伴树芽征 表现为肺泡充血 、水肿,炎性细胞及浆液纤维素渗出,之后可发展为结核结节 、干酪样坏死 、空洞及纤维化
肺隐球菌病 双下肺孤立或多发结节状阴影,偶有空洞形成 早期表现为肉眼可见的黄白色或粉红色胶状半透明物质,晚期则为大小不等的肉芽肿,病灶内可见坏死与空洞,但不形成钙化,周围无明显包膜
非特异性感染性疾病 叶段分布的结节、斑片状渗出影,可见树芽征,实变、磨玻璃影及胸腔积液常见 肺泡充血、水肿,炎性细胞浸润,以中性粒细胞及淋巴细胞为主
呼吸性细支气管炎 小叶中心性微小结节、磨玻璃影、支气管血管束增厚,小叶中心型肺气肿,肺组织灌注减低,肺纤维化 呼吸性细支气管腔及邻近肺泡内巨噬细胞浸润,黏膜下及细支气管旁淋巴细胞浸润
亚急性过敏性肺炎 两肺散在边缘模糊的小叶中心性小结节或网状结节影,斑片状磨玻璃密度影,区域性肺灌注减低及网格状影 细胞性细支气管炎、非干酪样肉芽肿形;间质性细支气管炎,淋巴细胞浸润为主
肺朗格汉斯细胞增生症 微小磨玻璃结节和结节,结节伴空洞、囊变、网格影 终末呼吸性细支气管朗格汉斯细胞增生、浸润,细支气管肉芽组织形成,呼吸性细支气管炎
结节病 纵隔淋巴结肿大,中上肺为主支气管血管束增厚、不规则,伴有淋巴管周围分布为主的小结节 以上皮样细胞为主结节形成,结节内有小血管,可见多核巨细胞,巨细胞内偶见肖曼小体

 

中国县域医院肺癌筛查共识编写专家组, 中华医学会呼吸分会肺癌学组. 中国县域肺癌筛查共识(2020年) [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(14) : 979-988. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20201130-03227.

 

 

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