IV期肺癌患者应用PD-L1单抗治疗大PR

我们知道，自去年12月PD-L1免疫抑制剂度伐利尤单抗注射液（Durvalumab）在国内获批用于在接受铂类药物为基础的化疗同步放疗后未出现疾病进展的不可切除、III期非小细胞肺癌患者的治疗后，有越来越多的III期患者从 Durvalumab中获益。

但在临床实践中，我们发现有不少IV期肺癌患者应用Durvalumab治疗也取得了不错的疗效。下面分享一则案例。

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患者基本情况

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患者治疗经过

患者于2019年8月26日入吉林大学第一医院放疗科。

① PET-CT：示右肺上叶占位性病变，考虑原发肺癌可能性大伴纵膈、左腋下、双侧下颈部多发淋巴结转移（图3），右侧胸腔积液（中等量）。

图3 入院时PET-CT检查（2019-08-27）

② 肺穿刺活检病理：肺腺癌，KRAS（G12D）突变；EGFR、ALK/ROS1、BRAF、c-MET等为野生。

③ 肺穿刺病理PD-L1检测：Dako 22C3，CPS>80%（图4）

图4 肺穿刺病理PD-L1（22C3）免疫组化染色

④ 胸水脱落细胞检查：可见淋巴细胞，未找到癌细胞（图5）。

图5 入院时胸水脱落细胞检查

⑤ 肿瘤标志物：CEA 5.34 ng/ml; CA125 40.77 U/ml; CK-19 17.13 ng/ml。

右肺腺癌IVc期（AJCC 8th版）

纵膈淋巴结转移

双侧锁骨上淋巴结转移

双侧下颈淋巴结转移

左腋下淋巴结转移

右侧胸腔积液

左半结肠癌（pT4N0, IIb期）根治术后

① 肺癌：按照2020版IV期肺癌中国诊疗指南（石远凯. 等），不合并EGFR、ALK/ROS1突变的患者，若PD-L1阳性表达，考虑含铂双药化疗+Pembrolizumab（KeyNote-189），若PD-L1表达量大于50%，考虑给予Pembrolizumab单药（KeyNote-024&042）。

② 肠癌：高危II期结肠癌（T4期，神经受侵，术前存在不全梗阻），免疫组化提示pMMR。按照CSCO2019版肠癌诊疗指南推荐给予含铂双药化疗；FoxTROT研究结果提示pMMR高危II期患者生存可从双药治疗中获益；IDEA研究提示高危II期患者3个月CAPOX方案化疗非裂效于6个月，建议3个月CAPOX方案化疗。

考虑患者存在疼痛及压迫症状，先给予姑息放疗8 Gy × 3 F以缓解症状后（图6），序贯Durvalumab 500 mg, Q2W, 维持治疗；对于结肠癌同步给予CAPOX方案3个月治疗。

图6 原发灶及部分转移灶放射治疗剂量分布

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疗效评价

患者在治疗后第3个月和第6个月分别行PET-CT检查一次（图7）。结果提示：颈部淋巴结转移灶、左腋下淋巴结转移灶和双侧锁骨上淋巴结转移灶影像学达到完全缓解（CR）；对于原发灶来讲，高FDG摄取部位位于肿瘤周边；经穿刺证实为淋巴细胞浸润，并未找到残留肿瘤细胞；此时的肿瘤标志物均达到正常水平。临床考虑肿瘤原发灶为深度部分缓解（PR）。

图7 PET-CT检查评价治疗效果

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毒性反应评价

患者接受放疗+CAPOX化疗+Durvalumab单抗维持治疗，总体来讲耐受性好。根据CTCAE 4.0版本评价，患者于治疗期间出现II度骨髓抑制，以血小板下降为主，给予生血小板治疗后可以迅速缓解；针对放疗所产生的肺毒性反应以I°放射性肺损伤改变为主；针对Durvalumab药物反应，未发现甲功异常等出现。

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案例总结

针对本例双原发癌患者，肺脏疾病给予放疗+Durvalumab的维持治疗；针对结肠病变，给予3个月的CAPOX方案辅助化疗；按照现行指南来讲，结肠病变已完成规范化治疗；针对肺脏病变，在姑息放疗缓解症状后，患者表现对Durvalumab单抗序贯维持展现了较好的耐受性。

同时，上述方案也体现出了不错的治疗效果。从本病例来看，患者即使为老年，在体力状况良好的前提之下是可以完成标准化治疗的。

① 虽然对于PD-L1阳性表达的IV期NSCLC患者目前国内外指南中建议应用Pembrolizumab（抗PD-1单抗）进行维持，但在本病例中，患者应用Durvalumab进行维持依旧展现了不错的治疗效果，其PFS和OS已达6个月，且预计该疗效仍将持续，这无疑为该类患者的治疗选择开辟了一条新的途径；

② Durvalumab作为一种抗PD-L1免疫靶向药物，与Pembrolizumab的作用机理不同，不良反应也较轻微，从PACIFIC研究数据来看，同步放化疗联合Durvalumab维持治疗并未提高患者3级以上肺毒性发生率，体现了该药物的安全性；

③ 该患者KRAS突变患者，吴一龙教授团队研究证实了合并KRAS和TP53基因联合突变的患者肿瘤组织PD-L1强阳性率高且肿瘤微环境中CD8阳性T淋巴细胞浸润数目增多，这无疑成为了应用免疫靶向药物的分子基础。

常鹏宇 副主任医师 硕士生导师

中国医师协会放射肿瘤治疗分会青年委员

中华医学会放射肿瘤分会-放疗免疫学组委员

中国抗癌协会北方放疗协作组委员

国家自然科学基金通讯评审

吉林省胃肠肿瘤MDT专委会常委

肿瘤精准放射治疗吉林省重点实验室副主任

长春市医学会放射肿瘤专委会立体定向放疗学组组长