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一文了解:癌性腹水12种治疗方法、预防护理及饮食注意

作者:半夏|2021年09月28日| 浏览:586
很多恶性肿瘤,比如胃癌、卵巢癌、肝癌、胆管癌、胰腺癌等等,到了晚期,都有可能出现癌性腹水,且病因复杂。癌性腹水,属于世界性难题,无论是任何西医或者中医,如果哪个医生说,来一个腹水的,就能治好一个,有效率99%,那肯定是纯骗子,没可能的,要相信科学。

癌性腹水难治的根本原因在于,一旦出现腹水,说明病期已经很晚了,患者的体质不会太好,体质差的前提下,再去用各种办法治疗,就很困难了。癌性腹水具有顽固、量大、反复出现的特点。

癌性腹水严重影响患者的生活质量,预后较差,平均生存期约 20 周,以胃肠道来源的恶性肿瘤预后最差,生存期仅 12 周左右。

恶性腹水产生的原因有哪些?

1. 肿瘤新生血管的生成,引起总的毛细血管内膜面积明显增加,血管通透性增加,造成腹腔内的蛋白浓度升高,从而导致腹腔内的胶体渗透压升高;
2. 淋巴系统引流障碍,淋巴系统的吸收减少;
3. 癌症晚期病人常伴有低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低;
4. 与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留等相关。

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一、癌性腹水的治疗方法

1. 初次出现或少量,无需进行专门治疗
注意卧床休息,低盐饮食(每日食盐量 2~4 g)。适当限制水的摄入量(每日入水量约 1~1.5L)。

2. 限制水、钠的摄入  
腹水患者,尤其是低蛋白血症所致者,应严格控制钠盐的摄入量,其次是水的摄入量;饮食上宜进高糖、高蛋白、高维生素、低脂饮食;低饮食也适用于所有的漏出性或渗出性腹水患者,目的是尽可能多的将体内多余的水经肾脏排出体外。 

3. 应用利尿药
为了加速水分从肾脏的排出可选择使用利尿药。一般情况下应联合使用保钾和排钾利尿药,或者联合使用作用于肾脏不同部位的利尿药,以达到最佳的利尿效果,而又不发生电解质紊乱(尤其是防止出现血清钾离子的增高或降低)。

利尿药的种类与剂量应遵循因人而异、因腹水多少而异及因原发病而异的原则一般而言,腹水可经腹膜回吸收入血液中,再经肾脏排出体外。但腹膜每天回吸收入血液中的腹水量有一定的极限,因此,并非利尿药的用量愈大,腹水减少愈明显为此利尿药的用量应根据不同疾病而定并应从小剂量开始逐渐增大用量。 

4. 应用血管扩张药  
当腹水为漏出液且量大而利尿效果欠佳时,为改善肾的血流供应,可适当应用血管扩张药,例如静脉滴注川芎嗪每天100~150mg或多巴胺20~40mg有利于增强利尿效果。

5. 补充白蛋白或加速蛋白合成  
如腹水主要是因低蛋白血症引起血浆胶体渗透压降低所致者,除多进蛋白含量高的食物外,还应适当静脉补充白蛋白以提高血浆胶体渗透压输注白蛋白后,利尿药的利尿作用可更好发挥尿量会明显增加。

近年来有研究发现如系肝病低蛋白血症所致腹水者,可采用重组人生长激素(Human growth hormone recombinant;Somatropin)治疗,其机制是该药可促进肝细胞对蛋白质的合成,以提高血清白蛋白的含量。 

6. 放腹水治疗  
当大量腹水影响到患者的呼吸或患者腹胀症状重而难以忍受时,可采取放腹水治疗,以减轻症状。每次抽取腹水量以1000~3000ml为宜;抽完腹水后可向腹腔内注射多巴胺20mg,可增强利尿效果由于大量多次放腹水可导致蛋白质与电解质的丢失,腹水感染的机会也会增加故应避免。 

7. 腹腔静脉分流术(PVS)
PVS 包括 LeVeen 或 Denver 分流术,与穿刺放液比,不仅可缓解症状,同时能避免反复腹腔穿刺引起大量蛋白流失,并提高低蛋白血症患者的血浆蛋白水平。对反复穿刺放液仍不能控制症状,且预期生存期超过 1 个月者,可考虑行 PVS。
但以下患者相对禁忌:
  • 伴有凝血机制障碍、肝功能衰竭、近期或正合并感染、包裹性腹水、腹膜假性粘液瘤、血性或乳糜性腹水蛋白浓度大于 45 g/L 的患者。

  • 对腹水细胞学阳性或伴有心功能衰竭或肾功能衰竭的患者。

  • 胃肠道肿瘤患者。

8. 腹腔置管引流术
适用于穿刺放液并发严重电解质紊乱,或需反复放液而行 PVS 有禁忌者。极少引起电解质紊乱,无癌细胞转移和凝血机制障碍的危险,且引流管不易阻塞。

9. 腹腔内化疗
腹腔灌注化疗与全身化疗相比有明显药动力学优势,能够提高局部腹腔药物浓度,减少化疗毒性。可选用药物有化疗药(顺铂、卡铂、紫杉醇等)、硬化剂、生物制剂等。有效率一般在 40%-60%。一般认为给药剂量应不超过静脉用药量。

10. 腹腔热灌注化疗
指将含化疗药物的灌注液精准恒温、循环灌注、充盈腹腔并维持一定时间,预防和治疗腹膜的种植转移。

具体药物选择:
  • 胃癌:紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、顺铂和表柔比星;

  • 结直肠癌:奥沙利铂、顺铂和丝裂霉素;

  • 妇科肿瘤:紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、卡铂、顺铂和表柔比星;

  • 腹膜假性粘液瘤:奥沙利铂、卡铂、顺铂、丝裂霉素和表柔比星;

  • 肝胆胰腺癌:紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、卡铂、顺铂、表柔比星、丝裂霉素和吉西他滨。

灌注液主要以生理盐水为主,腹腔热灌注化疗的容量为 3000~5000 ml、常用灌注流量为 300~600 ml/min,灌注时间 1 h。需要注意的是,奥沙利铂和国产的卡铂与生理盐水稀释溶解在一起会引起药效不稳定,这两种药物的灌注溶液需用 5% 葡萄糖液,术中可引起血糖升高,需作相应的处理,对于合并糖尿病患者尤其注意。

11. 免疫治疗
常用的药物有干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素、OK-432、红色诺卡菌细胞壁骨架、高聚金葡素和短小棒状杆菌,一般用于腹腔内注射,其对恶性腹水的疗效不甚明确,有待进一步研究证实。

12. 重组改构人肿瘤坏死因子
  • 研究表明重组改构人肿瘤坏死因子(rmhTNF )可用于浆膜腔内灌注,既能诱导产生免疫效应细胞而发挥抗肿瘤作用,又可使浆膜产生化学性炎症粘连而使浆膜腔闭塞,且对机体刺激轻微,无骨髓抑制和消化道毒副反应等。

  • rmhTNF 单药治疗恶性腹腔积液的 ORR 为 42.86~46.03%。常规推荐剂量为 300 万 IU/次;在穿刺引流腹腔积液后,用 30-50 ml 生理盐水稀释,然后腹腔内灌注,于 d1、d4、d7 或 d10 给药,连续给药 3-4 次为 1 疗程。

  • 已有研究表明 rmhTNF 可以与顺铂或奈达铂联合治疗恶性腹腔积液,联合治疗有效率优于顺铂或奈达铂单药治疗。

  • 常见的不良反应有:乏力、疼痛、消化道反应、皮疹、浮肿等。

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二、预防护理

1. 基础治疗
包括卧床休息和饮食治疗。腹水预示疾病的严重性。不论何种病因所致的腹水,都不能忽视基础治疗。

2. 卧床休息
卧床休息对心、肝、肾功能的恢复都极为重要,有利于腹水的消退。卧床休息一方面可增加肝血流量,降低肝代谢负荷,促进腹水经隔膜的淋巴间隙重吸收;另一方面,能使肾血流量增加,改善肾灌注,消除水钠潴留。

3. 饮食治疗
丰富的营养、足够的热卡对疾病的恢复是必要的。补给内容应因病而异,如低蛋白血症时应补充蛋白质及维生素;而对于严重肾功能和肝功能衰竭者,蛋白质则应有所限制,以碳水化合物为主;对于肝性腹水,应有足够热卡,每日保证热量在2000Kcal以上,以补充碳水化合物为主,蛋白质每天1~1.2g/kg,肝性脑病时蛋白应限制在每日0.5g/kg左右。

应补充适量脂肪。为了减少分解代谢,肝硬化病人应提倡两餐之间再进食。有报道对28例顽固性肝硬化腹水患者,在原治疗基础上,短期静脉给予20%脂肪乳250ml,隔日一次,5~6次为一疗程。结果显示病人精神、食欲均显著改善,16例腹水消退,10例腹水减少,认为20% 脂肪乳剂配合治疗有助于改善肝硬化顽固性腹水。

三、饮食保健

1. 适宜食物
以高热量、高蛋白、高维生素及适量脂肪的饮食为原则;食物要新鲜可口,柔软易消化,无刺激性。适量摄取含锌和镁丰富的饮食,如瘦猪肉、牛肉、羊肉、鱼类以及绿叶蔬菜、豌豆和乳制品等。

2. 不适宜食物
禁酒禁烟,限制食用某些含钠高的食物,如酱菜、挂面、油条、虾皮等,不吃或少吃盐腌食品。

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四、肝腹水患者饮食特别注意

1. 忌吃过硬食物
由于患者门静脉高压引起了患者食道下端和胃底血管变粗、管壁变薄。这时吃过于粗糙的食物如未经细嚼就吞入胃中,就会有可能刺破或擦破血管而引起大出血,使肝腹水患者出现消化道出血,导致病情恶化。上消化道出血是肝腹水病人的常见并发症和死亡原因之一,不可大意,因此,肝腹水患者在饮食当中要注意对于过硬的食物最好不要食用。 

2. 忌食过多蛋白质
肝腹水病人饮食中多吃一些蛋白质,这不仅能够提高患者血浆蛋白含量,还可以防止或减少肝脏的脂肪浸润,而且还可以促进肝组织恢复和再生,因此蛋白质的食物在肝腹水患者的饮食中相当重要。

然而,如果一日三餐吃进去的蛋白质总量过大超过了每天每公斤体重2-3.5克的限度,就会有副作用的产生,这是需要肝腹水患者在饮食上要注意的。 

3. 忌食盐过量
肝腹水病人由于肝脏破坏使抗利尿素的功能减弱,因此尿量减少,使盐潴留在体内,加之血浆蛋白的减低而出现浮肿或腹水。因此,肝腹水病人应严格控制食盐的摄入量。肝腹水患者每日吃盐不超过5克;水肿严重者,不得超过1克。

4. 忌食辛辣食物
肝腹水患者门静脉高压会引起食道下端、胃底和肛门静脉扩张,而且肝腹水常常并发胃粘膜糜烂和溃疡病。若进食辣椒等辛辣食物,会促使胃粘膜充血、蠕动增强,从而诱发上消化道出血,引起肛门灼痛和大便次数增多,加重痔疮,引起肛裂,因此肝腹水患者一定要注意饮食当中禁忌食用辣椒,以免导致病情的恶化。

总结

癌性腹水的治疗是临床上常见但复杂的问题,治疗上常需要以利尿、补充白蛋白、放腹水等为主的综合治疗。期间可给予香菇多糖、胸腺五肽、胸腺法新等增强免疫力治疗,同时要限制液体量的输入(1-1.5L),让患者多食含蛋白质高的食物。

 

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