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促胃肠动力药怎么选?4张经典处方帮你搞定

作者:半夏|2021年11月01日| 浏览:813
功能性消化不良(FD)是临床常见的功能性胃肠疾病,其发病率高,且呈逐年增高的趋势。我国健康体检者(15-75岁)中,FD患病率为23.5%,平均每5人就有超过1人存在FD。FD病情容易反复,严重影响患者的生活质量,明显加重患者经济负担
FD指具有慢性消化不良症状,主要包括上腹部疼痛或烧灼感、上腹胀闷或早饱感或餐后饱胀、食欲缺乏、嗳气、恶心或呕吐等症状。但上消化道内镜、肝胆胰影像学和生化检查均未见明显异常,可以排除消化性溃疡、胃肠道肿瘤、肝胆恶性肿瘤、寄生虫感染、慢性胰腺疾病、甲状腺功能亢进和(或)减退、慢性肾功能衰竭、电解质紊乱和部分药物治疗不良反应等可能出现与FD相似症状的器质性、系统性或代谢性疾病。
 
前述检查有明显异常者称为器质性消化不良(OD)。FD可分为上腹痛综合征(EPS)或餐后不适综合征(PDS),某些患者可能二者重叠存在。
一、FD的促动力药物治疗
FD的药物治疗包括应用促胃肠动力药、抑酸药、幽门螺杆菌(Hp)根除治疗、应用抗抑郁药。
促胃肠动力药是一类通过刺激平滑肌收缩从而增强胃排空及小肠转运的药物,可通过加速胃排空、降低内脏高敏感、促进胃窦动力、止吐等多种机制,明显改善FD患者与进餐相关的上腹部症状,如餐后上腹饱胀、早饱等。
促胃肠动力药可作为FD特别是PDS的首选经验性治疗。与进餐相关的消化不良(如PDS)可首选促胃肠动力药或合用抑酸药;非进餐相关的消化不良/酸相关性消化不良(如EPS)可选用抑酸药,必要时合用促胃肠动力药。经验治疗2~4周。无效者应进行一步检查,排除器质性疾病或调整治疗方案。
国内较常用促胃肠动力药主要是多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等。
促胃肠动力药对FD疗效的研究很多是围绕于西沙必利,但该药因为心血管系统的不良反应,已经禁用。
 
莫沙必利因为作用机制与西沙比利类似,而无心血管系统的不良反应,临床中可替代西沙比利使用。
 
伊托必利是一种新型的促胃肠动力药,国内有研究显示伊托必利疗效与莫沙必利相近,但其对餐后饱胀不适症状的改善作用要优于后者。国外研究显示伊托必利的安全性和耐受性与安慰剂相似,但可明显升高体内催乳素水平。
 
甲氧氯普胺可导致中枢神经系统的不良反应,尤其是不可逆转的迟发性运动障碍,很大程度上限制了其在临床中的应用。
二、经典处方解析
处方1
多潘立酮片10mg,1日3次,餐前半小时口服。
适应证:FD以上腹部饱胀、早饱症状为主患者。
用药解析:多潘立酮为外周多巴胺受体阻滞药,直接作用于胃肠壁,可增加食管下部括约肌张力,防止胃-食管反流,增强胃蠕动,加速胃排空,改善餐后饱胀、早饱等症状;降低胃对胀痛的敏感性,改善腹胀、腹痛、嗳气等症状;改善恶心、呕吐等症状;防止胆汁反流。
多潘立酮使用期间,个别患者尤其是老年男性长期服用可出现乳房胀痛或溢乳现象。该药正常情况下很少能透过血脑屏障,因此锥体外系不良反应罕见,但可见于血脑屏障发育不完善的婴幼儿和老年痴呆患者。严重肾功能不全患者,该药清除半衰期延长,须酌情减量。国外有该药导致心脏猝死和严重心律失常的报道。
减少推荐剂量和缩短使用疗程是多潘立酮风险最小化的关键措施。常用剂量为10mg,1日3次。正常情况下,疗程不应超过1周。
催乳素瘤、嗜铬细胞瘤、乳腺癌、胃肠道出血、机械性梗阻、穿孔禁用。中重度肝功能不全者禁用。
禁止与酮康唑口服制剂、红霉素或其它可能会延长QTc间期的CYP3A4酶强效抑制剂(如氟康唑、伏立康唑、克林霉素、胺碘酮、泰利霉素)合用。与抗胆碱药合用会拮抗本品治疗消化不良的作用。抗酸剂和抑制胃酸分泌药物会降低本品的口服生物利用度,不宜与本品同时服用。
■ 处方2

枸橼酸莫沙必利片5mg,1日3次,餐前口服。

适应证:FD以上腹部饱胀、早饱症状为主,应用多潘立酮效果不佳或有禁忌证的患者。

用药解析:莫沙必利可兴奋胃肠道胆碱能中间神经元和肌间神经丛的5-羟色胺4受体,促进乙酰胆碱释放,增强胃肠运动。

本药与大脑神经细胞突触膜上的多巴胺D2受体、肾上腺素α1受体、5-羟色胺1受体及5-羟色胺2受体无亲和力,故不会引起锥体外系综合征及心血管不良反应。
尽管其化学结构与西沙必利相似,但目前尚未见单独服用莫沙必利引起尖端扭转型室性心动过速的报道,然而,出于安全考虑,仍应保持警惕,应避免与可延长Q-T间期的药物(如氟卡尼、胺碘酮、普鲁卡因、奎尼丁、索他洛尔、三环类抗抑郁药等)合用。
另外,通常服用本药2周后,若症状无改善,应停药;与抗胆碱药(如阿托品、东莨菪碱等)合用,可能减弱本药作用;与可引起低钾的药物合用应谨慎,避免发生心律失常。
■ 处方3

盐酸伊托必利片50mg,1日3次,餐前口服。

适应证:FD以上腹部饱胀、早饱症状为主,应用枸橼酸莫沙必利有禁忌证的患者。

用药解析:伊托必利为多巴胺D2受体拮抗剂和乙酰胆碱酯酶抑制剂,可增加胃肠道乙酰胆碱浓度,增加十二指肠快波幅度和频率,加速胃排空,减少十二指肠胃反流,从而发挥促胃肠动力作用。

该药与5-羟色胺4受体无亲和力,无Q-T间期延长所致的心血管不良事件风险,经黄素单加氧酶(而非CYP450酶)代谢,药物间相互作用少,因此具有良好的安全性。一项国外的随机、双盲、对照研究结果显示,伊托必利对于FD的疗效和耐受性均优于莫沙必利。
胃肠道出血、机械梗阻或穿孔患者禁用。由于尚未确认妊娠期妇女给药的安全性,对于妊娠期妇女或有妊娠可能的妇女,只有确认其治疗上的有益性高于危险性时才可以给药。服用本药物时应当避免哺乳。儿童服用本品的安全性资料尚未确立,应避免服用。
■ 处方4

马来酸曲美布汀片0.1g,1日3次,口服。

适应证:FD以上腹部饱胀、早饱症状为主,应用枸橼酸莫沙必利或盐酸伊托必利有禁忌证的患者。

用药解析:马来酸曲美布汀片为胃肠道运动节律双向调节剂,可对胃肠道平滑肌的兴奋与抑制进行双向调节。当胃肠道平滑肌运动低下时,马来酸曲美布汀可作用于胃肠道平滑肌肾上腺素受体,抑制肾上腺素的释放,从而增加胃肠道平滑肌运动节律;当胃肠道平滑肌运动亢进时,马来酸曲美布汀可作用于胃肠道平滑肌胆碱能受体,抑制乙酰胆碱释放,从而减少胃肠道平滑肌运动节律。

马来酸曲美布汀偶见丙氨酸氨基转移酶及天门冬氨酸氨基转移酶升高,发现异常时停药,并保肝治疗。妊娠期、哺乳期妇女及儿童慎用。

 

参考来源:
[1]余姣,郑丹.功能性消化不良的发病机制及治疗策略[J].临床消化病杂志,2017,29(2):122-125.
[2]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中国功能性消化不良专家共识意见(2015年,上海)[J].中华消化杂志,2016,36(4):217-229.
[3]郝悦.莫沙必利与多潘立酮治疗功能性消化不良的疗效观察[J].中国实用医药,2021,16(10):138-141.
[4]周涛.胃苏颗粒联合莫沙必利对功能性消化不良患者胃肠激素水平的影响[J].医学理论与实践,2021,34(18):3174-3176.
[5]张文广,邱红,宋福生.香砂平胃颗粒联合伊托必利治疗功能性消化不良的临床观察[J].药物评价研究,2021,44(3):556-560.
[6]温广德,黄超凡.曲美布汀联合复方消化酶治疗功能性消化不良的临床观察[J].现代诊断与治疗,2018,29(12):1917-1919.
[7]孙寿广,江冬莲.马来酸曲美布汀联合文拉法辛治疗功能性消化不良的疗效观察及对胃容受性和胃肠激素水平的影响[J].世界华人消化杂志,2018,26(32):1901-1906.

 

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