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两次实现完全缓解!这位患者轮番使用PD-1及PD-L1,究竟有怎样的奥秘?

|2021年12月03日| 浏览:9654
PD-1抑制剂可以说是现今最为火热的癌症治疗技术了。

自2014年PD-1抑制剂首次在全球登录以后,癌症治疗才算得上是彻底迈入了真正意义上的“免疫时代”。2018年,中国也终于迎来了首个PD-1抑制剂上市,给国内的癌症患者们带来了治愈的曙光。

如今,距PD-1在中国的亮相有近4年时间了。在这短短几年中,癌症免疫治疗大大造福了我国癌症患者,在肺癌、肝癌等多种癌症中都已经成为一线治疗药物,真正让晚期患者的治愈成为可能。

然而,但凡是抗癌药物,总有一个避免不了的难题:耐药性。尽管PD-1有着种种优异的疗效,但很大一部分患者仍然会在用药1-2年的时间内出现耐药性的问题。

对于PD-1抑制剂的耐药,医学研究者们进行了非常多的探索,遗憾的是目前我们仍然没有一个标准答案。过去,咚咚推送过不少关于PD-1抑制剂耐药的探索方案:

PD-1耐药有救了! 五项最新临床方案, 均可大幅提升耐药患者生存期

双免疫治疗逆转PD-1耐药:这些细节,很重要


今天,我们给大家分享一个PD-1抑制剂治疗肝癌耐药后,换用PD-L1抑制剂联合其他综合治疗实现肿瘤再次完全缓解的案例。通过这个案例,我们也希望能探索出一条PD-1抑制剂耐药的解决思路来。

近期,中南大学附属湘雅医院研究团队在《免疫学前沿》杂志发表了一项病例报告:一例肝癌患者术后使用PD-1抑制剂治疗后,复发转移后,换用PD-L1抑制剂治疗后肿瘤完全消失,再次实现了肿瘤的完全缓解。

两次肿瘤完全缓解!特别是在PD-1抑制剂已经耐药的情况下再次实现了肿瘤的完全缓解,让这个病例颇具备了一些传奇色彩。

这位患者是一位49岁的女性,具有多年的乙肝病史,且从未接受过任何抗乙肝病毒治疗(这给我们的提示就是一定要注意防控乙肝,如果已经发现感染了乙肝,一定要进行抗病毒治疗,并定期体检)

患者首先因为腹痛就诊,腹部CT检查示右肝占位,肝门区及腹膜后多个大小不一的转移淋巴结,同时甲胎蛋白(AFP,即我们常说的肝癌特异性肿瘤标志物)水平超过甚至高到超出了可以检出的上限值。经过PET-CT检查后,提示肝右后叶团块影,伴葡萄糖代谢增加,肝癌可能性大。

最终患者被诊断为:原发性巨大肝癌伴门静脉癌栓

2018年8月29日,患者进行了右肝切除术,切除了病灶组织。值得一提的是,这位患者的肿瘤体积非常大,达到了12.1cm×11.7cm,已经堪比两个拳头那么大了,在临床上出现如此巨大的肝脏肿瘤也是相对少见的(再次提示我们定期体检的重要性)

患者肿瘤病理

然而好景不长,就在术后的1个月,患者就在定期复查中发现肝脏出现多发结节,同时肝右静脉和门静脉左支出现癌栓,AFP指标再次飙升到了8221。

对于这种情况,毫无疑问是术后快速出现了复发。根据医生建议,这位患者于2018年9月21日开始使用索拉非尼进行治疗,并在2018年9月至11月期间进行了三次肝动脉化疗栓塞术(TACE),但2018年11月2日的CT扫描显示肿瘤仍在进展,出现了远端转移——肺部结节。

这个时候,患者第一次关键的选择来了:2018年,PD-1抑制剂首次在中国上市,于是患者从2018年11月2日开始使用帕博利珠单抗(即PD-1抑制剂K药联合仑伐替尼进行治疗,也就是我们常说的王牌搭档“王炸组合”)。“王炸组合”的效果非常明显,在用药3个月后,患者复查CT就已经显示肺部结节完全消失,AFP也由8221恢复到正常范围。

随后的用药后8个月以及用药后12个月,患者分别进行了影像复查,均显示病灶已经消失,AFP也始终在正常范围内。在临床治疗中,我们几乎可以宣布患者已经实现了完全缓解。

按理来说这个故事应该到这就结束了,但命运就是如此凑巧。

2020年2月,患者在复查时发现AFP再次升高,升至26.3。AFP的升高给患者带来了一丝阴霾,更糟糕的是随后的两个月内AFP持续升高,分别达到了46.63及134.5。患者这才意识到不妙,再次进行影像学复查,显示腹部出现了复发——淋巴结转移

随后的治疗经过与第一次治疗时几乎一致:患者再次进行TACE治疗后效果不佳,经过与医生沟通,患者做出了第二个关键性的决定:

2020年6月2日,患者改用阿替利珠单抗(即PD-L1抑制剂)联合贝伐珠单抗的治疗方案,并于2020年7月10日和8月2日接受了放疗治疗。

在临床实践中,我们尚没有明确的研究支撑PD-1抑制剂耐药后可以使用PD-L1抑制剂继续治疗的相关数据,但这个决定确实对患者起到了力挽狂澜的作用。虽然患者在4个月后,也就是2020年10月因副作用停止用药,但在此时的影像学复查中,医生们惊奇的发现患者的肿瘤再次完全消失了。也就是说,患者取得了第二次的临床完全缓解。

祝福这位患者!先后两次实现临床完全缓解在临床上也算得上一个不小的奇迹,特别是在第一次治疗过后PD-1已经出现耐药的情况下。

当然,仅凭这位患者的治疗经过我们并不能直接认定是在PD-1抑制剂耐药后换用PD-L1抑制剂实现了惊天大逆转,毕竟在第二次的治疗中,患者还联合了血管抑制剂和放疗的手段,这些手段都是能有效增强癌症免疫治疗疗效的有效方式。

 

我们也希望通过分享这个案例,为更多医生及患者带来一些思路及参考,帮助我们更好的战胜癌症。

 

 


参考文献:
[1]. Liu G, Zhou W, Li X, Guo L, He T, Zhao J and Gong L. Case Report: Complete Response of Primary Massive Hepatocellular Carcinoma to Anti-Programmed Death Ligand-1 Antibody Following Progression on Anti-Programmed Death-1 Antibody. Front. Immunol (2021) 12:712351.

 


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