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肿瘤术后接受辅助化疗前的步骤和如何评估获益和伤害:怎么决定是否进行化疗?

|2022年08月09日| 浏览:6269

术后辅助化疗指的就是在恶性肿瘤的根治术后,实施的化疗。尽管肿瘤患者接受根治术后,复查CT或核磁已经没有可见病灶,但是仍然在血液中或各个脏器,存在目前难以检测到的微转移灶,这是术后复发转移的根源。化疗的理念是通过杀伤微转移灶,减少术后残存肿瘤细胞数量,减少转移复发,增加肿瘤的治愈率。

但是,术后的辅助化疗在不同的肿瘤类型,不同的分期,获益是不相同的,并且也存在不同程度的毒性。所以,很多患者和家属会非常纠结,到底要不要术后继续化疗?

这是一个很重要的问题。回答这个问题,我们必须了解辅助化疗的获益和伤害,再决定是否进行,而不是靠感觉空想,要相信科学。别把化疗想的太有效,而是科学的对待,化疗只是下降一定的转移复发率,有高有低,化疗刚结束就复发转移的患者其实并不少见。

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当手术之后,除了需要积极的重视营养支持、体力状态恢复、严防感染外(这些既往都写过,术后如何尽快恢复),通常还需要4个步骤。

第一步:尽快拿到准确的病理报告,以及手术记录和CT等影像学检查。

病理报告是重中之重,基本反应了肿瘤的严重程度。但是,光看病理报告有时不够,也需要结合手术记录和术前检查。

因为有时切除的标本的病理并不是全部,只是一部分,无法反应出真实的肿瘤病理分期,很简单,病理报告只能检测切除的那部分,但可能有没切除的肿瘤存在。

举例说明:一例合并梗阻的结肠癌进行手术,术中发现腹膜多发结节,考虑转移,无法切除干净。于是医生只把原发病灶和淋巴结清扫了,送到病理科检测。如果手术医生没有切除腹膜结节,病理科医生又不是神仙,只能检测送检标本,比如是一个T3N2的结肠癌,这就导致诊断出问题。很显然,这患者存在腹膜转移,真实的诊断是T3N2M1c,IVc期。

通过这个例子,大家就能明白光看病理报告有时是不够的,只能说在完全切除干净的情况下,病理报告才是最准确的。

第二步:依据上述资料,判断出准确的病理分期

以前写了病理报告的常识,重点是看肿瘤的T和N的分期,也就是肿瘤大小或浸润深度决定T分期,淋巴结转移的位置和数量决定N分期。这在网上搜索癌症名字+第八版AJCC分期,通常就能找到。

这样就可以对应的写出病理分期,一般以最新的为准(一直在变动)。注意,不要只相信一位医生的分期,必要时多找一位专业医生审核。因为有的主治医生会分错分期,经常是把不严重的往严重分,这样就有更好的理由推荐患者进行术后化疗。

第三步:收集病情信息,自己学习或请教专业医生,这个程度的分期术后化疗的获益是多少。

 

这一点是非常难的,通常医生估计的经常不准确,有的癌种甚至很难估计,但是,非小细胞肺癌、结肠癌、乳腺癌的术后患者,目前有多种工具进行辅助测算生存率获益,推荐患者和家属下载一个app,ONCOassist,翻译的名字就是肿瘤医生助手,注意,只有苹果手机才能下载,全英文,但并不难。

患者和家属可以请教医生,通过该app计算出5年生存率的大致获益。并不一定准,但已经是最准确的之一。

第四步 评估患者接受化疗的经济压力、治疗所需的时间、存在的痛苦和风险。

第三步已经明确了获益,接下来就是罗列接受化疗的不利之处了。这个评估更难,更需要医生的经验,甚至无法用软件计算。

通常来说,肿瘤患者年龄越大、合并症越多越严重(比如糖尿病、冠心病、脑梗)、体力状态越差(ECOG评分, 可以百度),那么化疗的痛苦就越高,风险就越高,因此需要小心谨慎的判断。

至于经济压力,如果患者接受的是权威标准的治疗,通常花费反而并不高,不要被改成昂贵却反而低效的方案就可以。即使真的标准方案很昂贵,也可以想办法缩减或代替。 

 

然后,依据化疗的获益和伤害,最终做出合理的决策。

我个人会分三种情况:

(1)如果术后辅助化疗的5年生存率获益只有1-3%。

在这种获益低的情况,我个人很可能不会考虑化疗,因为化疗通常有毒性,可能带来长时间的痛苦,考虑接受化疗的获益不能抵消带来的痛苦。除非一种情况,就是术后化疗就只需要单药口服,且预估的副反应不大,我会权衡后考虑接受。

(2) 如果术后辅助化疗的5年生存率获益在4-8%之间。

我接受化疗的意愿就会显著增加,会仔细评估自己的身体状况,没有特殊情况,大概率会同意进行。因为4%以上已经是不可忽视的获益,我愿意为此承受一定的痛苦和花费。

当然,如果是年老且体力状态较差,合并疾病较多,化疗预估风险比较高,我会再权衡后考虑。 

(3)如果术后辅助化疗的5年生存率获益在8%以上。

那我会非常积极的接受化疗,来争取治愈的机会。别说年轻和体力好,哪怕我年老且体力状态差,都要尽量的尝试进行化疗。副反应大的话,可以减量或停止。

当然,假如我已经80多岁了,术后体力差到基本卧床,或者合并症很多导致接受化疗的风险非常高,比如预测接受化疗很可能出现严重感染或各种并发症,这种情况那还是以稳妥为主,估计不会进行化疗。

所以,这是我个人推荐的策略,需要判定化疗后的获益,以及自身的身体状态,估计化疗带来的损伤和风险,再决定是否进行。我这才是科学的态度,不了解具体状况,凭借感觉来接受化疗或拒绝化疗,往往可能犯下错误。

无论是医疗还是生活之中,在关键问题要做一个正确的抉择,当然需要收集到足够多的准确的信息,才能合理判断。原则是一致的。

再讲个故事:有位患者女儿和我说,别说术后化疗有1-3%的获益,哪怕只有0.5%的生存获益,我倾家荡产也要进行治疗。

这种孝心非常可嘉,但是这样对病人真的好吗?0.5%的5年生存率获益意味着什么,意味着200位患者治疗,0.5%的比例也就是1位患者继续存活,假设这位患者多活30年。那就相当于200位患者接受了治疗,总计多活30年,平均每人多活的时间仅仅只是1.8月,但是注意,每位患者需要花6月来接受有痛苦的治疗,这还不是钱的问题,对于病人是否真的值得?每个人的观点应该会不一样,有的人可能会觉得值得,但如果是我,我不会考虑。

此外,我需要提醒大家注意,有的化疗存在远期并发症,也就是在后续的几十年的生活中,可能一直有种种不适,虽然比例较低。一旦出现这种情况,更是得不偿失。比如奥沙利铂辅助化疗后,一小部分患者可以数年甚至数十年的手足麻木,影响生活,这是可能的。 

所以,我们必须正确地看待辅助化疗,了解获益和可能带来的伤害,这个非常重要。请患者和家属了解清楚再决定是否进行,而不是什么都不知道,医生告知化疗就开始化疗。


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