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中晚期肝癌转化治疗后还能根治性切除吗?

|2022年08月09日| 浏览:1028

肝癌是目前我国第四位常见恶性肿瘤及第二位肿瘤致死病因,严重威胁我国人民的生命和健康。我国肝癌患者多数存在乙型肝炎病毒感染和肝硬化,且大多数患者在诊断时已属于中晚期,病情复杂,失去了接受根治性手术的机会,5年总体生存率不足15%。

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王大爷(化名),62岁,既往乙肝病史,外院体检发现肝脏尾状叶6.3*6.5cm占位,侵犯肝左、肝中静脉,异常凝血酶原649mAU/mL,临床诊断肝癌。正当王大爷迫切希望尽快手术时,却被告知尽管肿瘤体积不大,但位置深、侵犯血管,手术难度较高而且切除范围大,容易造成残余肝脏功能不足,建议先行TACE(经肝动脉化疗栓塞)治疗,并口服靶向治疗药物。

出院后,尽管王大爷已经积极接受了治疗,但一想到身体里还有肿瘤,始终坐立不安。1个多月后,他前来仁济医院就诊,经过详细评估,考虑先行转化治疗,若肿瘤缩小,对大血管的压迫解除,则可以通过手术完整切除肿瘤。于是,王大爷继续口服靶向药物,并再次行TACE治疗。1个月后,王大爷复查增强MRI发现,肿瘤缩小至5.5*5.7cm,但增强扫描仍有活性,并且异常凝血酶原从109mAU/mL反弹到245mAU/mL。

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经过仁济医院多学科讨论,建议王大爷在原有靶向治疗的基础上,联合免疫治疗(抗PD-1单抗)和HAIC(经肝动脉灌注化疗)局部治疗。又过了1个半月,他再次复查增强CT和肿瘤标志物,经过两次联合治疗后,肿瘤进一步缩小至4.0*3.9cm,活性也较前减低,且肝中静脉显示清晰;异常凝血酶原降至128mAU/mL。

经过了4个月的综合治疗,王大爷终于成功接受了肝肿瘤切除手术,术后病理显示,肿瘤大面积坏死。目前该患者继续口服靶向药物预防复发,状态良好。

近年来,中晚期肝癌的治疗方法日趋多样。在总体治疗策略上,仍然是以外科手术为中心的综合治疗,术前转化与术后辅助兼顾,局部治疗和系统治疗并重,根据患者的实际情况,选择治疗效果可靠、不良反应小的方案。

系统治疗,主要是指全身用药治疗,即口服或注射药物,通过阻断肿瘤生长的信号(靶向治疗如索拉非尼、仑伐替尼、瑞戈非尼等)或调动人体免疫系统杀伤肿瘤(免疫治疗如帕博利珠单抗、信迪利单抗、阿替利珠单抗等)。中晚期肝癌患者肿瘤体积大、数量多,部分肿瘤细胞可能脱离原发病灶,进入全身血液循环,造成远处转移。系统治疗不但对肉眼可见的肿瘤病灶发挥作用,而且对全身循环血液中无法通过常规手段发现的肿瘤细胞发挥作用,因而是中晚期肝癌必不可少的治疗方式。

局部治疗,主要是在影像设备的辅助下,使用药物、高温或放射线等,对目标病灶进行攻击。目前肝癌常用的局部治疗手段包括TACE(经肝动脉化疗栓塞)、HAIC(经肝动脉灌注化疗)、RFA(射频消融术)和SBRT、IMRT等各种外照射放疗等等。与系统治疗相比,局部治疗的优点在于,攻击目标更加明确,全身不良反应相对小,对于一些较小的病灶,选择合适的局部治疗方式可达到根治效果。

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然而,肝癌的形态学、生物学特点因人而异,并且在治疗过程中会发生“进化”,使得单一的治疗方式存在“天花板效应”。因此,强调不同治疗方式协同作用,打出“组合拳”,对肝癌特别是无法直接手术切除的中晚期肝癌的治疗至关重要。中晚期肝癌患者,经过术前综合治疗,有望重新获得手术机会。

中晚期肝癌的综合治疗,以根治性手术切除为目标,以术后长期无复发生存为最终目的。在术前转化治疗的过程中,需要反复检查增强CT/MRI和肿瘤标志物如甲胎蛋白(AFP)、异常凝血酶原(DCP)等指标。临床医生主要通过肿瘤体积和坏死范围(影像学表现为增强扫描无强化)评估治疗效果,并以肿瘤标志物作为参照,在合适的时机进行手术切除。


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