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关于PD-1使用的十大问题(下)

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PD-1抑制剂疗效评价的方法


对于绝大多数实体瘤(淋巴瘤除外),PD-1抑制剂起效的平均时间大约是2-4个月。因此,我们鼓励患者平均每6周(1.5个月)左右全面复查影像学。

影像学上如果肿瘤出现了缩小,那自然是好事。如果第一次复查,肿瘤不大不小,或者还略有增大,我们鼓励患者继续用药(因为6周的时候,PD-1抑制剂普遍还来不及起效),等第二次复查再看。如果第二次复查,肿瘤继续增大,那么对于大多数经济条件一般的病友,或许需要甚至考虑是否停药,还是继续坚持(少数病友需要用药几个月甚至半年、一年,药物才起效)。

 

PD-1抑制剂疗效预测的指标


目前有不少可以预测PD-1抑制剂疗效的指标,相对比较靠谱(也不是十全十美)的有如下三个:

(1)PD-L1表达水平。用病理切片,做免疫组化,看病理组织中PD-L1的表达率。注意,不是用基因检测法,而是免疫组化;不是测PD-1,而是测PD-L1。肺腺癌、恶性黑色素瘤、膀胱癌、头颈部肿瘤等建议测这个指标。PD-L1表达率越高,有效率越高。

(2)MSI/dMMR:拿病理切片,用基因检测法测MSI;或者用免疫组化法,测dMMR。消化道肿瘤患者,建议测这个指标。MSI/dMMR阳性的消化道肿瘤病人,适合PD-1抑制剂治疗。

(3)肿瘤突变负荷TMB:拿病理切片(实在不行,也可以拿外周血代替),做肿瘤突变基因检测,单位长度的DNA上所含有的肿瘤突变越多,有效率越高。

 

PD-1抑制剂联合治疗

 

在绝大多数肿瘤中,PD-1抑制剂单独使用的有效率约在10%-30%;为了进一步提高,有效率,联合治疗是大趋势。目前,主流的联合方式有如下几种:

(1)联合另一个免疫治疗药物:目前PD-1抑制剂联合CTLA-4抗体已经证实批准用于恶性黑色素瘤,在其他肿瘤中也有初步的数据;此外,IDO抑制剂、TIM-3抑制剂等新型的免疫治疗新药,正在研发中。

(2)联合化疗:PD-1抗体联合化疗,已经被批准用于晚期非鳞非小细胞肺癌一线治疗;用于胃癌、肠癌、三阴性乳腺癌等也有不错的初步数据。

(3)联合放疗:PD-1抑制剂联合放疗,在肺癌等几种肿瘤中,已有不错的数据,不过要当心放射性肺炎等副作用。

(4)联合靶向药:PD-1抑制剂联合抗血管生成药物(贝伐、阿西替尼、帕唑帕尼等),已有不错的初步数据;但联合EGFR抑制剂,需要当心,可能发生严重的副作用。

(5)PD-1抑制剂联合肿瘤免疫疫苗、溶瘤疫苗(T-VEC)、免疫细胞治疗:有初步的探索,目前尚未成熟。

 

PD-1抑制剂使用的时长


我们病友每隔6-8周做一次全面的影像学评价,如果连续两次影像学提示肿瘤增大,那么很可能药物无效,考虑停药,这是第一种情况。

第二种情况是,病人反应出奇地好,肿瘤大部分退缩甚至小部分幸运儿肿瘤完全消失了,这部分病人,到底什么时候停药,目前尚无定论。国外临床试验中,PD-1抑制剂如果有效,最长的可以用满两年。但是,考虑到经济因素和毒副作用等,PD-1抑制剂起效以后,再巩固一段时间,可以酌情考虑减量或者停药。

 

如何克服PD-1抑制剂耐药


PD-1有效的病人,长时期使用,或停药一段时间后,疾病会出现反弹。一般停药空窗期内出现的疾病复发,再次使用PD-1抑制剂,70%以上的病人会再度有效。而PD-1抑制剂一直没停的病人,突然再次出现疾病进展、复发转移,一般提示为PD-1抑制剂耐药。

对于PD-1耐药的处理原则,建议复习萝卜医生去年8月底的一篇科普长文:重磅:PD-1耐药了怎么破?(文末有彩蛋)

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