在肿瘤的治疗过程中，细心的患者一定会注意到，无论是在住院期间还是在出院后，尤其是在病情出现波动时，我们听到医生“唠叨”最多的恐怕就是血常规了：发烧了，先做个血常规吧！咳嗽了，先做个血常规吧！甚至就连头晕乏力，也会先让我们做个血常规… 另外，在就诊的过程，我们也往往会拿着诸多的化验单询问医生：医生你看看我这些指标都正常吗？可以做放化疗吗？ 而很多时候，我们得到的答案却也不尽如人意，甚至还会巧不巧的，仅因为血常规中的某个指标高了或低了而无法按照既定计划进行治疗。 为什么会这样呢？难道血常规这项我们日常最常见、最简单的检查，也和我们肿瘤的治疗、预后有着什么重大关系吗？其中的每一项数据又代表着什么意义，我们又该如何解读呢？ 本文带大家一起来好好的了解一下这张肿瘤治疗过程中的“晴雨表”：血常规。 血常规 血常规检查是医生诊断病情的常用辅助检查手段之一，是对血液中的有形成分，即红细胞、白细胞、血小板这三个系统进行检测与分析。通常有三分类或五分类的区别，这其实都是根据白细胞的分类来说的。三分类是指将白细胞分成三大类，即小细胞群(淋巴细胞)、中间细胞群(嗜酸细胞、嗜碱及单核)和大细胞群(中性粒细胞)。而五分类是将白细胞直接分为中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和单核细胞等五类。目前流行的应当是五分类，平常还会加上有核红细胞一项。 作为肿瘤患者，当拿到血常规报告单时，我们常常会被上面显示的诸多异常箭头吓到。其实，我们绝大多数人都不知道的是，虽然血常规上的项目超过二十个之多，提示高出或低于正常范围的箭头也不少，但大多轻微的“异常”并没有具体的指示意义，而对于我们绝大多数肿瘤患者而言，如果只是想要简单了解一下自己的情况，也只需要重点关注项目中的这4项就够了：白细胞、中性粒细胞绝对值、血红蛋白、血小板。 01 白细胞和中性粒细胞绝对值 白细胞 外周血白细胞起源于骨髓的造血干细胞，包括粒细胞、淋巴细胞和单核细胞三大类。白细胞计数，是指计数单位体积血液中所含的白细胞总数目，是机体防御系统的重要组成部分。 白细胞就是我们常说的血液里面的免疫细胞，主要负责对抗入侵的细菌、病毒等微生物，也当然包括具有一定识别并杀灭癌细胞的功能。由上图我们也看到了，其中白细胞又分了很多的亚类，如粒细胞、单核细胞和淋巴细胞等，而这些亚类血细胞中又以“中性粒细胞”最重要，它们就像是白细胞中的“执法队”一样，行使着杀菌和吞噬作用。因此，看血常规的化验单，我们首先要看的就是白细胞和中性粒细胞绝对值。 而如果白细胞和中性粒细胞绝对值低了，临床上一般多见于打了化疗、做了放疗，或者吃了某种骨髓抑制很重的靶向药的病人。 在上面我们已经提到，这类细胞是血液里的免疫细胞，是用来预防和对抗感染的，一旦它们的数值过低，那么我们的“免疫力”也会下降，而它们的下降前期基本上是没有什么明显症状表现的，在临床上我们就见过不少这样的患者，白细胞都跌的快归零了，还全然不知，一场不经意间的小感冒就把他们送进了ICU进行抢救；因此，要打一类称为“升白针”的东西，发动骨髓拼命生产这类细胞，赶紧补充上来…… 可以毫不夸张的说，对某些患者而言，医生在他们的出院医嘱里所写的“每周复查2-3次血常规”，每一个字都性命攸关。因此，除非特殊情况，我们建议：白细胞至少要高于3以上，中性粒细胞绝对值至少要高于1.5以上，一定要谨记！ 另外，如果白细胞和中性粒细胞绝对值高了，则一般意味着可能有感染，尤其是细菌感染。 当然，这个并不绝对，临床上我们也遇到过很多的反例：吃激素的病人，有可能高；前两天刚刚打了升白针的病人，也有可能高；体内有非感染性炎症的病人，还有可能高。 总之，如果仅高一点，一般不用慌张，动态观察就可以了。不过，如果数值高的实在是有些离谱的话，就不排除白血病可能了，我们需要及时进一步完善相关检查以明确诊断才行。 白细胞(WBC)计数 参考值：(4.0～10.0)×109/L； WBC生理性↑↑：妊娠期（特别是妊娠20周后），新生儿及激烈运动过后，冷热水浴后、紫外线照射、妇女月经期和排卵期、情绪激动。 WBC病理性↑↑：常见于急性细菌性感染、严重组织损伤、恶性肿瘤、大出血、中毒等。 WBC↓↓：①病毒感染；②放化疗的影响；③再生障碍性贫血；④长期接触放射线；⑤免疫系统衰弱；⑥药物引起(磺胺药、解热镇痛药、部分抗生素、抗甲状腺制剂、抗肿瘤药等)；⑦白血病；⑧脾功能亢进。 中性粒细胞绝对值 参考值：绝对值(2.0～7.0)×10^9/L， 百分数50％～70％。 中性粒细胞生理性↑↑：①婴儿；②妊娠后期妊及分娩时，女性黄体期；③皮质激素、肾上腺治疗后；④激烈运动。 中性粒细胞病理性↑↑：①常见细菌感染、炎症或骨髓增殖症；②急性出血和急性溶血之后；③代谢性疾病(痛风危象、糖尿病酸中毒、肾功能不全)；④变态反应和各种中毒；⑤组织损伤。 中性粒细胞↓↓：①病毒感染、伤寒、副作寒病；②某些药物的副作用(抗肿瘤药、苯二氮革类镇静药、磺酰脲类胰岛素促泌剂、抗癫痫药、抗真菌药、抗病毒药、抗精神病药、部分非甾体抗炎药等)；③放疗；④某些血液病(再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、白细胞减少症、骨髓增殖异常综合征等)；⑤脾功能亢进；⑥自身免疫性疾病等。 02 血红蛋白 红细胞 红细胞是血液中数量最多的有形成分，其作为呼吸载体，能在携带和释放氧气至全身各个组织同时，运输二氧化碳，协同调节维持酸碱平衡和免疫黏附作用。红细胞计数是诊断贫血的主要指标之一。 一般而言：血红蛋白高于90的，没啥大事；低于60的，除非特殊情况不适合输血，一般都会采取输血的方式进行纠正；60-90之间的，则会酌情安排，例如合并心脏病等基础病的，也可以输点血，但就一般人群，我们都普遍会采用补充铁剂、维生素B或者中药之类的进行调理。 当然，也许还会有人问，血红蛋白低了是贫血，那么血红蛋白高了又是啥病，该怎么办？不得不说这个问题是个好问题，但事实却是，这样的患者，尤其是肿瘤患者，临床上极其少见。不过，如果化验显示，自己的血红蛋白出现了异常明显升高的情况，那么我们就要提高警惕，完善相关检查，排除自己是否罹患上了一种罕见的血液病：真性红细胞增多症。 红细胞计数(RBC) 参考值： 男性：（4.0～5.5）×1012/L； 女性：（3.5～5.0）×1012/L； 红细胞(RBC)↑↑：①多常见于身体缺氧、血液浓缩、肺气肿等；②另外还有某些肿瘤及真性红细胞增多症；③剧烈运动或体力劳动、骨髓释放红细胞速度加快等；④真性红细胞增多症，为原因不明的慢性骨髓功能亢进。 红细胞(RBC)↓↓：红细胞减少既提示贫血或大量失血。①红细胞生成减少，见于白血病等病；②破坏增多：急性大出血、严重的组织损伤及血细胞的破坏等；③合成障碍：缺铁、维生素B12的缺乏等；④继发性贫血如各种炎症、结缔组织病、内分泌病等。 血红蛋白(HB)计数 血红蛋白常被称为“血色素”，是组成红细胞的主要成分，承担着机体向器官组织运输氧气和运出二氧化碳的功能。其增减的临床意义基本上与红细胞增减的意义相同，但血红蛋白能更好地反映贫血的程度。 参考值： 男性：120～160g/L。 女性：110～150g/L。 Hb生理性↑↑:①大量失水，常见于大量出汗；②长时间不喝水；③高原居民；④剧烈活动、恐惧、冷水浴后等; Hb病理性↑↑:①连续呕吐，②反复腹泻，③大面积烧伤或者糖尿病酮症酸中毒及尿崩症等，④也可见于严重的先天性及后天性心肺疾病，也见于某些肿瘤，肾脏疾病等。 Hb生理性↓↓:降低主要是反应贫血的情况，根据数值判断贫血的程度。老年人由于骨髓造血功能逐渐降低，可导致红细胞和血红蛋白含量减少。 Hb病理性↓↓:急性或慢性失血所致的贫血，因造血物质缺乏或利用障碍所致的贫血，（缺铁性贫血、叶酸及维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血）如再生障碍性贫血，海洋性贫血，免疫性溶血性贫血，心脏体外循环的大手术，生物性和化学性等因素也可致溶血性贫血。 03 […]
文章来源：与爱共舞订阅号 本文作者：Vv 关键词： 血常规、红细胞、血小板、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、肿瘤相关性贫血、药物引起白细胞变化、骨髓抑制、放化疗、血小板减少症、恶性肿瘤、免疫治疗贫血 “血液化验”在肿瘤患者的诊断、治疗中尤为重要，血液在循环系统中不断的流动，与全身各个系统的组织器官均有密切的联系，不断的与各种组织进行着物质交换，肿瘤可以侵犯各个组织和血液系统，引起血项变化，所以血液指标是患者组织器官及造血系统的“晴雨表”，血液化验伴随着患者的整个病程。 关于血项相关科普，Vv除了与大家“活学”——如何看懂血项化验单，重点是要带大家“活用”——如何巧妙的应用一些特定的血清标记物了解患者病情，提前协助预测抗肿瘤疗效，及时发现抗肿瘤药物毒副反应，所以此次科普主要分两部分： （一） 认识血液——血细胞的基本组成、影响血细胞变化的相关因素 （二） 应用血液化验——针对肿瘤患者，哪些血清标记物可以提前预测预后、抗肿瘤疗效、副作用反映。 今天先为大家讲解第一部分——认识血液。 在以往的学习中，估计患友们对“血常规”并不陌生了，血常规检测的是血液的细胞部分，它能发现细胞数量和形态的变化，其结果有利于发现全身性疾病和药物毒性的早期迹象，有助于病情的诊疗判断。 首先，我们一起来了解血细胞的组成 血细胞又称“血球”是存在于血液中的细胞，能随着血液流动遍布全身，主要包含：红细胞、白细胞、血小板三个部分。 红细胞——主要功能是运送氧和二氧化碳，调节酸碱平衡 相关延伸： 肿瘤相关性贫血（CRA） 贫血是部分肿瘤患者的早期表现，呈轻度或中度贫血，主要症状是慢性持续的疲乏感，与活动量无关，很难在静息状态后缓解，肿瘤相关贫血不仅会严重影响患者生存质量，会加剧肿瘤细胞乏氧，诱导蛋白质组织学和基因组改变，从而可能对放射抗拒有明显影响，乏氧还会导致肿瘤细胞对化疗等药物耐药，促进肿瘤恶性进展。 治疗策略： 目前认为,促红细胞生成素(EPO)、输血均为治疗肿瘤患者的主要手段，EPO治疗化疗相关性贫血的血红蛋白含量（Hb）初始值为小于等于100g/L；治疗主要目标是减少输血，当Hb低于80g/L时，不建议肿瘤患者进行化疗，在肿瘤相关贫血的Hb水平下降至70g/L之前，原则上不应考虑数学治疗，不主张输血作为肿瘤患者纠正贫血的主要治疗手段。当Hb小于60g/L之、临床需急需纠正缺氧状态、或发生大出血时需考虑输血； 对于明确有缺铁者，给予补充铁剂，但由于恶性肿瘤贫血中有相当部分是铁利用障碍所致，此类贫血不能以输血或补铁方式治疗，可以注射重组促红细胞生成素纠正贫血。 免疫治疗引起的贫血建议完善检查以排除其他因素引起的贫血，确定为免疫性贫血，建议永久停用ICIs,并给予泼尼松1mg/kg/d-2mg/kg/d治疗，如无效或者恶化给予免疫抑制剂如CD20单抗、利妥昔单抗、免疫球蛋白、麦考酚酯等，也可根据指南输红细胞纠正贫血补充叶酸。 白细胞——主要是人体与疾病斗争的“卫士”，具有吞噬和免疫作用 当病菌侵入人体体内时，白细胞能通过变形而穿过毛细血管壁，集中到病菌入侵部位，将病菌包围﹑吞噬。如果体内的白细胞的数量高于正常值，很可能是身体有了炎症。 白细胞也可随人体正常生理变化，在静息状态下，白细胞数值较低，活动和进食饮酒后较高，尤其是在剧烈活动后，可于短时间内使白细胞高达35*10^9/L。所以我们在平时检测中，医生叮嘱空腹晨血。同时，白细胞也会受到长期吸烟影响，吸烟者的白细胞计数可高于非吸烟者30%。 相关延伸： 化疗引起的白细胞下降： 血液复查时间节点很重要：化疗结束后第5~6天白细胞开始下降，如果此时白细胞在2.0*109/L左右，则需要立即处理，如果不及时处理可能会下降至三度或者四度骨髓毒性。化疗后17~18天，白细胞高于2.0*109/L，无发烧症状暂不需要处理，此时白细胞处于上升阶段，可以自行恢复。 哪些药物可能引起白细胞减少？ 血小板——在止血过程中起着重要作用，它的主要功能是促进止血和加速凝血，防止过度失血 血小板可以形成血栓堵在伤口上并释放促凝因子，促进血液凝固。同时还能够维护毛细血管壁，营养和支持毛细血管。 相关延伸： 肿瘤相关血小板减少症 肿瘤患者在接受抗肿瘤治疗后复查血项非常重要，医生通常会推荐放化疗的患者3天复查一次血常规，有些患者因为忽视这个忠告，付出了惨痛的代价。大多数抗肿瘤治疗通过药物、放射线杀死癌细胞的同时也会杀死部分正常细胞如：骨髓造血细胞、胃肠道细胞等，引起骨髓抑制、此时会引起感染、出血、疲乏、头昏等等一系列副反应；同时，肿瘤患者的基础疾病在治疗过程中也往往会被忽视，肿瘤进展引起的基础疾病恶化和新发病变，都是抗癌过程引发患者死亡的重要因素之一，所以及时复查血项对癌症患者的全程管理极为重要。下一期Vv将带大家一起巧妙应用癌症患者血检中重要的血液标志物，预测癌症患者预后及抗肿瘤疗效。
咚咚肿瘤科已经介绍过好多种预测PD-1抑制剂疗效的指标了：PD-L1表达、MSI、TMB、TIL、PBRM1突变、POLE突变、IL-8变化等…… 这些指标虽然很棒，但是不少病友反馈了一个共同的问题：这些检测都太贵了，动辄几千上万；普通家庭，无力承担（不过，貌似无力承担检测费的病友，好像更加无力承担PD-1抑制剂的费用——这真是一个令人遗憾的死结……只能期待，今年进口和国产PD-1抑制剂纷纷在内地上市后，大打价格战，能把PD-1抑制剂的价格拉下来了）。因此，众多病友纷纷提问：有没有便宜又靠谱的检测能预测PD-1抑制剂的疗效，甚至有的病友要求不要钱的方式预测PD-1抑制剂的疗效。 不要钱的办法，肯定是有的，但是都是比较模糊和粗糙的。比如肿瘤的负荷，肿瘤越大、转移的越多，PD-1抑制剂的有效率越低，这是常理之中的事；此外，比如体力体能情况，一个卧床不起的病人，和一个健步如飞的病友，在其他条件都类似的前提下，后者接受PD-1抑制剂的有效率肯定是更高的……肿瘤负荷、体力体能情况等指标，是不收费、且简单易行的PD-1预测标志物。 但是，不少病友又一脸嫌弃：说了半天，就这点名堂？这不都是路人皆知的常识么！ 好吧，那今天介绍一个便宜又“高级”的预测指标：血常规中的中性粒细胞与其他白细胞的比值dNLR（每一次化验血常规，都可以看到白细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞等各类细胞的数值）——中性粒细胞数/(白细胞-中性粒细胞数)。 比如某病友白细胞数是4.5*109/L，中性粒细胞数是3.0*109/L；那么dNLR=3.0/（4.5-3.0）=2。目前已经有很多证据显示，dNLR的值大于3，患者接受PD-1抑制剂治疗的疗效大打折扣，生存期明显缩短（告诉大家一个小窍门，dNLR大于3，其实就是血常规里的“中性粒细胞比例”大于75%，至于怎么换算出来的，回家让小学四年级数学老师开开小灶吧）。 血常规大家都测过，在全国绝大多数医院，抽静脉血查血常规的收费都在20元人民币左右。 除了dNLR，还有一个多次提到的血液指标，那就是肝功能里的乳酸脱氢酶LDH，这个指标在抽血化验肝功能里都会有的。目前已经有很多证据显示，LDH超过正常值，意味着PD-1抑制剂的疗效打折扣（详见：新发现：抽个血或可预测PD-1 疗效！）。而抽血化验一个肝功能，全国各地的医院，收费大约在60-100元人民币之间。 近期，法国的Benjamin Besse教授团队，根据患者在接受PD-1抑制剂前最近一次（一个月内的）抽血化验的结果，推算出dNLR、记录LDH。根据dNLR是否大于3、LDH是否超过正常值，把病人分成了3类：2个都不超标（低危）、有1个指标超标（中危）、2个都超标（高危）。 他们研究了126名接受PD-1抑制剂治疗的晚期肺癌患者，其中45人属于低危、62人属于中危，19人属于高危。三组人接受PD-1治疗后，中位总生存期分别是：3个月、10个月和34个月——差距如此之大！ 为了验证这个结论，他们又找来了另外305名接受PD-1抑制剂治疗的晚期肺癌患者，低危、中危、高危组，中位总生存时间分别为14.2个月、10个月以及6.2个月，同样差异显著！ 如果把两组患者捆绑在一起分析，低危、中危和高危组，中位总生存时间分别是16.5个月、10个月和4.8个月——高危组和低危组，相差3倍多！ 所以，下回用PD-1抑制剂前，就知道如何便宜又“高级”地预测疗效了吧：花100块，抽血测一下血常规和肝功能，就一目了然了！ 参考文献： [1]Association of the Lung Immune Prognostic Index With Immune Checkpoint Inhibitor Outcomes in Patients With Advanced Non–Small Cell Lung Cancer. JAMA Oncol. doi:10.1001/jamaoncol.2017.4771
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