原位癌

组织的大体和镜下形态学表现一直是病理医生进行疾病诊断的基础，但随着医疗水平的不断进步和大众对健康诉求的不断提升，病理标本也向微创方向发展，由于肿瘤组织的异质性，不同部位的病变程度可能出现根本性的差异，这给诊断带来了重大挑战。 对于拥有丰富血供和淋巴组织分布的乳腺来说，发生于该部位的恶性肿瘤可能属于原发，也可能转移自其它部位；而在原位癌中寻找微小浸润灶，或在浸润性癌中探索是否存在脉管癌栓及神经侵犯等问题同样困扰着病理医生。 基于此，免疫组织化学染色技术的应用在乳腺癌病理诊断中凸显出了重大意义，乳腺癌的常用免疫标记物有P63、CK5/6、ER、PR、HER-2、P120、E-cadherin、EMA、MUC-1、EGFR、Ki-67、P53等，那么它们都是如何应用于乳腺癌诊疗的呢？ 1 如何区分浸润性乳腺癌与原位癌？ 浸润性乳腺癌是一组具有累及周围组织和转移到其它部位倾向的上皮性肿瘤，有多种形态学表型，并根据各自特有的预后或临床特征明确分为不同的组织病理学类型，其中大多数为腺癌，一般发生于乳腺实质上皮细胞，特别是乳腺终末导管小叶单位（teminal duct lobular unit，TDLU）。 而浸润性乳腺癌与原位癌的区别在于它是否存在完整的基底成分。 推荐抗体： 1.P63：属于P53基因家族，位于染色体3q21-29，正常表达于腺样结构的基底细胞亚群，而在腺癌中不表达，因此可用于乳腺癌的诊断。 具体表现： （一）表达于正常乳腺腺泡的基底细胞（同时可表达其它肌上皮细胞标记物）； （二）良性乳腺病变时可见连续的基底膜，但间质与肌纤维母细胞不表达； （三）乳腺导管内原位癌（DCIS）以及乳腺小叶原位癌（LCIS）：可见环状染色的基底膜； （四）对于浸润性乳腺癌，细胞一般均为阴性表达，仅有5%导管癌可见少数阳性，若肿瘤类型为腺样囊性癌或伴鳞状化生，则相应区域可见阳性。 2.CK5/6：属于高分子量角蛋白，表达于正常乳腺的基底细胞，而腺上皮呈阴性。在浸润性腺癌中表达缺失，原位癌时可见环状表达，包绕所有肿瘤细胞。 3.laminin与Ⅳ型胶原：可表达于正常乳腺、纤维腺瘤、硬化性腺病和上皮增殖性病变；原位癌时轮廓欠清，但仍完整；在出现微小浸润灶时可见灶状缺失。 4.PELP1：脯氨酸、谷氨酸和富含亮氨酸的蛋白1（PELP1），是一种新型的细胞核受体，可表达于正常乳腺及导管原位癌，但强度弱于浸润性癌。此抗体也可用于转移癌的判断。 此外，CK34βE12、CK14、CK17、CD10、calponin、SMA等标记物，均可以用于判断是否存在肌上皮，从而帮助病理医生寻找微小浸润灶。 2 如何判断乳腺肿瘤的来源？ 临床常见的抗体有： 1.ER/PR：表达于大多数浸润性乳腺癌（约70%）。   2.GCDFP-15：对乳腺癌敏感性约为50%-75%，且特异性在90%以上。 由于抗体的敏感性与特异性问题，单个抗体的表达情况并不足以说明问题，建议多来源不定的肿瘤，进行多抗体的联合检查，以帮助病理医生明确诊断。 3 如何判断特殊类型的乳腺癌？ 除了非特殊性浸润性乳腺癌以外，还有部分特殊类型的乳腺恶性肿瘤，以下按照发生率高低，对几种主要类型的浸润癌抗体进行汇总。 1.E-Cadherin：E-钙黏蛋白在正常乳腺组织中表现为腔面细胞细胞膜强阳性，肌上皮细胞可见颗粒状膜阳性。主要用于小叶癌与导管癌的鉴别。   2.P120：补充E-钙黏蛋白在小叶癌与导管癌中的鉴别。 3.Syn/CgA/CD56：阳性有助于诊断实性乳头状癌（好发于老年女性），以及神经内分泌肿瘤。 4.EMA/MUC1：独特的花环状表达方式，用于辅助诊断浸润性微乳头状癌（均表达于乳头或假腺管的间质侧即外缘）。 5.腺样囊性癌：约占所有乳腺癌的不足1%，属于低度恶性的上皮-肌上皮癌，部分腺腔可见PAS阳性的中性黏液，ER/PR阴性表达可见于肌上皮分化，SMA阳性。 6.乳腺黏液表皮样癌：约占所有乳腺癌的0.3%，恶性程度较低，表皮样细胞和中间型细胞表达CK7、CK18，基底细胞表达CK14，中间型细胞还可见CK5/6，P63、EGFR阳性，但ER/PR多阴性。 7.乳腺黏液癌：肿瘤组织间可见较多黏液，低度恶性，约占恶性肿瘤的1.0%-6.0%，黏液成分为中性及酸性黏多糖，可用AB-PAS染色，肿瘤细胞ER多阳性，神经内分泌（CgA，Syn）染色呈阳性。 8.印戒细胞癌：乳腺原发印戒细胞癌，肿瘤细胞CK7阳性，CK20阴性，GCDFP15阳性，ER/PR可阳性，须与消化道来源鉴别（CDX2/GCDFP15等）。 9.乳腺梭形细胞癌：梭形细胞／肉瘤样肿瘤成分>80%,伴或不伴癌；梭形细胞／肉瘤样肿瘤成分至少表达一种上皮／肌上皮标记（CK，EMA，CK8，CK34BE12，CK5/6，CK14，CK17，SMA，S100，CD10，P63）。 4 如何判断乳腺癌患者的预后？ 疾病预后通常是所有乳腺癌患者最关心的问题，而除外形态学指标，还有多种与预后相关的免疫组织化学抗体（注：所有标本均须进行该项目）。

“体检发现磨玻璃结节，吓死了！” “公司体检，十人中有五六个查出肺结节，这心情真是台风过境……” “这次随访，肺结节变原位癌，马上动手术吗？” 统计表明，在检出的肺部小结节中，恶性仅占5%左右！虽然恶性比例不高，但自己的那颗是良性还是恶性，是不是这5%人群里的一分子，还是让人忐忑不安。本文将告诉你，面对肺结节，该如何正确应对？如果是肺原位癌，需不需要恐慌？ 肺结节，95%都是良性的！ 常有人拿CT报告问影像医生：“医生，我这肺结节是良性吗？” 首次通过体检或肺部筛查项目，发现的肺部小结节95%都是良性的！这些良性结节，很多是岁月留下的瘢痕，就如脸上长了一颗痘好了后留下的痘疤，属于肺部陈旧性改变或良性结节。   通过肺结节大小，如何测良恶性？   直径小于5mm的小结节：其恶性的可能性小于1%。 5-8mm的肺结节：恶性概率在2-6%之间。 8-20mm的肺结节：恶性概率在18%左右。 超过20mm即2cm以上的肺结节：恶性概率会明显增高，可高于50%。 肺结节该怎么随访？ 一般医生建议随访的病人，都是恶性风险较低，不需要当时手术或活检的患者，因此不需要有太大的心理负担。 在随访过程中，需要担心恶变吗？肿瘤有自己的生长特征，随着时间慢慢增长，实性结节倍增时间为149天，半实性结节则为457天，而磨玻璃结节则可长达813天。所以即使在首次胸部CT检查发现的肺小结节考虑是“原位癌或微浸润癌“，在3～6个月的随访中，它通常不会由一个很早期的肿瘤变成晚期肿瘤或发生转移，对疾病的整体预后并没有任何影响。 不同大小肺结节，如何随访？  ≤5mm的肺小结节： 2018版中国专家共识，建议在6个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访；NCCN、Fleischner协会和ACCP指南均建议不需要随诊，亚洲共识指南建议每年复查1次CT。结合我国国情，6个月随访后年度随访更为合理，同时随访年限不少于5年。 5-10mm的肺小结节： 医生会根据结节的部位、大小、形态、密度，有无毛刺、分叶和胸膜牵拉，是否有引流支气管、血管征及空泡征等综合判断肺结节的危险程度，并根据肺结节是低危还是高危，结合患者有无高危因素等，最终决定复查的间隔时间，因此一定需要在医生专业的指导下进行密切随访。 ≥10mm的肺结节： 应该尽早诊治，如果当地医院不能确诊，建议找更高水平的影像医生进行诊断。 肺结节随访何时可以停止？ 有的患者的炎性小结节，随着调整生活作息，是可以自行消失的，此类患者结节消失后可停止随访；实性小肺结节，观察2年大小无变化，可停止随访，但建议每年体检拍摄胸CT；磨玻璃样结节，随访时间也需2年，无明显变化者，后期建议每年体检拍摄胸CT即可。现也有指南建议患者终身随访，根据我国目前体检的普及，只要每年定期在体检中拍摄胸片，也就可以达到终身随访的需求。 如果医生说是肺原位癌呢？ 肺原位癌，常与肺部磨玻璃结节如影随形，“结伴”出现在CT报告上。出现一个“癌”字，很多患者常会惊慌，觉得患了绝症。影像专家提醒，大多数肺原位癌的生长极其缓慢，70%~80%可长期稳定，只有10%会朝微浸润腺癌发展。患者既不必惊慌，也不可懈怠。 原位癌有时也被称为“浸润前癌”或“0期癌”，严格意义上而言，它根本算不上真正的癌症。原位癌就好比一个橘子，表皮有霉变，但是剥了皮，橘子依然是好的，原位癌就是这个霉变，治愈率接近100%。2021版的肺肿瘤组织学分类中，将原位癌彻底移出恶性肿瘤的分类，自此，原位癌不再属于腺癌范畴，而是与肺腺瘤样不典型增生统归为“腺体前区病变”。 但肺原位癌一旦超过10毫米后，就要与微浸润腺癌进行鉴别。微浸润癌就如橘子经过一段时间的霉变之后，没有得到有效的控制，开始霉变至与橘皮，临近的果肉变化，此时往往需要手术干预。 写在最后 体检查出肺结节，不必惊慌，因为95%都是良性的。即便怀疑是原位癌，也不用恐慌，70~80%可长期稳定，只有10%会朝微浸润腺癌发展，此时手术切除即可100%治愈。  

癌症的发生发展三阶段：癌前病变、原位癌及浸润癌