心梗

中医有没有用这事，网上吵的十分厉害。有人认为中医积累了几千年临床经验一定有用的；有人认为中医纯纯智商税，一做RCT（临床对照研究）就会露馅；还有认为中医治慢病有用，治不了急病。   而就在最近，一项中药治疗急性st抬高心梗的RCT研究登上了美国顶级医学杂志JAMA[1]： 在当前标准治疗的基础上，加用中药复方制剂通心络，30天内的主要心脑血管事件（MACCE）发生率和心源性死亡率均明显下降，这些益处可以持续一年之久。   其中，MACCE包括心源性死亡、再次心梗、紧急冠脉血运重建和中风。   通心络改善急性st抬高心梗预后   急性心梗是当今世界上最常见的死亡原因之一，每年造成的死亡人数和癌症不相上下。但是癌症的疗法日新月异，而心梗的治疗已经有十余年没有重要进展了。 这倒不是心梗有多复杂，而是它太简单，就是给心脏供血的冠状动脉堵了，心肌失去了血供。 而心梗的治疗，主要就是通过介入、搭桥等再灌注治疗恢复心脏的血供，再配合一些抗血栓、减轻心肌缺血的药物。 但是，再灌注又会带来一个新的问题——缺血再灌注损伤，用中医的话说就是“虚不受补”。因为缺血缺氧已经代谢紊乱的心肌细胞，面对再灌注时涌入的富氧血液，没有能力处理掉有氧代谢产生的各种自由基，又要遭受一波自由基攻击，再损失一批心肌细胞。 缺血再灌注引起的各种损伤   正因如此，如何减轻缺血再灌注损伤一直是心梗治疗领域的重中之重。 通心络是一种中药复方制剂，体外研究显示它可以减轻人心肌细胞的缺血再灌注损伤[2]，在人类患者中也显示出促进心肌微血管灌注的能力[3]。但它能否改善心梗患者的预后，依然需要进一步的临床试验来证明。 本次研究纳入了中国各地124家医院的3777名患者，所有患者都接受了指南推荐的心梗标准治疗，包括阿司匹林、P2Y12R抑制剂（如氯吡格雷）等，87%的患者接受了再灌注治疗。其中1889名通心络组患者还要每日分三次口服通心络胶囊，持续12个月。 在心梗后30天内，通心络组患者有64人发生MACCE事件，发生率3.4%，56人发生心源性死亡，死亡率3.0%；而对照组患者99人发生MACCE事件，发生率5.2%，80人发生心源性死亡，死亡率4.2%。相比对照组，通心络降低了心梗患者30天内36%的MACCE风险和30%的心源性死亡风险。 通心络使心梗后30天内和1年内的MACCE发生率均降低   而到心梗后1年时，通心络组的MACCE发生率（5.3% vs 8.3%）和心源性死亡率（4.5% vs 6.1%）依然明显低于对照组，再次心梗的发生率更是从对照组的1.1%降低到了通心络组的0.3%。 在同期配发的评论文章中[4]，圣路易斯华盛顿大学医学院心血管科的Richard G. Bach博士认为这可能是十多年来st抬高心梗治疗领域的最大突破。但他同时也强调，通心络包含多种动植物药材，其活性成分和作用机制尚不明确，甚至可能还含有一些有害的成分。如果能继续研究，鉴定出通心络中的活性成分，或许能成为又一个“青蒿素”。     参考文献： [1]. Yang Y, Li X, Chen G, et al. Traditional Chinese Medicine Compound (Tongxinluo) and Clinical Outcomes of Patients With Acute Myocardial Infarction: […]

张大爷（化名）今年70岁出头，一年前被诊断出肺癌，手术后一直使用K药进行辅助治疗，效果不错，已经使用了19剂。然而，当张大爷再次前往医院进行常规评估，并准备打第20剂K药时，医生却说什么也不给他打了[1]。这是怎么回事？ 原来，在常规评估中，医生发现张大爷的心电图出了问题：V2~V6导联J波阳性，I导联和aVL导联st段抬高，这些都指向一个可怕的疾病——急性心梗。 张大爷的心电图，红圈为st段抬高，绿圈为J波 医生不敢大意，赶紧给张大爷抽血检查，发现肌钙蛋白I、脑型利钠肽等心肌损伤标志物水平明显升高，这再次印证了急性心梗的判断。而就在心电图检查后10分钟，张大爷开始出现挤压性心前区胸痛、背痛、恶心等症状。 病情紧急，医生先给张大爷用上了阿司匹林、替格瑞洛和肝素等抗凝药物，然后紧急将张大爷送到导管室做冠脉造影，显示张大爷的冠状动脉左主干开口狭窄95%，左前降支近端次全闭塞，医生给张大爷做了血管成形术并放了支架。 张大爷是幸运的，心梗发作时正好赶上去医院复诊，得到了及时的救治。然而，张大爷得心梗并非偶然，而是与他进行的长期免疫治疗有关。 心梗——免疫治疗后的隐秘杀手 免疫治疗在癌症中取得了巨大的成功，但它带来的免疫相关不良反应也给癌症患者的护理带来了更多的挑战，尤其是心血管方面的不良反应。 免疫治疗相关的心血管问题主要分为两类：一类是免疫相关的心肌炎，通常发生在开始免疫治疗的头6周，发病率低，但死亡率高；另一类就是包括心梗在内的各种动脉粥样硬化相关疾病了。 据统计，接受免疫治疗的癌症患者，心血管事件综合风险是接受其它治疗的癌症患者的3.3倍，2年内发生急性心梗的风险是其它患者的7倍，粥样硬化斑块的进展率也远超其它患者[2]。 免疫治疗与心血管事件综合风险升高4.7倍相关 这是因为，在动脉粥样硬化的病理过程中，免疫系统也起了很重要的作用。在粥样硬化的最初阶段，血液中过多的胆固醇沉积到血管壁上，形成粥样硬化斑块。而后，斑块中的氧化型低密度脂蛋白等脂类成分引来巨噬细胞、T细胞等免疫细胞，吞噬清除斑块中的胆固醇。 不过，免疫细胞清除胆固醇的速度往往赶不上胆固醇的沉积速度，反倒在斑块中形成持续的炎症，造成血管损失，促进了斑块的发展。而免疫治疗给免疫系统松绑，更是加剧了这一过程。 免疫系统在动脉粥样硬化中的病理作用 随着胆固醇的不断沉积和持续的炎症损伤，粥样硬化斑块不断增大，血小板也会在凸起的斑块上沉积，进一步堵塞血管。一些不稳定的斑块还会破裂，让血栓栓子随血流乱漂，阻塞其它血管，最终造成心梗、脑梗等粥样硬化相关的心血管疾病。 免疫治疗后，怎么防心梗？ 免疫治疗中，我们常说发生免疫相关不良反应（irAE）往往意味着疗效更好，但发生irAE患者也会有更高的心血管风险。 研究显示，在接受免疫治疗的患者中，发生过irAE的患者，粥样硬化斑块的进展速度明显增快[3]。而文章开头的张大爷，在治疗过程中也发生过免疫相关的甲减。出现过irAE的患者一定要注意对心梗的预防。 动脉粥样硬化的预防无外乎两个方面，一是生活方式干预，二是降脂药物。 在生活方式方面，动脉粥样硬化和癌症有很多共同的风险因素，比如吸烟、饮酒、肥胖等等。健康饮食、适当锻炼这些粥样硬化的预防措施，对癌症患者也有益处。 而降脂药物主要指的就是他汀类药物。而且有临床研究显示，在免疫治疗过程中使用他汀类药物，与客观缓解率的改善和无进展生存期、总生存期的延长相关[4,5]。这可能与他汀促进抗原提呈的作用有关[6]。 各位使用免疫治疗的癌友一定要重视对心梗的预防，千万不要胜了肿瘤，却栽在心脏。 参考文献： [1]. Zhang N, Cheng S, Geng X. Red Flag on Electrocardiogram Findings in a Patient With Lung Cancer[J]. JAMA Internal Medicine, 2023. [2]. Drobni Z D, Alvi R M, Taron J, et […]