胃癌诊疗指南

胃癌是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。根据2020年中国最新数据，胃癌发病率和死亡率在各种恶性肿瘤中均位居第三。全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%。我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。 近日国家卫健委官网发布了肿瘤和血液病相关病种诊疗指南，其中就有胃癌诊疗指南，我们一起来看看吧。   1 诊断基本原则 胃癌治疗前要结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。基本诊断手段主要包括内镜和影像学检查，用于胃癌的定性诊断、定位诊断和分期诊断。 图1胃癌的诊断   建议常规推荐CA72-4、癌胚抗原（CEA）和CA19-9检测，可在部分患者中进一步检测甲胎蛋白（AFP）和CA125，CA125对于腹膜转移，AFP对于特殊病理类型的胃癌，均具有一定的诊断和预后价值。 2 病理分型与分期 内镜活检组织病理学诊断是胃癌确诊和治疗的依据。胃癌术后系统组织病理学诊断（pTNM分期）为明确胃癌的组织学类型、全面评估胃癌病情进展、判断患者预后、制订有针对性的个体化治疗方案提供必要的组织病理学依据。 图2 胃癌的病病理和分期   第8版AJCC/UICC分期系统对胃癌和食管癌/食管胃交界部（GEJ）癌分期的分期标准做出了明确的定义：对于GEJ癌，若肿瘤侵及EJ线且肿瘤中心位于EJ线以下＜2cm（Siewert分型Ⅰ型和Ⅱ型），采用食管癌分期标准；若累及EJ线但其中心位于EJ以下≥2cm或未累及EJ线的肿瘤（Siewert分型Ⅲ型），则采用胃癌分期标准。   因此，准确判断胃食管交界线的位置及其是否受到肿瘤侵犯对于评估这一区域肿瘤至关重要。肿瘤侵犯深度的判断是以垂直切缘阴性为前提的，黏膜下层的浸润深度还是判断病变是否完整切除的重要指标之一，侵犯黏膜下层越深则淋巴结转移的可能性越高。   胃以500μm为界，不超过为SM1，超过为SM2。黏膜下层浸润深度的测量方法，根据肿瘤组织内黏膜肌层的破坏程度不同而不同。若肿瘤组织内尚可见残存的黏膜肌层，则以残存的黏膜肌层下缘为基准，测量至肿瘤浸润前锋的距离。若肿瘤组织内没有任何黏膜肌层，则以肿瘤最表面为基准，测量至肿瘤浸润前锋的距离。 3 胃癌的治疗 胃癌的治疗依然是采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗（MDT）模式（包括胃肠外科、消化内科、肿瘤内科、内镜中心、放疗科、介入科、影像科、康复科、营养科、分子生物学家、生物信息学家等），有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。 图3 胃癌的治疗 早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。内镜切除（EMR/ESD）已成为早期胃癌有效的治疗策略，其中目前推荐ESD作为早期胃癌内镜下治疗的标准手术方式。 局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。 长久以来，晚期胃癌的一线治疗都是基于化疗为主的单药或联合方案。随着免疫检查点抑制剂的广泛应用，晚期胃癌一线化疗联合免疫治疗的研究也越来越多，免疫治疗也逐步在胃癌诊疗领域发挥作用，目前建议患者积极参加临床研究。 复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予镇痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。   参考资料： [1]胃癌诊疗指南（2022年版）.国家卫生健康委员会官网. [2]中国抗癌协会胃癌专业委员会,中国抗癌协会肿瘤胃肠病学专业委员会.胃癌根治术标本的规范化外科处理中国专家共识（2022版）［J］.中华胃肠外科杂志,2022,25（2）:93-103. [3]中国抗癌协会胃癌专业委员会青年委员会.第5版日本《胃癌治疗指南》临床问题解读［J］.中国实用外科杂志,2019,39(1):53-69,84. [4]BrayF,Ferlay J,Soerjomatarm I,et al.Global cancer statistics 2018:GLOBOCANestimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries.CA Cancer J Clin.2018;68(6):394–424.

2022年版CSCO胃癌诊疗指南更新重点是不可切除的晚期胃癌，有大量新药物加入指南，尤其是免疫治疗方面有明显的改变。我国自主研发的免疫治疗药物和ADC药物在晚期胃癌全程治疗中起到非常重要的作用。 免疫治疗一线治疗更新 一线治疗是指晚期癌症的初始全身治疗。2022版胃癌免疫治疗一线治疗更新如下图： 图一 免疫治疗一线更新，来源2022 CSCO指南会 2022 CSCO胃癌指南一线治疗新增了大量免疫治疗方案，增加了我国自主研发的信迪利单抗（抗PD-1）联合化疗。治疗方案基本上是向NCCN指南看齐，甚至更着重免疫治疗，是因为中国人群相比全球人群在化疗联合免疫治疗模式下获益更大。 图二 中国人群免疫联合化疗获益更大，来源2022 CSCO指南会 图三 对于特定患者即使PD-L1 CPS<5或未知，仍可考虑化疗联合免疫治疗 来源 2022 CSCO指南会 2022版CSCO指南与NCCN 2022 V2版指南相比一线治疗最大的差异是患者分层因素上除了传统的HER2阳性和HER2阴性外，还新增了dMMR/MSI-H人群，并推荐了相关免疫治疗方案，虽然并不是最优先的I级推荐，但由此可见CSCO指南对免疫治疗的重视。 图四 新增dMMR/MSI-H人群一线免疫治疗推荐 来源 2022 CSCO指南会 二线免疫治疗更新 二线治疗为一线治疗耐药进展后的后续治疗。CSCO指南二线免疫治疗部分同样新增了dMMR/MSI-H人群，这与NCCN指南一致，不过药物方面CSCO指南对于dMMR/MSI-H人群I级推荐为我国自主研发的PD-L1单抗恩沃利单抗，而NCCN指南为PD-1单抗，包括帕博利珠单抗和多塔利单抗。 此外NCCN指南与CSCO指南相比还多了肿瘤突变负荷（TMB）的分层，对于高TMB（≥10mutations/megabase）患者，NCCN指南推荐帕博利珠单抗，这可能是因为帕博利珠单抗在中国没有TMB相关的适应症获批。 图五 二线免疫治疗更新，来源2022 CSCO指南会 三线免疫CAR-T治疗值得关注  CSCO指南在三线治疗方面以往与NCCN指南差异在多了一个口服的抗血管生成药物阿帕替尼。今年CSCO指南三线治疗同样在免疫治疗方面有更新，不过由于相关研究还在初步阶段，更新主要表现为备注和注释的改变，详见下图： 图六 胃癌三线及后线免疫治疗更新 来源 2022 CSCO指南会   CAR-T细胞免疫疗法以往治疗实体瘤效果不佳，但CT041研究结果让人眼前一亮，显示出细胞免疫疗法用于胃癌治疗的潜力，因此2022 版CSCO指南以注释形式增加了我国自主研发的CLDN18.2 CAR-T细胞免疫疗法，这也是与NCCN指南明显不同的地方。 图七 CT041研究提示CAR-T在胃癌治疗大有潜力  来源 2022 CSCO指南会 二线靶向治疗终于等到雷莫芦单抗 雷莫芦单抗是抗血管生成药物，早在2014年已经获批准用于胃癌二线治疗，因此NCCN指南也早已将其纳入。但由于药企的商业策略，雷莫芦单抗迟迟未能进入中国，直至最近才在中国上市，而2022版CSCO指南终于在二线治疗的I级推荐中加入雷莫芦单抗。 图八 胃癌二线治疗抗血管生成治疗更新 来源 2022 CSCO指南会 HER2阳性后线治疗国产ADC药物填空白 […]