CSCO非小细胞肺癌诊疗指南

肺癌是我国第一大癌种，患者人数最为庞大，涉及到万千家庭。所以，每每有新药获批、指南更新、临床公布……都会牵动千万人的心。这背后是无数人的生存希望！ 5月23日，今年的最新版《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》如期而至，成功发布！本次指南更新充分考虑了药物可及性、地区医疗经济差异、国家药品监督管理局（NMPA）批准范围等因素，为我国肺癌临床诊疗策略的优化与进步做出临床指导。 借此机会，咚咚有幸采访了肺癌大咖上海市肺科医院肿瘤科主任周彩存教授和上海交通大学附属胸科医院呼吸内科主任韩宝惠教授，为读者解读本次《指南》的更新。 周彩存教授，同济大学附属上海肺科医院肿瘤内科 “今年最大的变化就是免疫治疗直接写到指南里面去了，更新指南就是要将新的疗法推广出去，把‘治愈’的希望传递给大家！” 每年的治疗指南都会有更新，指南更新就是希望所有的病人能享受到更好的医疗！而此次CSCO非小细胞肺癌诊疗指南的更新主要基于三个方面的因素：首先是因为最新的临床研究发表，这些新的III期研究结果会改变治疗策略。假如不写到指南里面去，就很难推广应用。其次是更新批准的新药与适应证，这些批准信息会影响指南的证据等级。第三是考量本土企业和本土数据。 以肺癌来说，以前传统治疗只能延长几个月的生存，而最新的免疫治疗方法能将晚期肺癌五年生存率提高数倍，进步明显。更新指南就是要将这些新的疗法推广出去，把“治愈”的希望传播给大家。 今年最大的变化就是免疫治疗直接写到指南里面去了，对于晚期非小细胞肺癌，无论是鳞癌，还是非鳞癌，指南都推荐K药联合化疗作为一线治疗。对于PD-L1高表达（TPS≥50%）的患者， K药单药也被作为I级推荐写入了指南。而对于PD-L1表达阳性（TPS≥1%）的病人，KEYNOTE-042数据告诉大家，假如这个患者因为种种原因不愿意化疗，临床上K药单药治疗也可以作为一种治疗模式，也被列为I级推荐。而且KEYNOTE-042中国人群数据比欧美人群好，这也是写入指南的主要原因。 此次指南更新的一大亮点在于，目前在国内已经获批了3个肺癌一线适应证的K药（帕博利珠单抗）在本次《指南》更新中的推荐等级全部上升到了I级推荐，根据指南，针对晚期鳞状和非鳞状患者的一线治疗，根据不同的PD-L1表达，I级推荐了K药的不同单药、联合方案，我们也在此做了梳理： Ⅳ期无驱动基因、非鳞NSCLC一线治疗 K药是唯一获得I级推荐的PD-1药物 ● PD-L1高表达（TPS≥50%），帕博利珠单抗单药一线治疗，依据KEYNOTE-024研究（1A类证据，上调至Ⅰ级推荐）； ● PD-L1中表达（TPS 1~49%），帕博利珠单抗单药一线治疗，依据KEYNOTE-042研究（2A类证据，新增至Ⅰ级推荐）； ● 不限PD-L1状态，帕博利珠单抗联合培美曲塞和铂类，依据KEYNOTE-189研究（1A类证据，上调至Ⅰ级推荐）。 IV期鳞状NSCLC一线治疗 K药是唯一被推荐在一线使用、同时也是I级推荐的PD-1药物 ● PD-L1高表达（TPS≥50%），帕博利珠单抗单药一线治疗，依据KEYNOTE-024研究（1A类证据，上调至Ⅰ级推荐）； ● PD-L1中表达（TPS 1~49%），帕博利珠单抗单药一线治疗，依据KEYNOTE-042研究（2A类证据，新增至Ⅰ级推荐）； ● 不限PD-L1状态，帕博利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇和铂类，依据KEYNOTE-407研究（1A类证据，上调至Ⅰ级推荐）。 韩宝惠教授，上海交通大学附属胸科医院呼吸内科 “治疗就是要个体化、精准地根据病人的情况来采取不同的治疗策略。” 确诊肺癌，首先就要明确患者的病理类型，是鳞癌还是非鳞癌。其次是要非常清楚他的驱动基因的状态，就是基因的分型，驱动基因有没有突变，是哪种突变。第三还需要搞清楚它的免疫分型，即PD-L1是高表达，中低表达还是阴性表达。只有了解了这些情况才能根据我们手中的分析的结果，来选择十八般武器的药物组合。 例如对于驱动基因阴性的NSCLC患者，在以前是用传统的化疗来解决这部分人的治疗问题，但是治疗效果是比较差的。最近5年，免疫治疗进入临床应用，尝试解决驱动基因阴性的治疗问题。 另一方面，PD-L1高表达，中表达和阴性表达人群比例各占1/3。也就是说绝对适合免疫治疗的人群占1/3，中度适合免疫治疗的的人群也占1/3，还有1/3人群不适合免疫单药治疗，但也许能从免疫联合治疗中获益，针对这三类患者要采取不同的治疗策略。如果我们在免疫治疗基础上联合其他治疗，会大幅度扩大我们免疫治疗的适用人群，并提高疗效。所以治疗就是要个体化、要精准地根据病人的情况来采取不同的治疗策略。 去年，咚咚持续关注了K药在肺癌领域的三个适应症获批和新数据公布，本次指南更新中推荐等级的提升正是密切挂钩了适应症和临床试验数据，韩教授所说的不同人群的治疗策略，具体可以参考以下试验数据： ● PD-L1高中表达（TPS≥1%） KEYNOTE-042研究的中国人群亚组验证了免疫治疗需要精准化，在PD-L1高表达（TPS≥50%）患者中，K药组和化疗组的中位生存期（mOS）分别为20个月和14个月，降低了38%的疾病死亡风险；在PD-L1中表达（TPS 1~49%）患者中，K药组和化疗组的mOS分别为19.9个月和10.7个月，降低了31%的疾病死亡风险。 ● PD-L1阴性表达（TPS＜1%） 在一项汇总分析中，针对PD-L1阴性表达人群，K药联合组和化疗组的mOS分别为19个月和11个月，降低了44%的疾病死亡风险。 ● 不限PD-L1表达，全人群 EGFR/ALK阴性、非鳞状NSCLC患者，重点看KEYNOTE-189研究，K药联合组和化疗组的mOS分别为22个月和10.7个月，降低了44%的疾病死亡风险。 鳞状NSCLC患者，重点看KEYNOTE-407研究，其中，在全人群数据中K药联合组和化疗组的mOS分别为15.9个月和11.3个月，降低了36%的疾病死亡风险；而中国人群显示出了更大的优势，K药联合组和化疗组的mOS分别为17.3个月和12.6个月，降低了56%的疾病死亡风险。   总结   可以看到，随着新药和新适应症的不断更新，本次指南中免疫治疗的“地位”已经全线提升，而专家在临床实践中会根据病人的不同情况，精准地采取不同的策略。 耐人寻味的是，针对晚期非小细胞肺癌（鳞癌、非鳞癌）的一线免疫治疗方案，K药就贡献了6条1级推荐更新，它的“独占鳌头”主要是基于两大原因： ● 一是K药的KEYNOTE系列研究公布了多项随访两年以上的长期随访数据，尤其是KEYNOTE-001公布的五年随访数据提示了K药可以为晚期非小细胞肺癌患者带来长期生存的可能； ● 二是去年K药连续获批3个肺癌一线适应证，覆盖了腺癌和鳞癌，包括了免疫单药和联合化疗的选择。 还有一个好消息是，正如两位肺癌专家所说，各类诊疗指南设立的初衷除了为临床医生提供更多指导，更是让更多前沿的治疗方式能够尽快惠及患者，我们很欣喜地看到国内的指南已经越来越趋于完善。在本月初最新发布的《中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南》（2020版）中，K药也已经基于KEYNOTE-181研究的1类证据，成为I级首选推荐的PD-1药物, […]