MDT

癌症，毕竟是一个大病。绝大多数肿瘤病友，会“货比三家”：咨询同一个医院相同或者不同科室的多个专家，甚至是多个医院不同科室的多个专家，极端情况下甚至见过少数病友咨询过国内外十几家顶尖医院的几十个相关专家。 但是，时不时会出现一种令病友头痛不已的局面：这些专家给出的治疗意见，常常并不相同，甚至完全不同。这可怎么办！ 为何同一个病友，咨询不同的专家会给出不同的治疗意见呢？这里面最主要的原因有三点。 01   最常见的情况，不同的专家虽然给出的具体建议略有差异，但是治疗的原则和推荐的药物属于同一大类，这些治疗建议之间其实没有本质差异。 比如，EGFR突变的晚期非小细胞肺癌，目前国内外专家公认的最佳方案是EGFR靶向药治疗，但是EGFR靶向药，已经上市就有： 第一代靶向药（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼）； 第二代靶向药（阿法替尼、达可替尼）； 第三代靶向药（奥希替尼、阿美替尼）。 那么，同一个晚期EGFR突变的非小细胞肺癌患者，咨询多个专家后，不同专家可能基于个人偏好、对药物副作用的理解以及考虑患者经济条件等综合因素，推荐的药物并不相同。 A专家推荐了厄洛替尼，B专家推荐了奥希替尼，C专家推荐了阿法替尼，乍一看似乎完全不同，但是本质上属于同一大类，而且都属于国内外治疗规范、治疗指南所认可的最佳选择，并无太剧烈的优劣之别（当然，基于最新的FLAURA研究的结果，对于经济条件允许的病友，越来越多的专家倾向于推荐首选第三代靶向药）。 如果属于这种情况，其实病友大可不必纠结，听从任何一名专家的建议，规范治疗、定期复查即可。 02   另外一种，主要的可能性：对于异质性很强、目前循证医学证据欠缺的复杂肿瘤病人，不同科室的医生基于自身专业特色以及部分临床试验结果，可能给出差异很大的治疗建议。 以临床分期3期的非小细胞肺癌为例： 外科医生会建议先药物治疗然后开刀、或者直接开刀然后再根据情况安排放化疗； 放疗科医生有时候会说开刀风险大、同步放化疗然后PD-L1抗体巩固治疗疗效也很棒； 内科医生则更积极围绕基因检测、靶向治疗以及PD-1抑制剂免疫治疗等角度进行建议。 同一个病人，一部分医生推荐开刀，一部分医生反对开刀，一部分医生推荐了各种各样的分子检测，作为病人到底该听谁的？ 这种情况，其实最佳的解决方式是组织多学科团队会诊，也就是大家常说的MDT。对于这类本身治疗决策复杂、治疗的大原则（而不仅仅是治疗选择的细节）都存在争议的病友，MDT会诊具有重大意义。 近期，复旦大学附属中山医院以许剑民教授、刘天舒教授等专家为主的消化道肿瘤MDT团队，在《临床与转化医学》杂志上发表了一项有趣的研究，他们汇总了3740例肠癌肝转移的治疗病例，结果发现： 对于疾病复发风险评分较高或者合并其他部位转移的病人，参加过MDT讨论的病例，相比于没有参加过MDT讨论的病人，总生存期明显更长——多学科专家坐在一起，面对面详细讨论，并好患者一家充分沟通后，制定的治疗决策，可以让这类复杂肿瘤患者的死亡风险明显降低！ 03   除了上述两种情况，不可否认也存在第三种可能性：部分基层医院的专家、或者专业不对口的专家，由于知识更新较慢，给出的建议明显落伍了。 比如，截止今日，依然有少数专家对PD-1抑制剂免疫治疗持普遍的否定态度，依然有个别专家在推荐病友接受收费的、尚无充分循证医学证据的免疫细胞回输治疗，依然有零星的专家对广泛转移的晚期实体瘤患者盲目推荐激进的介入、射频、粒子植入等局部治疗。 对于这种情况，靠谱的解决方案，大概也只能是：推荐广大肿瘤病友，尽量去正规的、专业对口的三级医院就诊。科学治疗，长期生存。 参考文献： [1]. Benefitsof multi-disciplinary treatment strategy on survival of patients withcolorectal cancer liver metastasis.DOI:10.1002/ctm2.121 [2]. LordanJT, Karanjia ND, Quiney N, Fawcett WJ, Worthington TR. A 10-year […]

一年一度的ASCO会议，已经接近尾声。会上专家齐聚一堂，分享各药物的临床数据，无论是成功的，还是失败的，想必日后都会为肿瘤的临床治疗带来新的变革。 说到变革，近年来，我国本土药企大有“后浪”之势，不断创新突破、增加研发资产、加快新药研发，正逐步改变着中国肿瘤临床用药外企独大的局面，而这其中的典型之一当属百济神州。作为百济神州在中国上市的第一款自主研发的药物，百泽安®（替雷利珠单抗）在本次ASCO大会上披露了让人眼前一亮的数据。 替雷利珠单抗是一款PD-1抑制剂，本次ASCO公布了替雷利珠单抗联合化疗一线治疗肺鳞癌的III期临床研究RATIONALE 307研究的数据： 替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇+卡铂方案一线治疗晚期肺鳞癌，对比单用化疗方案，疾病进展风险显著下降52%，患者的无进展生存时间（PFS）显著延长到7.6个月（化疗组：5.5个月），客观缓解率（ORR）提高到74.8%（化疗组：49.6%）。 这是肺鳞癌免疫治疗首个成功的针对中国人群的大型三期注册临床研究，这对中国的肺鳞癌治疗是具有变革意义的。基于该研究，国家药品监督管理局已经受理了百泽安®联合化疗用于治疗一线晚期鳞状非小细胞肺癌的新适应症上市申请，适应症获批可期。（详细临床数据参考：肺鳞癌迎来新选择！国产PD-1替雷利珠单抗获批肺鳞癌适应症在即） 本篇同时分享一例307研究中的患者MDT（多学科会诊）案例，希望可以给大家带来更多感性的认识和体会。 案例讨论 ● 患者基本资料 患者，67岁，男性，既往有高血压，II型糖尿病病史，有重度吸烟史。 ● 治疗经历 2017年9月，患者确诊肺癌，在外院行右肺上叶切除+纵膈淋巴结清扫术和GP方案辅助化疗。术后病理显示为，右肺中分化鳞癌。分期为pT1N1。治疗后无病生存期（DFS）为 11月以上。 2020年3月，患者肿瘤复发，入中国医学科学院肿瘤医院治疗。检查结果显示，右肺上叶中分化鳞癌术后pT1N1M0 IIA期-复发转移IIIB期，双锁骨上、纵隔淋巴结转移；其他双肺胸膜下结节性质、腹腔、腹膜后小淋巴结性质、右侧肾上腺结节性质待定；高血压病 3级；II型糖尿病。 2018.10.11至2018.12.28，替雷利珠单抗200mg d1+紫杉醇175mg/m^2 d1+卡铂AUC=5 d1 Q21d，化疗4周期。 2019.1.18至2020.1.8 替雷利珠单抗200mg d1 Q21d 维持治疗17周期。 最佳疗效达到部分缓解PR，两个周期治疗以后，锁骨上纵膈淋巴结明显缩小，肺内小结节基本无变化。 左：治疗前；右：治疗后2周 受疫情影响，患者未按期行第18、19周期用药。 2020.2.27新冠肺炎筛查，胸部CT后综合评效PD，PFS 16个月以上；治疗过程中患者无免疫相关不良反应，无重要脏器转移。继续进行进展后期性继续用药，再次病变进展（PD），患者出组。 治疗体会 肺鳞癌患者约占非小细胞肺癌（NSCLC）的25%，因缺乏有效的驱动基因突变，没有合适的靶向药。很多患者在检查出肺癌时，已经是晚期，无法接受手术或局部治疗，化疗是常规的一线系统治疗方案，而标准的含铂化疗方案疗效有限，急需破局。直到免疫治疗的出现，才为晚期肺鳞癌患者带来了全新的希望。 从非小细胞肺癌晚期患者全程管理的角度来看，替雷利珠单抗联合紫杉、卡铂对于术后复发转移的一线治疗，给该患者带来了16个月的PFS，是非常不错的。 这个病例也引申出另一个临床医生非常关注的问题：受疫情影响，患者未按期行第18、19周期用药，之后不幸出现PD，那么是否是因为PD-1治疗间断出现的PD？PD-1治疗是否可以间断？PD-1治疗是否可以提前停药？ 该病例分享于由中华医学会肿瘤学分会等多家国内权威机构组建成立的【中华肺癌学院】主办的“泽安之道MDT圆桌会”，本次圆桌会议由中国医学科学院肿瘤医院的王洁教授担任主席。无独有偶，在王洁教授担任主席的另一场专家研讨会上，专家们也对这个问题进行了分享。专家们认为，一般来讲，间断用药尽量避免，因为目前暂没有临床数据支持。就目前来说，停药一般就三类情况：一类是，一部分患者能够从免疫治疗中长期获益，免疫治疗用到两年，可以考虑停药。第二类，疾病进展，免疫治疗已经产生耐药，需要停药。第三类，免疫治疗副作用太大，病人耐受不了，需要停药。这是目前临床实践中得到的三个停药标准。 未来可期 “泽安之道MDT圆桌会”上，专家也对其独特的药物结构设计进行了细致的讲解。专家表示，替雷利珠单抗之所以有如此后发制人的实力，原因在于，其Fc段进行了基因工程修饰，降低ADCP效应，减少T细胞消耗，提高药物疗效。同时，替雷利珠单抗抗肿瘤活性较强、药效持续较长，或可给患者带来潜在获益。 实践出真知，具体的抗肿瘤效果如何，还得用事实说话，百泽安®从获批霍奇金淋巴瘤之后，短短半年不到，即斩获尿路上皮癌适应症，又得到了肺鳞癌适应症申请的受理。另外，替雷利珠单抗正在广泛布局国内高发实体肿瘤适应症，后续适应症获批必定“井喷”。 在中国肿瘤治疗史上，创新不断突破瓶颈，创新带来更多的新希望。我们已进入免疫治疗新时代，拓宽了抗癌道路，肺鳞癌患者也因此又一次迎来新春天。其实不管是化疗药、靶向药、免疫药都是肿瘤医生手里的利器，对于患者而言，获得实际效益才是王道，合理的安排顺序和进行组合，让更多的患者获益，才是重要目标。 目前，替雷利珠单抗已在国内商业上市，慈善援助计划与在售药房信息可参考文章：百济PD-1援助方案确定！两种方案，年治疗费最低约10.69万 如希望了解更多内容，可扫描二维码进入“为您千方百济”专区，观看会议全程及更多精彩内容。 扫描二维码进入“为您千方百济”专区  

  肿瘤是一个非常复杂的疾病，其诊治需要外科、放疗科、内科、放射科、病理科、检验科、营养科、心理医学科、康复科等多学科专家的共同参与。 因此，一直以来，多学科专家团队会诊（MDT），是国内外顶尖医院的一致提倡的最佳治疗策源地，尤其是对于刚刚确诊、病情复杂或者病情罕见的病友。癌症治疗的第一套方案，对疗效和生存期的影响，非常重要。近期，一项纳入12528名软组织肉瘤患者的回顾性分析，再一次证实了这一点。 法国国家癌症中心资助了26家软组织肉瘤诊治中心的科学家们，对法国乃至欧洲的软组织肉瘤患者的病历资料进行了详细的汇总和分析。纳入了2010年1到2014年12月的软组织肉瘤、内脏肉瘤患者，临床资料完整的一共有12528名，其中5281（42.2%）名患者在接受第一套治疗方案前，先接受了MDT多学科专家团队的会诊，根据会诊的意见来安排后续的治疗；另外7247名（57.8%）患者在开始治疗前未接受MDT会诊。 从2010年1月到2014年12月，5年时间里，在开始治疗前先接受MDT会诊的病人比例是逐步提高的‍。2010年，这个比例是38.9%；到2014年，这个比例达到了45.7%——这说明，在欧洲，MDT正逐步被越来越多的患者所接受。 相比较而言，在开始治疗前接受过MDT讨论的患者， 病情更重：分期更晚、转移的更多、肿瘤更大、组织分级更高等——这也是人之常情，病情更重更复杂才会“迫使”病友及其家属更积极地选择MDT。 尽管，先接受MDT讨论，然后再开始治疗的这群病人，病情是更重的，但是令人可喜的是，这群病人最后总体的疗效更好、生存期更长（这更加说明了MDT的重要性；一般病情更重的病人，竟然疗效更好；这相比于一帮中考成绩更差的学生，接受了高中教育后，竟然高考成绩更好，充分说明了这所高中的教育，非常厉害！）。 疗效好体现在这么几个方面： 1：接受MDT讨论后再开始治疗的病人，第一次手术就切的很干净（所谓R0切除）的比例更高（52.6% vs 32.2%）；接受第二次手术（补救性手术）的比例更低（6.0% vs 17.4%）。 2：接受MDT讨论后再开始治疗的病人，生存期更长。2年的局部无复发生存率（76.9% vs 65.4%）、2年无复发生存率（51.7% vs 46.6%），都更高。 中国的现状是医疗资源实在是太集中了，大医院人满为患，小医院水平又不行。大医院单独的某个专家都挂号很难，即使挂号看上了，也就几分钟。要让五六个、七八个不同专业的专家坐在一起为一个病人认真讨论几十分钟，几乎是不可能。 但是，即使再难，对的事，还是要做的。目前，全国顶尖肿瘤专科医院，已经陆陆续续开始做MDT会诊。此外，咚咚肿瘤科也有类似的线上、线下MDT服务，欢迎咨询。   参考文献： [1]Improved survival using specialized multidisciplinary board in sarcoma patients. Annals of Oncology 28: 2852–2859, 2017 [2]ESMO/European Sarcoma Network Working Group. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment […]