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随着「精准治疗」的逐渐成熟，对癌症患者而言，基因检测成了选择治疗方式前必备的检测及诊断。   关注癌症患者的基因情况，无论是帮助判断癌症的恶性程度，还是找到适合的靶向药物，都有着重要的作用。   然而，在进行基因检测前，一道难题首先就摆在患者们面前，基因检测高昂的定价，往往让患者们两难： ● 相对全面的二代测序（NGS）套餐动辄几千上万； ● 而针对单个基因的PCR检测方式，又担心错过重要的突变，错过救命的靶向药。 终于，医保的光芒在去年年底，照向了基因检测这个非药物，容易被忽视的角落。 2022年11月28日，福建省医保局发布《关于优化脱氧核糖核酸（DNA）测序等项目价格有关问题的通知》： 文件内容显示“为优化病理分子诊断项目价格结构，进一步满足患者医疗需求，适应临床诊疗和价格管理的需要，脱氧核糖核酸（DNA）测序等项目价格调整如下”： 调整脱氧核糖核酸（DNA）测序价格。从附件展示的内容来看，基因检测的费用由医保报销90%，而患者个人仅需承担费用的10%。   此外，除了基因测序以外，针对单项基因的检测也进行了调整。文件显示：修订组织/细胞荧光定量核酸多聚酶链式反应检查诊断说明栏内容，同样是医保报销90%，患者个人仅需承担费用的10%。   在医保覆盖基因检测的工作上，福建省先行了！我们福建的病友们可以首先享受到医保覆盖的基因检测。 当然，福建并非唯一医保覆盖基因检测的省份。除福建省外，北京市也将肿瘤基因检测纳入了医保，而且时间相比更早了不少。 2018年12月，北京市发布了《关于规范调整病理等医疗服务价格项目的通知》，增加了不少医疗项目在北京市基本医疗保险和工伤保险支付范围，自2019年6月15日起执行。 其中，就包括肿瘤组织脱氧核糖酸（DNA）测序，该项目价格3800元，属于北京医保乙类，个人负担8%，剩下的纳入报销。 当然，基因检测纳入医保已经成为了一个全国范围的工作。此前国家医保局发布的文件答复中对肿瘤基因检测项目纳入医保曾有过明确表态： 目前，部分地区已将部分基因检测项目纳入医保支付范围。除此之外，对于“安全有效、费用适宜且收费标准明确”的基因检测项目，也将有望纳入医保。 在国家表明积极态度之后，今后是否会有更多省份进一步明确肿瘤基因检测的临床收费，让我们拭目以待！  

文章来源：医学界肿瘤频道   ALK突变是非小细胞肺癌（NSCLC）中的“钻石突变”，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）类靶向药治疗已取得了显著成效，尤其是以阿来替尼（Alectinib）为代表的第二代ALK-TKI药物，能够长期有效控制病情进展，延长患者总生存期（OS），已成为晚期ALK突变阳性患者治疗的优选方案。   那么在临床工作中，应该如何保障ALK突变检测的准确性和可靠性，为更多患者争取使用TKI类靶向药的治疗机会，在对患者的全程管理中又该注意哪些问题呢？“医学界肿瘤频道”邀请到浙江大学医学院附属第一医院周建英教授、滕晓东教授、王悦虹教授、鲍彰教授，浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院张仕蓉教授，中国科学院大学附属肿瘤医院娄广媛教授，宁波市医疗中心李惠利医院葛挺教授，对相关问题进行全面细致的解答。   医学界：NSCLC患者的ALK融合突变有哪些检测方法？各有哪些优劣？   张仕蓉教授：目前国内外指南推荐的主要检测方法包括荧光原位杂交（FISH）、免疫组化染色（IHC）、扩增受阻突变系统（ARMS）和二代测序（NGS），其中FISH是最早应用的检测“金标准”，Ventana IHC法由于其高敏感和特异性，是国内目前使用率较高的ALK检测手段，与FISH法检测结果基本一致，但由于不同ALK融合变体对TKI类靶向药应答存在异质性，可能需要借助NGS对融合类型进行细分，未来还可通过分子条形码（UMI）等技术进一步提高检测灵敏度。   娄广媛教授：为了尽量不漏检ALK融合阳性NSCLC患者，可以在IHC等原有检测方法的基础上，配合基于RNA的NGS检测（RNA-NGS），在检出融合突变方面有独特优势，不过临床使用经验偏少，且需要考虑患者的经济条件进行。   滕晓东教授：从病理科角度出发，多数ALK融合肺癌存在独特的组织和形态学特征，可根据相关特征推荐患者选择合适的检测方式，如优选含有ALK基因的小检测Panel，以降低患者接受检测的经济负担。   医学界：对ALK融合及其它驱动基因阳性NSCLC患者，NGS在全程管理中能发挥哪些作用？ 张仕蓉教授：已有研究显示NGS检测阳性、FISH检测阴性的ALK融合患者，能够从ALK-TKI治疗中获益。此外NGS检测还能发现全新的ALK融合突变形式，未来检测频率必然将进一步增加，而RNA-NGS可能在检测融合变异时较DNA-NGS更优。   王悦虹教授：NGS对驱动基因阳性NSCLC患者的临床用药指导、耐药管理、预后判断、发现新突变/融合类型等方面均有重要价值，如BFAST研究已显示基于血液的NGS检测可指导阿来替尼使用，疗效数据与ALEX研究整体一致。NGS检测还可进一步细分驱动基因的突变亚型，提示选择更合适的药物，如EGFR突变中的21号外显子L858R突变患者，可能会更适合基于EGFR-TKI的联合治疗策略。 NGS检测也有助于发现患者可能的耐药机制，指导治疗策略的精细调整，对耐药位点有靶向药可用的患者，可据此选择相应药物。NGS对EGFR、ALK等突变亚型的区分，也是判断靶向治疗效果和患者预后的重要指标，如克唑替尼治疗EML4-ALK融合中的V1-V3亚型疗效即存在差异。NGS能同时检测多位点，还可以发现影响患者预后的共突变，如伴TP53突变的EGFR、ALK融合突变患者预后相对不佳。   葛挺教授：精准治疗、检测先行，NGS检测提供的信息是靶向治疗的基础，部分患者甚至能够多次检出可靶向位点，从而不断更换靶向药物以控制病情进展、实现长期生存。   医学界：NGS动态监测对驱动基因阳性NSCLC患者的管理意义如何？ 王悦虹教授：除发现NSCLC患者中ALK融合的新类型外，泛瘤种NGS检测还能在其它癌症中检出ALK融合并指导ALK-TKI治疗，已有小细胞肺癌使用ALK-TKI治疗的案例，更多的NGS检测还有助于发现更加罕见的NSCLC靶向治疗位点，指导未来的药物研发。因此在NSCLC患者的全程管理中，有条件的情况下应进行NGS终身动态监测。 鲍彰教授：NGS动态监测对驱动基因阳性NSCLC靶向治疗耐药患者的治疗有重要意义，能够在指导治疗策略的同时，为未来的相关探索积累数据，指引方向。   娄广媛教授：NGS动态监测的意义也受到药物发展的影响，近年来随着ALK-TKI类靶向药在国内的可及性显著改善，NGS提供的信息对指导临床用药的价值也不断增大。   张仕蓉教授：NGS动态监测能够发现并行点突变或旁路耐药，是其它检测手段所不具备的优势，但对于动态监测频率、监测时机、检测样本等问题目前尚缺乏一致意见，仍需要进一步细化分析。   医学界：ALK融合患者的一线靶向治疗现状如何？ 娄广媛教授：随着阿来替尼等第二代ALK-TKI相继在与克唑替尼的一线治疗头对头研究中取得成功，在疗效上取得完胜，ALK融合的靶向治疗已经进入“2+X”时代。在二代药物中进行选择时，则应综合考量PFS、ORR等疗效指标，对脑转移疗效、治疗安全性等因素，而目前阿来替尼是美国NCCN、欧洲ESMO和中国CSCO三大指南一致推荐的优选方案。                                                  在ALEX、J-ALEX两项临床III期研究和日本真实世界研究（WJOG 9516L）中，阿来替尼一线治疗的中位PFS可达34-40个月，治疗中国患者的真实世界研究中ORR可达75%-90%（一/二线治疗均有），较临床研究中的ORR相对更高，进一步体现了优秀疗效，且ALEX研究已公布的OS数据显示，阿来替尼组的5年生存率达到62.5%，意味着一半以上的患者能够存活超过5年，与克唑替尼相比有明显获益，而其它二代药物的OS数据均未成熟。   目前已知阿来替尼、布加替尼和第三代TKI劳拉替尼入脑能力较好，较第一代TKI克唑替尼有显著提升。比如，阿来替尼在ALEX研究中对脑转移有较好的疗效，还能显著降低中枢神经系统进展的发生率，这些特点在真实世界研究中也得到体现。此外阿来替尼临床研究中的≥3级不良事件（AEs）发生率相对最低，与其它药物的相互作用也较少，较少影响合并用药，与影响CYP3A代谢的药物联合使用时也不需要调整剂量。   鲍彰教授：阿来替尼全线适应证均已被纳入医保，5年OS率等疗效数据是目前相对最好的，且药物相互作用少，不会影响患者对合并症和慢性疾病的治疗。因此是优先推荐方案，但也应注意患者是否能够耐受胆红素升高等副作用。   葛挺教授：阿来替尼等第二代ALK-TKI的良好疗效，有望让ALK融合阳性患者的管理进入“慢病化”时代，临床工作中也观察到大量患者接受阿来替尼治疗后的显著获益。   医学界：为实现对ALK融合阳性患者全程管理，后线治疗排兵布阵应注意哪些方面？   娄广媛教授：在ALK靶向治疗进入“2+X”时代后，对阿来替尼一线耐药的患者，应根据检测结果提示的潜在耐药机制，选择可能的后线治疗方案，如对阿来替尼治疗后ALK依赖性耐药患者，布加替尼、恩沙替尼等其它二代ALK抑制剂以及第三代ALK抑制剂劳拉替尼，可能对耐药相关点突变有一定疗效。此外，传统的化疗、免疫单药或联合治疗也是可选方案。   周建英教授在会议总结中指出，随着ALK突变的检出率增高，靶向治疗的逐渐普及，在临床工作中需要治疗的“疑难患者”，例如治疗未达预期疗效、出现原发或继发性耐药的患者也越来越多。在NGS检测和病理检查的帮助下，临床医生才能准确识别原因，从一线优选阿来替尼等强效药物开始，优化靶向药物的排兵布阵，真正实现把ALK突变肺癌作为一种慢性病来管理的目标。   专家简介 周建英 教授 浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科主任 肺部疾病诊疗中心主任 中华医学会呼吸病分会全国常委 […]

文章来源：新浪医药   近期，北医三院肿瘤内科医生反映肿瘤治疗黑幕事件在网络平台引起轩然大波。肿瘤治疗当中的乱象问题一一被揭露。 4月18日晚，北京大学第三医院医生张煜在某平台发表发布一条题为《写给我挚爱的国家和众多的肿瘤患者和家属——请与我一起呼吁，请求国家尽早设立医疗红线，遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为》的推文。文中第三部分案例分析里，直指上海某三甲医院普外科医生陆巍蓄意诱导治疗，导致患者马进仓花费了常规治疗10倍以上的资金，其中包括做NGS基因测序，接受了“NK细胞疗法”、滥用辅助用药等，结果人财两空。4月19日，国家卫生健康委回应称，立即组织对有关情况和反映的问题进行调查核实。4月27日，国家卫健委召开例行新闻发布会，国家卫健委医政医管局局长焦雅辉在回应“北医三院肿瘤内科医生反映肿瘤治疗黑幕”时谈到，“我们一方面和北医三院取得联系，请北医三院和医生联系，并请医生给我们提供更多详细的信息，对于其中反映的问题进行调查核实。”她指出，“对于其中明确提到的、具有明确指向的青海患者的情况，我们也组织国家癌症中心和国内相关领域的权威专家，对病例整个治疗的过程进行专家和同行的评议，经过专家和同行的评议，认为整个治疗过程当中，治疗原则基本符合规范。”“不过，至于其中反映的问题，比如基因测序、NK细胞治疗等问题，这个过程当中是否有不当的利益交换，我们也请上海市卫健委进行调查，现在这个调查结果还没有出来。”她表示，如果发现有利益交换和利益输送的违法违规情况，绝不护短、绝不回避，将会依法依规，予以严肃处理。   NKT治疗、NGS测序等背后是否有利益链？ 张煜医生在文中质疑，L医生给该患者进行2万的NGS测序，而不是可靠性更高的肿瘤活检组织检测；采用奇葩的二线治疗方案：培美曲塞、安罗替尼、奥沙利铂、卡培他滨和他莫昔芬联合治疗；向患者推荐无效、昂贵、不合法的NKT治疗；滥用辅助用药如日达仙之类。这当中，NK细胞治疗是其中最被质疑的疗法质疑之一。而该医生也媒体扒出和此患者运用生产NK细胞治疗的公司或存在利益输送的嫌疑。其中，最明显的是涉嫌违规治疗的生产NK细胞治疗产品背后的公司——上海嘉慷生物工程有限公司，这位L医生曾是该公司的关联公司上海博慷生物工程有限公司的原始股东，2015年退出。 L医生在接受媒体采访时辩解，对于自己是原始股东一事并不知情，并承认和上海嘉慷生物工程有限公司的法定代表人徐一兵认识，二人是校友。另外，也并非是自己主动推荐给患者使用NK细胞治疗。而多位业内人士指出，NK细胞治疗目前尚未有产品上市，只能通过临床试验性质进行治疗，原则上不能收费。另据媒体报道，这家叫上海嘉慷生物的公司也于日前表示向患者退款，患者及其姐姐两人共退费15万左右。不过，患者方面似乎不太愿意接受如此处理。另一方面，患者在治疗当中进行的NGS测序也遭到较大质疑。如开头张煜医生所说的，“NGS结果是否有参考价值，按照常规应该将患者诊断时使用的胃镜病理组织切片进行检测更准确…”。L医生在采访中辩解，帮助患者选择基因检测公司，也是基于患者采取了个性化治疗，做基因检测也是为了检验当前治疗方案的可行以及接下来的治疗方案。   肿瘤治疗乱象正迎来“重击” 在张煜的文中，第一部分直指当前肿瘤治疗中的几大乱象问题包括： 在4月27日国家卫健委的新闻发布会上，焦雅辉局长介绍，我国在肿瘤的规范化诊疗上已经作了一系列工作，包括已经出台了相应的技术规范，诊疗规范、诊疗指南、合理用药指导原则，也建立了质控系统，包括行为规范性、药物应用规范性都建立了监测和质控系统。下一步，国家卫健委在这些方面将会进一步加大工作力度，特别是围绕落实经国务院同意的六个部门出台的关于促进合理用药的意见，还有去年中央深改委审议的促进合理医疗检查的指导意见，今年还要在行业内开展合理检查、合理用药、合理治疗的专项整治行动，其中肿瘤的规范化诊疗是一个重点内容。而在关于肿瘤治疗的超适应症问题上，中国科学院院士、国家癌症中心主任赫捷在新闻发布会上有一些相关回应。她指出，肿瘤患者存在个体差异，根据目前的诊疗方法制定的临床规范和指南可能不太跟得上最新的医学发展，药品获批的适应症和治疗方案在时间上也可能会落后，因此可以适当进行超适应症用药，但是临床伦理委员会应该对此严格监督，严格监控下的超适应症用药并不是过度治疗，事实也证明很多癌症患者是可以从中获益的。   文章参考来源：国家卫健委、丁香园、医学界等。