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兼顾疗效与安全:谈谈维持治疗

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虽然医学进展日新月异,抗癌的新药和新技术层出不穷;但是,对于大多数晚期的实体瘤,治愈还是一个小概率事件,国内如此,欧美也是这样。

 

因此,对于晚期癌症病友而言,治疗方案的选择要兼顾疗效和副作用,在尽可能延长生存期的前提下,也要努力提高生活质量

 

于是,这就产生了一类问题:如果患者对某种治疗方案有效,是不是要一直用下去,还是到某个节点,适可而止。晚期癌症病友,能不能有治疗的“空窗期”。什么是癌症的维持治疗,如何选择最合适的维持治疗方案以及时机安排。

 

今天,以晚期肠癌患者为例,讲一讲肿瘤的维持治疗。晚期肠癌患者,根据肿瘤的部位(左半结肠、右半结肠)、是否有基因突变(KRAS、BRAF等)以及患者经济能力、主观愿望等因素,首选的治疗方案就是靶向药+化疗,靶向药可以选爱必妥或贝伐单抗,化疗药一般是氟尿嘧啶+奥沙利铂/伊立替康。这样的组合方案,事实上有效率并不低,一大半患者都会出现肿瘤缩小,甚至肿瘤完全消失。

 

但是,这个方案毒副作用是不小的。奥沙利铂导致的手麻脚麻、恶心呕吐,氟尿嘧啶导致的手足综合征,伊立替康导致的腹泻,都实实在在地影响着患者的日常生活。那么,一旦联合治疗方案的确起效了,这个方案要用多久,后续是选择停药,还是用某个什么方案一直维持?

 

1. 这套一线联合方案到底用多久?
 

一般化疗2-3个月,大多数患者会获得最佳疗效,4-6个月后部分患者因神经毒性、骨髓抑制等不良反应需停止标准化疗。因此国内外的专家公认:一线的联合治疗方案,一般用3-6个月为宜。

 

2. 哪些病友适合维持治疗? 

对上述联合治疗方案有效,但是不愿意继续这套“猛烈”的化疗+靶向药的患者,都可以考虑以下的“替代方案”。

 

3. 维持治疗有哪些选择? 

(1)单药化疗:比如口服的化疗药卡培他滨。

中山大学肿瘤医院和北京大学肿瘤医院的临床研究提示,对一线治疗方案有效的病友,分成两组:一组彻底停药,一组继续以温和的单药口服化疗药维持和巩固。

结果提示:共纳入274名患者,维持治疗组的无疾病进展生存时间明显更长(10.4个月
VS 7.8个月);而总生存时间,几乎能翻倍(40.4个月 VS 21.9个月)。

 

(2)单药靶向治疗:比如继续单独用贝伐或者爱必妥。

单用贝伐或爱必妥的证据来自一项称为MACRO/MACRO-2的临床试验:相比于继续原方案三药治疗,单独用贝伐单抗或爱必妥、把化疗药停掉,生存期似乎不受影响。

 

(3)贝伐+卡培他滨:荷兰科学家、德国科学家进行过深入研究。

对于一线接受贝伐+2个化疗药治疗有效的肠癌患者,6个周期以后停掉其中副作用比较大的奥沙利铂或伊立替康,保留贝伐+卡培他滨继续治疗,生存期和有效率较好。

当时的临床试验,把病人分成三组,一组继续三药联合,一组贝伐+卡培他滨,一组单用贝伐,结果提示中位无疾病进展生存时间为:6.2个月、4.8个月和3.6个月。综合生存期和副作用,科学家推荐氟尿嘧啶类联合贝伐珠单抗是较好的维持治疗方案。

 

从肠癌的例子,我们可以看出,对于晚期的癌症患者,我们一般先给予多个药物(可能是靶向药、化疗、免疫治疗的某种组合)的联合治疗,争取在短期内起效,缩小肿瘤、控制症状,然后在一个合适的时机,停掉其中副作用较大的药物,继续保留一两个相对温和的药物作为维持治疗,是目前看来比较明智的选择。

 

当然,不同的癌症,不同的病友,情况千差万别,还是要具体情况具体分析。

参考文献:
Rui‑Hua Xu, Lin Shen, Jin Li, et al. Expert consensus on maintenance treatment for metastatic colorectal cancer in China. Chin J Cancer (2016) 35:13

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