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收藏!不同类型肺结节的管理与诊治流程

作者:半夏|2021年04月20日| 浏览:1171

肺癌是导致中国人癌症死亡的首要原因。肺癌筛查是实现肺癌“早诊、早治”,提升肺癌患者生存、降低肺癌患者病死率的重要措施。

 

由中华医学会呼吸分会肺癌学组牵头,中国县域肺癌筛查共识专家组在总结县域肺癌筛查、肺结节管理经验,广泛听取多学科专家的意见,参考国内外已有的指南共识后,特制定《中国县域肺癌筛查共识(2020年)》。

 

共识更新定义了我国肺癌风险人群,强调了不同分类下肺结节的管理流程,以及肺癌筛查多学科合作重点与分工等,以期为提高我国县域医院医生肺癌筛查与肺结节管理能力提供参考。

一、肺癌筛查人群和筛查方法

 

(一)肺癌筛查人群

 

1. 肺癌高危人群:年龄40~80岁且具有以下任一危险因素者:

(1)吸烟≥20包年(或400年支),或曾经吸烟≥20包年(或400年支),且戒烟时间<15年;

(2)有环境或高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者);

(3)合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者;

(4)既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。对于肺癌高危人群,优先推荐进行肺癌筛查。

 

2. 肺癌中危人群:年龄40~80岁且具有以下任一危险因素者:

(1)被动吸烟≥20年;

(2)接触烹饪油烟 ≥20年。对于肺癌中危人群,推荐进行肺癌筛查。

 

3. 肺癌低危人群:年龄<40岁或>80岁,或年龄40~80岁但不具有任何一项危险因素。对于肺癌低危人群,不推荐进行肺癌筛查。

 

(二)肺癌筛查方法

 

肺癌评估手段包括影像学技术、肿瘤标志物、痰脱落细胞学检查、呼吸内镜技术等。目前,国内外指南共识推荐的常规肺癌筛查方法为胸部低剂量螺旋CT(LDCT)检查,与胸部X线片相比,胸部LDCT扫描可显著提高肺癌的早期检出率、生存率,降低肺癌的病死率。

 

另外,支气管镜检查是重要的肺癌评估手段,新型呼吸内镜技术如自荧光支气管镜(AFB)、窄谱光成像支气管镜(NBI)、荧光共聚焦显微镜(FCFM)、光学相干断层成像(OCT)、细胞内镜(ECS)等是近年来发展起来的肺癌早期诊断新方法。AFB灵敏度高,特异性好,可显著提高气管支气管黏膜癌前病变、原位癌的检出率;对于早期中央型肺癌,特别是CT难以显示的支气管腔内小病灶优势明显。NBI、FCFM特异性和敏感性足以发现早期肺癌,可以识别异常增生、原位癌和浸润癌。

二、肺结节概述

 

(一)肺结节定义

影像学表现为长径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,可为孤立性或多发性,不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。

(二)肺结节分类

1. 按结节大小分类:肺结节中长径≤5 mm者为微小结节,5 mm<长径≤10 mm者为小结节,10 mm<长径≤30 mm 定义为结节。

2. 按结节密度分类:分为实性肺结节和亚实性肺结节。亚实性肺结节又包含磨玻璃病灶内不含有实性成分的纯磨玻璃结节(pGGN,又称非实性结节),以及磨玻璃病灶内含有实性成分的混杂磨玻璃结节(mGGN,又称部分实性结节)。

3. 按结节分布分类:分为孤立性肺结节、多发性肺结节。单个病灶定义为孤立性,≥2个的病灶定义为多发性。弥漫性肺结节一般不属于肺癌筛查管理的范畴。

 

(三)早筛肺结节的特征

肺癌筛查中发现的肺结节绝大多数为亚厘米结节(长径≤10 mm),呈孤立性或多发性。在早筛肺结节中,亚实性结节较实性结节肺癌风险率更高,随访新发肺结节较基线肺结节肺癌风险率更高。此外,早筛肺结节的自然病程也与既往有症状的肺结节自然病程存在不同。

 

三、实性肺结节的管理与诊治

 

1. 长径≤10 mm的实性肺结节管理

2. 长径>10 mm的实性肺结节管理与诊治

图片

3. 亚实性肺结节管理与诊治(磨玻璃结节,包括pGGN和mGGN),pGGN为纯磨玻璃结节,又称非实性结节;mGGN为混杂磨玻璃结节,又称部分实性结节;

 

4. 新发肺结节管理与诊治

 

6. 多发性肺结节管理与诊治原则

 

(1)多发性肺结节建议单独评估每个结节,并筛选出优势结节(优势结节为最可疑的结节,其不一定是最大的结节);多发性肺结节的处理,原则上应根据优势结节的情况采取相应临床策略。

(2)对于多发性实性肺结节,应考虑肺转移瘤、感染性肉芽肿(如结核、真菌)、非感染性肉芽肿等。PET-CT有助于判断转移性结节及其原发灶,对多发性肺结节诊疗有一定价值;且在绝大多数情况下,转移灶3个月内可以明显观察到增大。

(3)对于多发性亚实性肺结节,应考虑多原发肺癌、感染性炎症、非感染性炎症等。如病灶在3个月首次随访CT后无明显减小、变淡或吸收,应考虑多原发肺癌的可能性;但PET-CT对于多发性亚实性肺结节的判断有局限性。

 

(4)对于多发性肺结节进行分类和采取最佳治疗存在困难时,建议MDT。

多发性肺结节影像表现及病理特征

 

疾病 胸部CT主要表现 病理特征
多原发肺癌 含气支气管征、明显分叶、空泡征、胸膜凹陷征等恶性结节表现,结节内存在实性成分 原位癌,微浸润腺癌
肺转移瘤 双肺随机分布结节,纵隔淋巴结肿大及胸腔积液 与原发肿瘤病理相关
肺结核 双上肺尖后段、双下肺背段小叶中心结节,伴树芽征 表现为肺泡充血 、水肿,炎性细胞及浆液纤维素渗出,之后可发展为结核结节 、干酪样坏死 、空洞及纤维化
肺隐球菌病 双下肺孤立或多发结节状阴影,偶有空洞形成 早期表现为肉眼可见的黄白色或粉红色胶状半透明物质,晚期则为大小不等的肉芽肿,病灶内可见坏死与空洞,但不形成钙化,周围无明显包膜
非特异性感染性疾病 叶段分布的结节、斑片状渗出影,可见树芽征,实变、磨玻璃影及胸腔积液常见 肺泡充血、水肿,炎性细胞浸润,以中性粒细胞及淋巴细胞为主
呼吸性细支气管炎 小叶中心性微小结节、磨玻璃影、支气管血管束增厚,小叶中心型肺气肿,肺组织灌注减低,肺纤维化 呼吸性细支气管腔及邻近肺泡内巨噬细胞浸润,黏膜下及细支气管旁淋巴细胞浸润
亚急性过敏性肺炎 两肺散在边缘模糊的小叶中心性小结节或网状结节影,斑片状磨玻璃密度影,区域性肺灌注减低及网格状影 细胞性细支气管炎、非干酪样肉芽肿形;间质性细支气管炎,淋巴细胞浸润为主
肺朗格汉斯细胞增生症 微小磨玻璃结节和结节,结节伴空洞、囊变、网格影 终末呼吸性细支气管朗格汉斯细胞增生、浸润,细支气管肉芽组织形成,呼吸性细支气管炎
结节病 纵隔淋巴结肿大,中上肺为主支气管血管束增厚、不规则,伴有淋巴管周围分布为主的小结节 以上皮样细胞为主结节形成,结节内有小血管,可见多核巨细胞,巨细胞内偶见肖曼小体

 

引用本文:

中国县域医院肺癌筛查共识编写专家组, 中华医学会呼吸分会肺癌学组. 中国县域肺癌筛查共识(2020年) [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(14) : 979-988. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20201130-03227.

 

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