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十问十答|肺癌晚期要不要做手术?

作者:小D|2020年07月27日| 浏览:2138

 中国医学科学院肿瘤医院内科李峻岭医生

    • 职称:主任医师   
    • 特需门诊: 星期二 上午 星期三 上午

 

  • 专家介绍:从事肿瘤化疗专业多年,擅长肺癌的内科治疗及综合治疗。是美国临床肿瘤学会(ASCO)及国际肺癌研究会(IASLC)会员。中国老年肿瘤专业委员会肺癌分委会副主任委员。

Q

肺癌晚期有没有必要做手术?

 

晚期肺癌一般包括两部分,一部分是多发的远处转移,一般不推荐手术。另一种是肺部病灶是可以手术切除的,而转移病灶是孤立的,也可以手术切除,对于这样的肺癌是可以手术治疗。除此之外,除姑息治疗外,不考虑外科手术。

 

 

Q

  肺癌在什么情况下要做靶向治疗?

 

TKI这类药物在临床上的使用包括以下三个方面。

1、一线使用,需要检测EGFR的突变情况,有突变的患者可以首先使用TKI。

2、二线及多线使用,现阶段没有要求一定要检测EGFR突变情况。

3、维持治疗,数据显示优势人群的疗效较好。

 

Q

肺癌(小细胞癌)骨转移如何治疗?

 

广泛期小细胞肺癌,治疗以化疗为主。化疗不超过6个周期。对于维持治疗现在仍有争议。对于承重骨的骨破坏,可以行局部的放射治疗,包括预防性脑放疗。

 

Q

低分化腺癌伴细支气管肺泡癌成分,T2NOMO,IB期,需要化疗吗?

 

IB期的肺癌术后辅助化疗仍有争议。我在临床实践中对于有如下情况的患者推荐行术后辅助化疗:1、肿瘤直径超过4厘米;2、低分化;3、脉管瘤栓;4、肿瘤累计脏层胸膜;5、肿瘤距离切缘近;6、术前的PETCT提示SUV值较高。

 

术后辅助治疗的关键是患者的安全性,尤其是较早期的肺癌。易瑞沙用于辅助治疗现在有医生在尝试,多用于IIIA的有EGFR突变的患者;相关的临床科研也在进行,只是尚没有结果。

 

 

Q

肺癌的诊断

 

肺癌的诊断包括三部分。

 

第一是影像学的诊断,最常见的是胸部CT扫描;有的患者检查了胸片发现肺部阴影,进而进行了胸部CT的检查。影像学的检查主要作用是两个,一个是发现原发病灶,第二个作用是分期。分期检查是为了治疗进一步的治疗,如果病灶局限,可以行局部的治疗手段包括手术及放射治疗;如果病灶广泛,治疗以全身为主。

 

是不是仅有影像学就可以诊断肺癌了呢?不是的,因此肺癌诊断的第二部分是最重要的,即细胞学或病理的诊断。细胞学及病理诊断包括查痰、支气管镜细胞及病理、肺穿刺活检、纵膈镜、以及必要时的开胸活检。肺癌的治疗主要是基于组织学类型,包括已经广泛应用于临床的EGFR突变检测等。

 

第三部分是脏器功能的评估。

 

 

Q

非小细胞肺癌靶向药物的一线应用

 

对于转移性的非小细胞肺癌一线治疗的选择一般是推荐含铂两药的联合。这里指的铂类药物包括顺铂及卡铂。与铂类联合的药物包括长春瑞滨、健择、多西他赛、紫杉醇、培美曲赛等,日本的医生也推荐开普拓联合顺铂一线治疗非小细胞肺癌。

现阶段转移性非小细胞肺癌治疗的一个显著的进展是靶向药物的临床应用,这里所指的靶向药物主要包括抑制肿瘤信号传导的药物和抗血管生成的药物。前者主要指小分子的酪氨酸激酶抑制剂,临床已经使用的有易瑞沙及特罗凯。

以前认为全世界的肺癌是一样的,也就是说人种之间没有特别的差异,美国人的肺癌和中国人的肺癌都可以用同样的方法和药物来治疗,在临床上关于肺癌的治疗指引多是采用国外的标准。自从易瑞沙进入临床以来,肿瘤临床医生发现这个药物不是对所有的人均有效,有些患者的疗效非常好,有些患者则没有效果。

 

Q

哪些患者可能会对易瑞沙有较好的疗效呢?

 

临床观察发现腺癌、女性、从不吸烟、以及亚洲人对易瑞沙的疗效较好,这些患者被称为易瑞沙的优势人群。有人说,易瑞沙是上帝给亚洲肺癌患者的礼物。

 

进一步的研究发现,患者肿瘤组织中如果有EGFR突变,即表皮生长因子受体的外显子19和外显子21突变,患者的疗效会非常好。前述的优势人群中EGFR的突变发生较高,达到60%左右,而中国人的EGFR突变明显高于高加索人。

 

现阶段的治疗对于一线选择易瑞沙或特罗凯的患者,需要检测EGFR的突变,有突变者可以选用。

 

Q

转移性肺癌一线治疗选择

 

有较少的一部分转移性肺癌是可以通过局部治疗的手段获得治愈的。一种情况是患者发现有可手术的肺部原发病灶,同时存在孤立的颅内转移病灶。第二情况与第一种情况相似,同时存在孤立的肾上腺转移,或者是孤立的骨转移,等等。对于这样的患者,经过仔细的,全面的评估,对于两个部位进行局部治疗后,再行全身辅助性化疗,可以最大限度的提高患者的长期生存时间,甚至获得治愈。

大多数的转移性肺癌需要先行全身治疗。肺癌不是单一疾病,而是一大类不同的亚型组合成的肺部恶性肿瘤的理念已经被广泛接受。如果不考虑经济因素,在转移性肺癌的一线治疗中,首选化疗的所占比例越来越小。

EGFR敏感突变的患者,推荐首选TKI类的靶向药物,例如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼。二代TKI例如阿法替尼、达克替尼也在一线治疗中取得较好的疗效。对于敏感突变,同时合并耐药突变,例如19外显子突变合并t790m突变的患者,可以直接使用第三代靶向药物,例如奥希替尼。

ALK阳性肺癌一线推荐克唑替尼,将来会推荐阿雷替尼等新一代ALK抑制剂。

ROS1阳性的肺癌患者推荐克唑替尼。

对于PD-L1表达到及超过50%的患者推荐免疫检查点抑制剂例如帕姆单抗。

其它少见的驱动基因突变的患者,也可以考虑首选靶向治疗,例如cMET14外显子突变的患者可选择克唑替尼治疗。

对于没有驱动基因改变的转移性肺癌患者,推荐选择化疗。

对于非鳞癌非小细胞肺癌,如果没有贝伐单抗禁忌症,推荐化疗联合贝伐单抗。

肺鳞癌患者不推荐使用培美曲塞及贝伐单抗。

 

Q

肺癌腺癌若无EFGR基因突变还能吃易瑞沙么?

 

对于既往没有接受过化疗肺的癌患者,初次使用易瑞沙建议检测EGFR突变情况,如果有突变,推荐易瑞沙,如果没有突变,不推荐首先使用易瑞沙。对于既往接受过化疗的患者,目前的治疗指引没有要求一定要检测EGFR突变情况。

 

 

Q

肺腺癌Ⅳ期放化疗后3个月复发怎样继续治疗?

 

有如下建议仅供参考。1、如有条件建议行PETCT检查,看CT所示病灶代谢活性。2、继续服用1个月后复查CT看病灶变化。3、也可以调整治疗方案,推荐培美曲赛单药化疗。主要考虑您服用易瑞沙后一般情况的改善比较明显,因此对肺部病灶的进展有些疑虑。骨扫描的假阳性比较多,一般不能用来评估肿瘤的治疗效果。

 

 

 

Q

肺癌该怎样治疗?

 

首先是细胞学或病理学的诊断,主要是查支气管镜或查痰。其次是分期的检查,包括影像学的检查。最后是患者脏器功能的检查。早期肺癌建议手术治疗,中期肺癌是化疗联合放射治疗,其他以全身治疗为主。

 

 

 

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