手术

不少人会在体检时发现肺结节，到底什么样的结节该重视，什么样的无须过度焦虑？如果做了胸部手术，术前术后我们能做什么？ 什么是肺结节？ 肺结节是指影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影。 肺结节分类如何？ CT报告经常会提到“磨玻璃结节”，“实性结节”，“小结节”，那么肺结节是怎么分类的呢？ 肺结节根据大小分为：肺结节：≤3cm，肺小结节：≤10mm，肺微小结节：≤5mm。根据密度分为：实性结节和亚实性结节，其中亚实性结节又包括：纯磨玻璃结节，混合磨玻璃结节/部分实性结节。 不同肺结节的恶性概率是怎样的呢？ 根据人群中筛查研究数据提示：结节直径≤5mm恶性概率<1%；直径5～9mm恶性概率2%～6%；直径≥10mm恶性概率15.2%；直径≥20mm恶性概率64%～82%。当然，这些只是既往部分人群中的总体概率，不同地域和时期的数据会存在偏差，针对具体每个人来说是要综合各种因素才能判断的。一般来说，亚实性结节的恶性概率高于实性结节，部分实性结节的恶性概率高于纯磨玻璃结节。此外，恶性的概率还跟结节形态特征、随时间的变化特点、既往病史等等因素有关。 哪种肺结节需要做手术呢？ 根据最新的专家共识，具有以下特征的肺结节一定要注意了： （1）直径≥15mm的持续性纯磨玻璃结节，直径≥8mm的实性结节或实性成分≥5mm的持续性部分实性结节，高度疑似恶性者； （2）影像学形态如毛刺、分叶、胸膜改变（胸膜牵拉、胸膜皱缩、胸膜附着、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/扩张/僵硬）及囊腔型等恶性征象者； （3）动态随访后稳定或增长（结节最大径或实性成分最大径增长≥2mm）者。 具有上面特征的肺结节的恶性概率是增加的，因此要提高警惕，及时找胸外科医生就诊评估，因为每个人的情况都会不同，最终要医生综合判断后再决定是否需要治疗。 如果经过综合诊断，您需要进行手术治疗，由于胸科手术涉及到胸腔内的各种操作，包括食管手术、纵隔手术和肺部手术等，对患者的生理和心理影响较大。术前术后的肺康复训练不仅可以帮助患者改善呼吸功能、减少术后并发症，还可以提高患者的整体生活质量。究竟应该如何做呢？我们一起看看~ 康复训练 术前肺康复训练 胸部手术前的肺康复训练主要包括腹式缩唇呼吸训练和运动训练两种方式。 腹式缩唇训练是指通过鼻子缓慢吸气同时鼓起肚子，然后缓慢呼气同时缩紧嘴唇，吸气与呼气的比例最好为1：4，这种方法可改善呼吸困难症状，促进肺呼吸的有效性。 运动训练则包括胸廓扩张练习等，这种方法可以增加肺通气量、改善呼吸肌功能，提高肺部组织的有效性。 术后康复训练 胸部手术后的肺康复训练主要包括主动呼吸循环技术和有效咳嗽两种方式。 主动呼吸循环技术包括呼吸控制、胸部扩张锻炼、小哈气和大哈气等步骤。其中，呼吸控制可以通过鼻子深吸气后缓慢呼出，胸部扩张锻炼可以通过胸廓扩张使肺膨胀，小哈气和大哈气则可以排出痰液。 有效咳嗽则可以通过连做5次用腹部的力量咳嗽或深吸气后用力咳嗽等方式进行。通过术后肺康复训练，可以帮助患者迅速排出痰液、促进肺膨胀，提高患者呼吸功能和肺部健康水平。 日常护理建议 均衡饮食：在康复出院后，患者应该注意保持均衡饮食，以高蛋白（蛋类、鱼肉、鸡肉）、高维生素（蔬菜：芹菜、菠菜；水果）、高热量为主，同时避免过度进食导致体重增加等问题。 心理调适：手术后常常会出现睡眠障碍等问题，这可能是由手术后伤口疼痛、心理焦虑、过度担心病情等因素引起的。因此，患者需要注意心理调适，保持良好心态和心情的舒畅，避免过度焦虑和紧张。同时，家属也应该给予患者足够的关爱和支持，帮助其度过心理难关。 坚持锻炼：在康复出院后，应该坚持锻炼，逐渐增加运动强度和时间，这可以促进身体的恢复和增强身体的免疫力。同时，适当的锻炼还可以增加心肺功能和代谢能力，有助于身体健康的恢复。但是需要注意，锻炼应该根据自身身体状况和医生的建议进行，避免过度运动导致身体损伤等问题。

长时间以来，【能手术】一直在抗癌圈里是相当正向的词，毕竟【能切】在一定程度上意味着【能治】甚至是【能根治】，相反越晚期的肿瘤，肿瘤浸润的范围越大，手术的意义就越有限。   对于我们本文的主角——早中期的非小细胞肺癌来说，手术是主要的治疗手段，随后就是控制术后的复发，这两者对于患者的长期生存尤为重要，换句话说，早中期的肺癌能否根治，这两点很关键：拥有手术机会、控制术后复发。 手术不是切了这么简单！   随着临床实践的发展，当我们说起早中期的肺癌手术时，它不再是一个单独的环节，而变成了一整个管理流程，包括术前-术中-术后，这个手术前中后的治疗方案及模式的选择就叫做围术期。   有朋友要问，手术就手术呗，为啥越弄越复杂了呢？   大家可以想想，虽然都是早中期的非小细胞肺癌，但并不是每位患者都符合手术适应症，而那些肿瘤越大、转移的淋巴结越多、转移的范围越广泛的患友们，手术切干净的难度就越大，复发的风险越高，这时候即使勉强能手术，成不成功就难说了。   所以在这种情况下，新辅助治疗和辅助治疗应运而生，一个是术前提前治疗、一个是术后继续治疗。   新辅助治疗的目的是让肿瘤缩小甚至接近于消失，这样再去手术，手术成功的几率会相对增加，而术后的辅助治疗，是在手术切除后，继续使用全身治疗来清除潜在残余的肿瘤病灶，降低复发可能。   新辅助+辅助治疗的理论从提出到实践，治疗方案和药物在不断精进。传统的新辅助化疗和辅助化疗在临床实践中仅能提升5年生存率约5%，疗效达到瓶颈，生存改善不能尽如人意，而免疫治疗药物的出现打破了这一瓶颈——CheckMate-816研究和IMpower-010研究的成功，让肺癌正式开启了新辅助和辅助的免疫治疗时代，而后更多免疫药物临床试验和真实世界的研究，让非小细胞肺癌围术期的治疗模式积累了越来越多重要证据的支持。   而在众多取得突破的免疫药物中，有一个中国原研药物的表现格外耀眼，让整个学界都不禁注目！ 拿数据说话！全面刷新肺癌围术期免疫治疗历史纪录！ 在本周2023 ESMO大会的摘要中，由我国自主研发的替雷利珠单抗针对非小细胞肺癌围术期治疗的RATIONALE-315研究结果重磅公布，pCR率（病理完全缓解率）、MPR率（主要病理缓解率）、手术率均创下了历史最高纪录。与此同时，RATIONALE-315研究终点MPR（主要病理缓解）和EFS（无事件生存期）也迎来了全面报阳，有望为肺癌患者带来更多治愈机会。   首先我们来看看pCR率，RATIONALE-315研究中，替雷利珠单抗联合化疗新辅助治疗的pCR率高达41%（对照组为6%）。这一数据相比较目前全球同类研究的20%左右，大幅提升了整整两倍，临床获益实现质的飞跃！   表1.NSCLC围术期领域Ⅲ期临床研究一览——pCR率 （图源：参考文献[6]）   那什么是pCR？这个数据代表了什么？   pCR英文翻译过来是病理完全缓解，是外科医生最关注和看重的围术期疗效指标之一，它反映了药物对肿瘤的深度缓解能力，很大程度上预示了患者治愈的几率，被视为免疫激活金标准。   同时，替雷利珠单抗联合化疗组MPR率也高达56%（对照组为15%），全面刷新了肺癌围术期免疫治疗的缩瘤新高度。   表2.NSCLC围术期领域Ⅲ期临床研究一览——MPR率 （图源：参考文献[6]） 另外，RATIONALE-315研究的手术率达到84.1%（对照组为76.2%），也是同类研究中的佼佼者，意味着更多的患者可以获得手术机会。   很多朋友又要问了，虽然疗效很好，但是不是安全呢？   我们从RATIONALE-315研究本次公布的数据就可以看出，替雷利珠单抗联合化疗体现了出色的安全性，严重不良事件（SAE）发生率与传统的单纯化疗是相当的，所以在确保卓越疗效的同时，还兼顾了用药安全。   在我们印象中，欧美进口的抗癌药总是“更厉害”，而替雷利珠单抗作为首个成功“出海”欧盟的中国原研创新PD-1单抗（2023年9月替雷利珠单抗获得欧洲药品管理局（EMA）批准上市），再次用实打实的数据展现了国际品质的强悍实力！   以患者为中心，科学严谨兼具人性化 如果我们仔细看RATIONALE-315这个临床研究，在研究设计上采用了“新辅助+辅助”的全程管理模式，共纳入了453例可切除的II期或IIIA期的中国NSCLC患者，按照1:1比例随机分配至试验组和对照组。 *试验组的患者接受替雷利珠单抗联合含铂双药化疗作为新辅助治疗，术后接受替雷利珠单抗辅助治疗；对照组患者接受安慰剂联合含铂双药化疗作为新辅助治疗，术后接受安慰剂作为辅助治疗。 这是首个针对中国II/III期肺癌患者围术期免疫治疗成功的III期研究，同时也是成功验证免疫治疗针对肺癌围术期中国人群的最大规模III期研究。   RATIONALE-315研究术前新辅助免疫治疗前瞻性地采用了3-4个周期替雷利珠单抗联合化疗方案，不仅保证了术前有效缩瘤降期，也充分满足了临床中灵活选择最佳手术时机的需求。   术后辅助免疫治疗创新性地采用了替雷利珠单抗400mg Q6W（每6周使用一次）8周期方案，相较于免疫治疗常规的200mg Q3W（每3周使用一次），400mg Q6W方案每次用药的间隔延长，在兼顾安全性和有效性的前提下，既减少了每次患者入院治疗的麻烦，也降低了家属需要陪护的时间和成本。   […]

手术是抗肿瘤治疗的常用方法之一，通常用于切除肿瘤细胞和附近组织，有时和放疗、化疗等抗肿瘤治疗组合使用。   一、手术治疗包括以下几类： 1. 根治性手术    手术中把肿瘤及其转移的淋巴结一起整块切除。施行这种手术的条件是：   ①要求病期较早； ②要看肿瘤的具体位置。如大肠癌，可允许广泛的组织切除而很少影响患者以后的生活质量；而脑肿瘤则手术切除的范围非常有限，因切除范围过大会造成严重的后果。   2. 减瘤手术  肿瘤向远处转移和扩散，但原发肿瘤尚可以切除时，手术切除原发肿瘤，以减轻全身症状，提高机体免疫功能，也有利于其他治疗（如化疗、放疗等）的作用发挥。   但应用时应根据患者的具体情况而定。如大肠癌已有肝或肺转移时，手术切除原发癌既无多大困难又无多大危险，这时应争取手术。如原发性肺癌已有骨转移时，手术创伤大、危险大，且术后对生活质量的影响严重，则手术就得不偿失了。 3. 修复性手术    临床上有些手术对患者的创伤大，对形体美的破坏性严重，随着医学科学的发展，对其已有很多补救性手术，如乳腺癌切除术后乳房重建，头面部肿瘤切除后自体组织修复，直肠癌切除的原位肛门重建术等。   从肿瘤治疗的角度上看，此类手术属于”锦上 添花”的范畴，因此对于这类手术的效果要求较高，故应严格掌握适应症。   4. 预防性手术    临床上某些手术还应用于肿瘤的预防。如有些先天性或后天性病变，在发展到一定程度时可能恶变，如能及时做手术治疗，则可能预防癌症的发生。如家族性结肠息肉病的肿瘤或肠切除术等。 5. 姑息性减症手术    部分肿瘤虽已不能手术切除或手术切除的意义不大，但出现了严重的威胁生命的并发症（如晚期胃肠道癌大出血、梗阻），也通过手术的方法解除直接威胁生命的并发症。手术的目的是减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量，延长患者的生命。   6. 诊断性或分期性手术    临床上，大部分肿瘤经过医生的检查以及 X 线、B 超、CT、磁共振、内镜、穿刺细胞学检查等，可做出较准确的诊断，但仍有一部分肿瘤手术前难以确诊或难以准确分期，需要通过手术探查或取出部分或全部肿瘤作病理检查，如乳腺肿块的定性诊断或腹腔恶性淋巴瘤的分期性诊断。临床对这类带有诊断目的或分期目的而施行的手术称为诊断性或分期性手术。   二、手术治疗对营养状况的影响    手术对患者营养状况的影响因手术部位和手术方式不同而不同。   头、面、颈部的癌肿被切除后会干扰咀嚼及吞咽，进行鼻饲会引起患者的不适。 消化系统的癌肿被切除后，往往造成患者不能正常进食，也会影响消化吸收的功能，如食管癌肿切除后进行胃造瘘管饲，引起瘘口周围漏液，同时由于两侧迷走神经被切除而发生脂肪吸收不良，还可发生胃潴留和腹泻。胃大部切除术患者会影响正常进食，癌症根治需要切除大部小肠时，则可造成消化不良，严重影响营养素的消化和吸收，造成三大热能营养素的消化吸收障碍，形成热能-蛋白质营养不良，维生素和微量元素缺乏，所以患者应注意其营养补充。全胃切除的患者会逐渐发生维生素 A、维生素 B12 及维生素 D 缺乏。回肠造瘘术后可发生水和电解质丢失，经数天后这种丢失情况才会减轻或完全消失。胰腺切除术后因没有胰酶，会产生假性腹泻样综合征，蛋白质和脂肪都会发生吸收不良。肝脏部分切除术会引起出血、胆汁瘘、肝功能衰竭等并发症，术后出现肝功能衰竭与肝切除量以及肝硬化程度有密切关联。肝硬化愈严重，肝切除量愈大，发生肝功能衰竭的机会愈多。因此，手术前就应积极进行保护肝功能治疗，肝切除量应适当掌握，对有出血及胆瘘者均应积极给予治疗。   因此，一些药物、饮食上的调整以及自我照护的措施，有助于患者减轻症状，改善术后营养状况。 三、手术治疗的营养支持原则  […]

如果发现肺癌时能够手术这是非常幸运的，但是患者和家属往往在此时会比较焦虑，恨不得马上就安排手术，把肿瘤切除掉就可以安心了。如果晚一天手术就害怕癌细胞会扩散。 如果这个时候主治医生过来找家属谈话，一般是给出几个治疗选择。第一是马上安排手术，第二是先进行药物的新辅助治疗，然后再进行手术，这样会提升完整的手术切除率，降低复发风险。但如果这个时候患者家属问医生如果按照你说的第二个方式治疗，后面就一定不会复发吗？万一复发了怎么办？还有是新辅助治疗用什么药？需要花费多少钱？这些钱能被纳入医保吗？ 一般来说就患者和家属关心的这些问题，医生没办法作出肯定回答。即便是肿瘤手术之前使用了新辅助治疗，这样提升了完整的切除率。但是没有人敢于保证100%以后永远不会复发了。一般来说医生只是会告诉你有这些治疗选择，患者和家属斟酌考虑，此时就能体现大家对相关知识了解的重要性了。因为在关键的时候患者和家属需要去自己去承担这个压力，承担治疗决策所能带来的受益以及可能的潜在损失。您如果感觉想找个医生让他们帮你抗下所有，你是基本上会失望的。因为肿瘤的各种治疗措施都没有绝对100%的事情。 一、肺癌新辅助治疗，降低术后复发风险 我们曾经给大家写过多篇文章，介绍可手术肺癌使用新辅助治疗会降低复发风险，刚刚新英格兰医学杂志公布了一项研究。通过他们的研究组合，可以让2年无复发生存率提升20%。我们一起看看具体是用的什么药，用药时间和剂量如何。 临床试验设计和无进展生存期 如上图所示，这是一项随机、双盲的三期临床试验，入组的患者都是II期、IIIA期或IIIB期（N2期）的非小细胞肺癌患者，这些患者按照等比例分组。用药组和对照组的治疗用药如下。 用药组患者在新辅助治疗阶段是每三周使用200毫克的PD-1抑制剂帕博利珠单抗（大家所了解的K药），联合使用基于顺铂的化疗，4个治疗周期后开始手术。辅助治疗阶段是手术之后每3周注射200毫克的帕博利珠单抗，最多用药13个周期。对照组只是将PD-1抑制剂帕博利珠单抗改为安慰剂。 总体的治疗效果如果下图所示，在中位25.2个月的随访时间后，用药组的2年无事件生存率是62.4%，而安慰剂组的无事件生存率是40.6%。相差了20%的左右。 总生存期和病理缓解情况 总生存期方面也有差别，用药组活过2年的患者比例是80.9%，而对照组活过2年的比例是77.6%。但是我们在4年后可以看到2条曲线就开始逐渐拉开了。此外在术后样本的病理反应方面，两组患者也是区别很大。比如18.1%的患者术后的肿瘤组织没有可见存活的癌细胞，而对照组则是4%。这部分产生完全病理反应的患者，后面复发的风险其实是比较低的。 二、讨论和启示 在宣传相关知识和理念方面，可能不管是做多少工作都不够。希望本文可以给到大家一些参考。尤其是即将要做手术治疗的患者，一定注意在肿瘤病灶还没切除的时候，使用PD-1抑制剂联合化疗进行新辅助治疗。这对于不管是肺癌、肠癌、胃癌等实体瘤，都是非常有益处的治疗策略。而一旦着急匆匆地手术了，患者身体没有主要的病灶负荷，其实再使用PD-1抑制剂不一定能达到好的效果。 而且大家也不要害怕化疗，其实整个治疗就是4个周期的新辅助治疗用了化疗，后面的辅助治疗没有用化疗。其实还是咬咬牙能扛过去。 参考文献： Heather Wakelee, et al., Perioperative Pembrolizumab for Early-Stage Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2023; 389:491-503.

  癌症从某种程度上是一种基因病，而且随着人的年龄越来越大，人体的细胞发生癌变的概率就会增加，同时人体的免疫系统识别和杀死癌细胞的能力下降，这也导致为何癌症多数情况下发生在老年人身上。对老年的癌症病人治疗手段是很需要谨慎的，很多患者可能是不想让患者受罪，不仅仅是会拒绝手术，可能对化疗、放疗等治疗也不能接受，不想让病人因为接受这些治疗而经历不良反应。但是对患者体内的癌细胞我们还是要采取一些措施，不然这些癌细胞转移到全身多处脏器，患者后面的生活质量是很差的。 今天跟大家分享的是一个案例报道，一个102岁的结直肠癌患者接受手术治疗，而且手术使用的是无阿片类药物麻醉。 一、什么是无阿片类药物麻醉 无阿片类药物麻醉（简称OFA）是一种节省阿片类药物的技术，专注于多模式平衡镇痛，依靠非阿片类药物辅助或局部麻醉，可能不会影响手术期间的镇痛管理，也不会对患者的恢复产生负面影响。 超声引导下的区域神经阻滞是目前无阿片类药物麻醉的一个选择，不过目前没在高龄癌症患者上做过报道。下面的这个案例就是用这个麻醉来进行治疗的案例。 当然这里我们也需要说明一下为何避免阿片类药物麻醉，因为阿片类药物和挥发性麻醉剂对免疫有一定抑制作用。很多时候患者全麻状态下手术后几小时后才醒来，而且提前需要做很多准备，因为全麻患者脏器功能可能会发生意外，所以手术风险还是很大的。本文的这个102岁老人，意识和呼吸恢复较快，手术过程中生命体征稳定，手术后2分钟成功拔管。 二、102岁的老人被推向了手术台 这个102岁的老奶奶身高155厘米，体重59公斤。她因为腹痛一周而入院治疗，保守治疗了20多天后效果不佳。她具有慢性支气管炎、感染性支气管扩张、低氧血症、经常咳嗽和咳痰。在之前她没做过手术、麻醉。 在手术室里，最初的常规监测显示窦性心律失常，患者镇静之后，仰卧位局部麻醉下经前路采用1点法超声引导腰方肌阻滞（UI-QLB），然后将穿刺针皮下撤回，进行超声引导腹横肌平面阻滞（UI-TAP），每个阻滞点注射0.2%的罗哌卡因 + 地塞米松1.25毫克 + 0.9%NS 20毫升。4个阻滞点共80毫升。阻滞之后，使用针刺法评估第15分钟感觉阻滞。 非阿片类药物麻醉阻滞路径 整个的麻醉过程其实还是有很多专业术语，癌度就不给大家做那么枯燥的翻译和解释了。反正大家能理解有这么一种麻醉方式就行。手术结束的2分钟，拔除了气管导管，开始使用面罩吸氧。患者能够响应呼叫，能够活动肢体和深呼吸。半小时之后，患者在监护和氧气面罩下转入ICU病房，并没有观察到麻醉并发症。 三、讨论和启示 如果说本文能让大家记住点什么，那就是102岁的结直肠癌患者也可以接受手术治疗，所以咱们在评估患者的治疗方案的时候，也可以有一定参考。也许我们都是不希望让老人接受有创伤的治疗，但是如果在恰当的时机进行恰当治疗，我们就为后面的治疗和康复打下了很好的基础。所以年龄大的病人，我们可以认为手术或化疗是有一定风险，但是不能认为完全不能做这些治疗。 第二个是希望大家记住这个无阿片类药物麻醉，这种麻醉技术的具体原理咱们不用详细了解，只是知道这种麻醉技术对于一些高龄老人可能是合适的，尤其是带有一些慢性疾病的情况下，这种麻醉技术或者能让不能手术的患者能接受手术治疗。 最后，让我们向这个102岁的老人致敬！     参考文献：Jingwei Dai et al, Application of an OFA strategy to ERAS in a 102-year-old patient undergoing colon cancer surgery: A case report, Medicine (Baltimore). 2023 Jul 21;

如果肿瘤能够在早期就被发现，患者可以通过手术实现根治性治疗，这是不幸中的万幸。然而，也许大家不相信，肿瘤手术的时间也是很有讲究的。如果患者在不同的时间进行手术，那么预后的结果可能会有所不同。 最近一项研究表明，如果患者在早晨进行手术，其预后往往会比较好。今天，我们将为大家解读这一研究。 胃癌和手术 胃癌是全球第五大常见肿瘤，也是我国发病率非常高的恶性肿瘤，42%的胃癌发生在中国。每年全球新发的胃癌超过100万例，大约80万人因胃癌而死亡。 胃癌患者的五年生存率不足40%。一般来说，全胃切除或者胃大部分切除是主要的治疗方法。医院的外科医生每天进行两到三次手术，手术需要相当长的时间，而且需要高超的手术技能和专注度。 一些早期的研究表明，相比起早上进行手术，如果患者是晚些时候进行手术，死亡率会增加。这可能是由于工作量的增加导致了医生注意力下降，或者也可能存在其他影响因素。以下这项在中国进行的研究似乎证实了这一结论。 图片来源摄图网 早晨进行手术，治疗效果更好？ 这项研究包括2728名胃癌患者，其中大多数为男性，中位年龄为60岁。这些患者被分为三个时间段进行手术，这三个时间段的患者在年龄、性别、肿瘤位置和病理学分期方面并没有显著的差异。 患者的手术时间分组 如上图所示，胃癌患者手术时间的三个时间段分别为：早上8点至9点29分；9点半至下午1点半；下午1点半至晚上9点半。 对这些患者进行了长达三年的随访，结果显示，与早上手术的患者相比，中午和晚上手术的患者的三年全因死亡率略有增加。特别是对于接受腹腔镜手术的胃癌患者和二期肿瘤患者来说，如果在早上进行手术，则可能获得更好的长期生存率。 胃癌患者的手术时间和生存数据 上图显示了胃癌手术患者的生存曲线。蓝色曲线表示早上手术的患者，红色和黑色曲线分别表示中午和晚上手术的患者。对于接受腹腔镜手术的二期胃癌患者来说，早上手术的生存优势是显著的。 讨论和启示 虽然对于很多患者来说，能够找到知名专家进行手术已经很不容易，而挑选手术时间也不在我们的掌握之中。但我们还是可以做些事情，比如为医生提供一些咖啡（如果医院允许的话）、在手术前与医生进行交流、在手术后积极配合做好复查以及辅助治疗等，以降低术后复发的风险。无论何时，我们都应尽力而为，以求无愧于心，无任何遗憾。 . 参考文献： Yunhe Gao, et al., Surgical starting time of the day and survival in gastric cancer, Scientific Reports, 2023      

癌症难治，难在复发。然而，有两种肺癌却实现了10年0复发，那就是原位肺腺癌和微浸润肺腺癌。 根据日本东京国立癌症中心的一项研究，207名原位肺腺癌患者和317名微浸润肺腺癌患者，在术后中位100个月的随访中无一复发，疾病特异性生存率均达到100%[1]。 这两种癌症有一个共同特点，那就是“早”，它们是肺癌发展中最早的两个阶段。可以说，只要手术做的够早，癌症就不会复发。 癌症的治疗，分期是关键。早期的癌症大多可以进行手术，追求治愈，而晚期的癌症往往只能尽量控制病情，延长患者生命。在早期癌症中，原位癌和微浸润癌又是最早的两个阶段。 随着癌症筛查的普及，越来越多的癌症患者得以在更早的阶段被诊断出来。比如肺癌的低剂量螺旋CT筛查就查出了不少原位肺腺癌和微浸润肺腺癌，这些发现极早的肺癌患者最终的预后会怎样？ 日本东京国立癌症中心的研究人员对1998~2010年间在该院接受肺癌切除术的3170名肺腺癌患者的数据进行了回顾。经病理诊断，其中207人为原位腺癌，317人为微浸润腺癌，共524名患者被纳入分析。 楔形切除（左上）、肺段切除（右上） 肺叶切除（左下）、全肺切除（右下） 这些患者手术时平均年龄63.2岁，女性占65.3%，63.5%为非吸烟者。手术方式上，有295名患者接受肺叶切除术、92名患者接受肺段切除术、137名患者接受楔形切除术（切除范围依次减小）。根据病理诊断，这些患者的肿瘤平均直径在1.5cm左右。 中位随访100个月后，全部524名患者中有27人再次发生肺癌，占比5.2%。但其中经过组织学评估的26名患者都被证实为第二原发性肿瘤，并非原先肿瘤的复发。 原位癌患者和微浸润癌患者均10年0复发 根据这一数据，研究人员估计原位肺腺癌患者和微浸润肺腺癌患者，在手术后的10年疾病特异性存活率都能达到100%，而10年总生存率也分别达到了95.3%和97.8%。 这样优异的生存数据，再次强调了癌症早筛的重要性。不过虽然不会复发，但原位肺腺癌和微浸润肺腺癌患者的第二原发癌10年累计发生率也达到了5.6%和7.7%，被查出这两类癌症的朋友也千万不要因为癌症不会复发就放松随访。 参考文献; [1]. Yotsukura M, Asamura H, Motoi N, et al. Long-term prognosis of patients with resected adenocarcinoma in situ and minimally invasive adenocarcinoma of the lung[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2021, 16(8): 1312-1320.  

很多比较年轻的晚期肺癌患者往往有ALK融合基因突变。对这类患者而言，除了按照晚期肺癌来治疗，还有没有其他更好的治疗手段呢？ 目前已经有一些研究证实，化疗和免疫治疗可以让肿瘤降期，进而争取手术治疗的机会。但对于有ALK突变的肺癌患者来说，PD-1抑制剂的应答率很低，甚至很多时候还不如化疗。那么，有ALK突变的局部晚期肺癌患者，该如何争取手术治疗的机会？ 靶向药让肿瘤降期 有大量的证据表明，靶向药可以让肿瘤病灶缩小或完全消失。如果肿瘤的扩散仅限于胸腔，那么进行“挽救性手术”就是可行的。 此外，ALK突变阳性肺癌患者手术之后，使用靶向药进行辅助治疗，可以降低术后的复发风险。尽管这个适应症还没获得相应的批准，但初步的结论证实用靶向药是安全的。 对于不能进行手术的有ALK突变的肺癌患者，一线使用ALK二代靶向药阿来替尼，能否争取进行挽救性手术的机会呢？我们一起来看看最新的这个研究。 ALK靶向药阿来替尼的新辅助治疗 这个研究共纳入了10个ALK突变阳性的晚期肺癌患者。他们被纳入研究之后就开始服用ALK靶向药阿来替尼进行新辅助治疗，用药的剂量是每天两次，每一次600毫克。这些患者在2020年1月至2021年12月间接受了手术。 肿瘤患者的临床分期和病灶缩小情况 这些患者在手术之前平均用了212天的阿来替尼（时间范围是42天到415天），通常在手术之前一周停药，在多学科会诊之后评估手术的可行性，然后进行挽救性手术。 所有这10个患者均接受了R0切除术，手术包括肺叶切除术八例，双肺叶切除和（左）全肺切除各一例。这样的手术并不容易，主要原因是血管周围纤维化或纵膈淋巴结组织增厚。没有患者出现主要的并发症，有三个患者出现了次级并发症。 手术检查癌细胞的坏死情况 50%的患者出现了完全病理反应，手术后的组织里没有发现活的癌细胞。90%的患者出现了主要病理反应，活的肿瘤细胞不超过10%。虽然随访的时间尚短，但仅有一个患者病情复发了，原因是该患者术后没有继续使用阿来替尼进行辅助治疗。 争取手术机会 根据研究者的结论，尽管手术存在一些技术困难，但是阿来替尼治疗晚期肺癌进行挽救性手术是可行的。 这个研究纳入的患者虽然是晚期肺癌，不过确诊的时候没有脑和骨等转移灶，肿瘤只是局限在肺部胸腔内，这种情况是大家需要了解的。 希望今天的文章能为那些ALK基因突变阳性的肺癌患者带来一些启发。好好利用靶向药，实现肿瘤降期，争取挽救性手术机会！ 参考文献： Alessandro Leonetti, et al., Salvage surgery after first-line Alectinib for locally-advanced/metastatic ALK-rearranged NSCLC: pathological response and peri-operative results, Clinical Lung Cancer (2023)

都说免疫治疗早用早好，越早越好。晚期用不如早期用，术后再用不如术前就用。   最近又有2项研究证明了这一观点，在术前的新辅助治疗阶段就开始应用免疫治疗，不但疗效更好，还有可能能免掉手术。   黑色素瘤：3剂免疫挪术前，2年无事件生存率增加23个百分点   第一项研究是针对可切除的III期或IV期黑色素瘤。研究共纳入了313名患者，分为两组，两组患者总共都使用了18剂K药： ○ 新辅助治疗组154名患者，先用3剂K药进行新辅助治疗，手术后再用15剂K药辅助治疗； ○ 辅助治疗组159名患者，在术后使用18剂K药辅助治疗。   中位随访14.7个月后，新辅助治疗组共发生38起复发、死亡、疾病进展等不良事件，2年无事件生存率72%；辅助治疗组共发生67起不良事件，2年无事件生存率49%，明显低于新辅助治疗组。   新辅助组患者无事件生存率显著高于辅助治疗组   在新辅助治疗组中，还有一名患者在新辅助治疗后获得完全缓解并拒绝了手术，到数据截止时，他已持续随访了31.5个月，没有任何疾病复发的迹象。另外还有一名因不良反应无法接受手术的患者，持续存活且未复发65天。   安全性上，两种治疗方式之间并没有显著差异。在治疗期间，新辅助治疗组有12%的患者发生了3级或以上治疗相关不良反应，而辅助治疗组为14%。不过新辅助治疗组手术相关的不良反应会更多一些，特别是有11位患者发生了手术相关的4级谷丙转氨酶升高。   局部晚期直肠癌：新辅助免疫后免手术   去年我们曾经报道过免疫治疗药物dostarlimab让12位局部晚期直肠癌患者完全缓解，无需手术也无需放化疗。最近，dostarlimab的这一成绩被国产PD-1信迪利单抗复刻了。   信迪利单抗的这项研究共纳入17名有错配修复缺陷或高微卫星不稳定的局部晚期直肠癌患者，中位年龄50岁，65%是男性。   按照试验规则，这些患者要先接受4个疗程的信迪利单抗新辅助治疗，之后选择以下两种治疗方案之一：   01 全直肠系膜切除术，之后再进行4个周期的信迪利单抗或信迪利单抗+CapeOXygen辅助治疗。 02 再进行4个周期的信迪利单抗新辅助治疗，之后随访观察（仅限于完全缓解的患者）或进行根治性手术。   除1人失去联系外，其余16名患者中有6人接受了手术，3人达到病理完全缓解；9人达到完全缓解并选择随访观察；还有1人因严重的不良反应停止治疗。中位随访17.2个月后，这些患者目前全部存活且无一复发。   除患者15失联外，其余16名患者目前仍存活且无一复发 这两项研究再次强调了免疫治疗一定要尽早应用。而第一项研究中完全缓解后拒绝手术的患者，以及第二项研究中选择随访观察的9位患者，或许意味着手术这一最为古老的癌症治疗方式，真的不再是治愈癌症所必需的。  

中国每年卵巢癌新发病例5.21万，死亡病例2.25万。同时，多数卵巢癌患者发现时已为晚期，总体疗效并不理想，多数患者最终死于肿瘤复发和耐药，5年生存率不足50%，有效预防及早期发现有利于提高卵巢癌的整体疗效。 流行病学研究 显示，一般人群一生罹患卵巢癌的概率约为1.5%，携带BRCA1/2基因致病突变的女性发生卵巢癌的概率显著提高。有研究报道，携带BRCA1基因致病突变的女性罹患卵巢癌的概率高达59.0%，携带BRCA2基因致病突变的女性罹患卵巢癌的概率为16.5%。此外，携带其他同源重组修复通路相关基因及错配修复基因致病突变同样会增加罹患卵巢癌的风险，根据基因不同发病风险为3% ~ 11%不等。（推荐阅读：家族遗传性肿瘤—卵巢癌） 美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐，对于携带卵巢癌易感基因突变的患者，在相应年龄进行预防性输卵管卵巢切除术（risk reducing salpingo-oophorectomy，RRSO）。RRSO是否同时行子宫切除目前仍存在争议。近年来，有学者提出预防性输卵管切除及延迟性卵巢切除术（prophylactic salpingectomy with delayed oophorectomy，PSDO）概念，以避免过早切除卵巢对机体造成损害，其预防效果仍待证实。 –01– 预防性输卵管卵巢切除术（RRSO）适用人群 目前NCCN指南明确建议的进行预防性手术的遗传性卵巢癌高危人群及其年龄为BRCA1（35 ~ 40岁）、BRCA2（40 ~ 45岁）、BRIP1、RAD51C和RAD51D（45 ~ 50岁）。此外，林奇综合征患者，一生中卵巢癌的发病风险为3.0% ~ 11.0%，子宫内膜癌的发病风险为12.8% ~ 48.9%，其发病风险会依据基因突变的具体情况而有所不同。因此，对于林奇综合征患者可考虑行预防性子宫切除术+RRSO。 对于其他遗传性卵巢癌相关基因突变携带者，是否需行预防性手术仍存在争议。有研究提示，PALB2基因突变可增加罹患卵巢癌的风险，但由于携带突变样本量较小，仍需大样本人群研究证实。目前，仅部分中心推荐对PALB2致病突变携带者进行预防性手术。对于携带TP53突变者，即利-弗劳梅尼综合征患者，尽管目前无明确证据证实其卵巢癌发病率显著升高。但基础研究提示，输卵管伞端TP53突变是STIC及高级别浆液性癌的前驱病变。因此，在临床实践中，需结合患者基因突变情况、个人史、家族史及手术意愿进行个体化处理。 1. RRSO术前准备 ⑴ 手术时机：推荐携带有害基因突变的患者在完成生育或无生育要求后，进行预防性手术，同时，应告知患者预防性子宫附件切除术后的预期寿命获益随手术时年龄增长逐渐降低。例如，对携带致病基因突变的老年女性，应告知其相应年龄发病风险和预防效果。因此，建议患者在指南推荐年龄及时进行预防性手术治疗。 ⑵ 病情评估：术前应完善CA125及盆腔B超，对于术前存在子宫附件占位性病变或CA125升高的患者，应告知可能根据术中快速冷冻切片病理学检查结果，改变手术方式和范围。同时，因预防性手术取材要求，应提前与病理科沟通，以免术中快速冷冻切片病理学检查影响后续石蜡包埋组织取材质量。 ⑶ 术前告知： ① 替代治疗，尽管预防性双附件切除是目前最有效的降低卵巢癌发病的手段，术前仍需告知其他收效甚微的替代治疗，如密切筛查、药物治疗; ② 不良影响，预防性双附件切除术可直接导致绝经和不育，术前应告知患者绝经所带来的包括骨密度、心血管功能、性生活质量等不良后果，同时，对于仍有生育意愿但短期内不进行生育的患者，可考虑行胚胎冻存、辅助生殖等技术完成生育; ③ 扩大手术，应告知患者术中或术后意外发现卵巢癌的可能，需术中扩大手术范围或二次补充手术。 2. RRSO手术途径 开腹或腹腔镜手术均可，首选腹腔镜手术，有利于全面探查盆腔和腹腔情况。 3. RRSO手术过程 3.1 全面探查   ① 探查上腹部、肠管表面、网膜、阑尾及盆腔脏器; ② 对任何可疑异常的腹腔内病灶进行活检; ③ 收集腹腔冲洗液。 3.2 […]

在中国，大多数患者最初被诊断为中晚期，失去了接受根治性手术的机会，即所谓的“不可切除”肝细胞癌（u-HCC）。肝细胞癌缩小或降期后切除是患者实现根治和长期生存的重要途径之一。相关研究表明，对于这些患者，如果通过治疗获得手术切除的机会，术后生存率也优于非手术治疗。 近年来，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）和免疫检查点抑制剂（ICIs）联合治疗晚期或u-HCCs可达到约30%的ORR。同时，随着药物和技术的进步，局部区域治疗，如TACE、肝动脉输液化疗（HAIC）、放疗等都显示出比以前更好的抗肿瘤效果。另一方面，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）和免疫检查点抑制剂（ICIs）联合治疗晚期或u-HCCs可达到约30%的ORR。在过去两年中，已经尝试了TACE/HAIC、TKI和ICI的三联疗法，并取得了令人鼓舞的结果。越来越多的无法切除的肝细胞癌患者在三联疗法转化治疗后成功接受了根治性手术。 但不可否认，转化疗法有一定的副作用，不仅包括对肝功能的影响，还包括对全身的影响。因此，这些不利因素是否会影响肝切除的安全性？转化治疗后的肝切除术与未经治疗的直接肝切除术有何不同？在这项研究中，研究者报告了一组41例最初为u-HCC的患者，他们在三联转换疗法后接受了肝切除术，以探讨转化疗法对肝切除术的影响以及它与未经治疗的直接肝切除术有何不同。 研究方法 该研究纳入2018年1月至2022年4月期间，共纳入612例接受肝切除术的肝癌患者。其中，571例患者术前未接受任何治疗，41例患者最初为不可切除的HCC，经三联转换治疗后成功切除。研究者收集了这些患者在转化治疗和手术期间的每次住院记录。倾向评分匹配（PSM）方法用于创建人口统计学和临床上可比的患者队列。转换治疗组肝切除术后患者与直接肝切除术后患者以1：1的比例匹配。 转化治疗方案使用三联转换疗法，包括区域治疗（HAIC 或 TACE）加 TKI 和程序性细胞死亡蛋白-1 （PD-1） 抑制剂。HAIC 和 TACE 每 3-6 周给药一次。本研究中的TKI为索拉非尼、阿帕替尼和仑伐替尼，PD-1抑制剂为卡瑞利珠单抗、信迪利单抗和替雷利珠单抗。 结果 手术前，研究者分析了纳入患者的生化指标结果。研究者还比较了转换组。结果显示，41例转化成功患者中，转化治疗对肝功能影响不大，差异无统计学意义（均p>0.05）。然而，转化疗法对血液系统有一定的影响。研究者观察到转化治疗后患者的白细胞（p<0.001）和血小板（p<0.001）显着减少。这些效应也导致两组患者术前白蛋白、血红蛋白、白细胞和血小板存在统计学意义差异（均p<0.05）。 术前检查 PSM后，两组患者的年龄、性别、肝切除程度、肝功能、最大肿瘤直径、肝硬化存在情况及美国麻醉医师学会（ASA）分级基本平衡，临床可比。 两组腹腔局灶性坏死、腹水、肝切除术入路（解剖学或非解剖学）、肝肺门淋巴结清扫、术后ICU转移发生率差异无统计学意义。与直接组相比，转化组手术时间（270 min vs 240 min，p=0.02）和失血量（600 mL vs 400 mL，p=0.015）显著更高。两组术后输血率方面，转化组为26.8%，直接组为0，差异有统计学意义（p<0.001）。差异也反映在术后住院时间上，与转换组相比，直接组的住院时间明显短（8天 vs 11天，p<0.001）。除转换组1例因术后出血行第二次手术外，两组住院期间及术后90 d均无死亡。 围手术期指数 与直接组相比，转换组术后并发症发生率明显增高(82.9% vs 51.2%， p=0.002)，尤其是III-IV级并发症(26.8% vs 4.9%， p=0.013)。转换组最常见的并发症为肺部感染、发热、高胆红素血症和凝血功能障碍。与之相对应的直接组为肺部感染、发热和高胆红素血症。然而，转换组肝切除术后肝功能衰竭(PHLF) (14.6% vs 0, p=0.026)、凝血功能障碍(19.5% vs 0, p=0.005)、肺部并发症(41.5% vs 14.6%， p=0.007)，尤其是大量胸腔积液更容易发生。虽然没有统计学差异，但转换组患者也有更多的短暂性肝功能障碍，腹部感染，高胆红素血症，手术后使用血管活性药物。两组术后出血、胆漏发生率均较低。 术后并发症 小结 良好的肝功能是肝癌治疗的前提，三联转换疗法意味着对肝功能的要求更高。研究发现，转化治疗后患者的Child-Pugh分类保持不变，部分患者甚至提高了Child-Pugh评分，相应的生化指标也表明转换治疗对肝功能的影响较小。至于手术时机，本中心倾向于在患者达到客观反应或下期后继续使用TKIs和PD-1抑制剂一段时间，并在保持病变稳定（1-2个月）后进行根治性手术。转换组的手术时间明显更长，失血量更多。这也间接导致术中输血率更高，术后住院恢复时间更长。才外，转换组中有6例患者发生PHLF，其中3例为B级PHLF，需要警惕。 总体来说，转化治疗后的肝切除术比直接肝切除术更困难，但准确的术前评估可以保证手术的安全性。转化治疗后肝功能损害比预期更严重，应预防和治疗PHLF。肝切除术有效且必要，术后病理检查可为辅助治疗提供指导。 […]

张大爷两年前因为咳嗽、胸痛检查得了早期肺癌，在医生的建议下将肿瘤病灶切除了，经过一段时间的治疗之后，张大爷出院了。“死里逃生”让他觉得“癌症也不过如此”，没有什么可怕的，于是不顾家人的反对，又抽起了烟！但不幸的是，今年初张大爷再次咯血，没错，肺癌复发了！ 你是不是也认为，肿瘤手术之后就可以“一劳永逸”了？那就大错特错了！ 肿瘤手术是将肿瘤及其周围组织切除，范围一般较大，切除组织对身体或多或少会产生一些影响，加上很多患者术后还要接受放化疗等辅助治疗。此时，患者身体往往比较虚弱，方方面面都需要精心呵护，稍有不慎就可能影响康复，甚至增加复发转移的风险！ 今天就为大家介绍一下肿瘤术后的需要注意的事项，以期能够降低复发转移风险！ 改变生活习惯 像张大爷一样的人并不少见，手术之后以为自己痊愈了，体内没有癌细胞了，心态上得到放松，于是又延续了以往的坏习惯，比如：吸烟、喝酒、熬夜、吃饭不规律等。癌细胞在这些不良习惯的“催化”下，很容易卷土重来。 辅助治疗 很多肿瘤患者认为，手术切除了肿瘤组织就等于治疗结束了，就拒绝接受其他治疗。但事实并非如此，大多数患者在手术之后还需要进行一定时间的化疗和放疗。 此时的放化疗是一种辅助治疗，可以帮助清除体内残存的癌细胞，用以巩固手术治疗效果。反之，如果不进行巩固治疗，“潜伏”在体内的癌细胞可能会逐步扩散，最终导致肿瘤复发转移！ 定期复查 手术虽然切除了绝大部分的肿瘤组织，但是不能确保“潜伏”的肿瘤细胞不会“逃窜”到身体的其他部位，引起肿瘤转移。 定期复查可以及时发现肿瘤组织的动态，一旦发现有转移的苗头，可立即展开治疗“攻击”；如果不能按时复查，肿瘤很可能在身体的其他部位“生根发芽”，等到出现症状时，可能已经到了不可挽回的局面。因此，肿瘤患者手术后仍需要重视定期复查！ 保持良好的心态 手术后肿瘤患者往往提心吊胆，生怕肿瘤复发转移，常常处于焦虑、抑郁、自责的状态中，殊不知，这样的情绪会加速肿瘤的转移扩散。 建议患者术后保持良好的心态，多与家人聊天，做一些感兴趣的事情来放松心情，鼓励患者重返社会，回归到正常生活！也可以选择加入我们的患者群，和病友加强交流获得有效信息的同时，还能加强学习，舒缓情绪！ 增强免疫力 手术对身体造成的创伤和治疗的副作用都对免疫系统施加了更大压力，免疫细胞无法抵御体内残余癌细胞的生长时，对一些本身体质就较差的肿瘤患者来说，容易导致肿瘤复发。 好的免疫力离不开营养物质供给，所以，肿瘤患者术后需注意： 食物荤素搭配。尽可能每天摄入豆类、谷薯、蔬菜、水果、畜禽肉鱼蛋奶等食物，并保证食物的多样化。 补充免疫系统最喜欢的营养素。维生素E、维生素C、维生素A、蛋白质、铁、锌、硒。 多喝水，促进新陈代谢。每天的饮水量应在 1500-2000 毫升，多次少量。建议饮用白开水或淡茶水，不喝或少喝含糖饮料。 少吃隔夜菜、加工肉类，戒烟酒。 写在最后 肿瘤切除并不代表痊愈！患者在康复过程中做好以上事项，能在一定程度上降低复发转移风险。还有哪些防复发经验，欢迎私信、留言与我们分享！

胰腺导管腺癌（PDAC）是最“臭名昭著”的实体恶性肿瘤之一，占“癌症之王”胰腺癌病例的80%~90%。即使PDAC患者有条件接受并进行根治性手术，中位总生存期（OS）也不超过20个月，只有少数PDAC患者存活期超过5年。 到底哪些因素影响着PDAC患者，并使患者可以长期存活呢？ 近期来自瑞金医院张俊团队的专家治疗组对1名经历过多次复发并在10年内进行了6次手术的80多岁PDAC患者的肿瘤相关遗传特征进行了深入研究，以探寻PDAC患者长期生存背后的奥秘。 该文章发表在国际高影响力期刊Cancer Immunology, Immunotherapy杂志上。 多次复发、6次手术，八旬老人带瘤生存十余年 2007年，该老人（年龄为66岁）体检时首次确诊胰腺癌，经由瑞金医院外科医疗团队行扩大根治术摘除胰腺肿瘤； 2010年初，老人行胰腺癌术后常规复查，发现左肺结节，后续确诊为肺部转移，此后数年间出现结肠转移和多处肺部转移，患者经历多次复发并接受治疗，一共接受过6次手术。 2007年至2018年患者的疾病进程和临床结果 时至今日，老人仍旧带瘤存活，根据文献报道，该名八旬老年PDAC患者已经成为文献报道中存活时间最长的转移性PDAC患者之一。 罹患“癌王”，为何老人可以长期带瘤存活？ 为了弄清楚为何该名患者可以带瘤存活如此之久，瑞金医院的医疗团队一共对院内8位接受治疗的PDAC患者（包括这位长期存活老年患者）的肿瘤病灶进行了包括全外显子组测序、多重免疫组化分析、RNA测序、TCR测序等在内的多项检测，以从多个维度探索胰腺癌的动态进展。 1. 关键基因突变影响患者生存期 目前在PDAC患者中最常报道的驱动基因为TP53、CDKN2A、SMAD4等，而在这位长期存活的老年患者的肿瘤组织中却发现了不一样的基因突变——KRAS-G12V突变。 KRAS基因突变是人类常见的癌症突变之一，此前有研究报道显示：同样是KRAS点位突变，但KRAS-G12D突变的胰腺癌患者预后相对较差，而此次发现的KRAS-G12V突变则和患者的良好预后和长期生存结果相关。 该名长期存活患者不论是肿瘤原发灶还是转移灶都有KRAS-G12V突变。 除了KRAS-G12V突变之外，对该患者的原发灶和转移灶进行分析后还发现了其他13个意义不明的罕见突变位点，这些新抗原突变频率很高，最高可以达到44%。 那么，这些新抗原的产生是否对患者的无进展生存期（PFS）产生影响呢？ 研究人员将每个样本的新抗原克隆分数（NCF）进行了分析，结果显示：NCF确实和患者的PFS有关，样本中较高的NCF通常伴随着手术后较长的PFS。比如在2014年11月至2016年12月该名患者进行的3次手术后获取的样本中NCF均不断下降（30.89%、11.48%以及8.61%），也对应着患者的PFS的缩短（16个月、9个月和5个月）。这证实新抗原的产生确实和患者的无进展生存期存在密切联系。 2. 独特的免疫微环境 除了新抗原突变之外，研究人员还对患者的原发肿瘤病灶和转移肿瘤病灶进行了免疫微环境的检测，结果发现：有着较长生存期的患者的原发灶中几乎没有CD3/CD4/CD8阳性肿瘤浸润淋巴细胞，但是在转移灶中却发现CD3/CD4/CD8阳性肿瘤浸润淋巴细胞比例明显升高；同时促进免疫细胞活动的相关细胞因子在转移灶中的表达也普遍高于原发肿瘤。这可能是该患者获得长期生存的原因之一。 长期带瘤存活老年患者有着特殊的免疫微环境特征 研究人员表示，这是第一个报道的在多次复发和转移后仍旧存活超过13年的PDAC患者。通过对患者的肿瘤原发性和转移性病灶进行分析发现KRAS-G12V突变以及肿瘤免疫微环境可能是影响PDAC患者长期生存或取得更好的生存结果的关键。 这位长期生存的患者目前状态良好，有望通过回顾性分析结合随访进行前瞻性测试，从而探索和建立一套有前途的生物标志物来评估PDAC患者的预后并指导患者的临床管理。相信随着对长期带瘤生存患者的深入研究，结合临床建立精准决策机制，即使是“癌症之王”，患者也有望可以获得超长生存期。 参考资料： Wang C, Shi M, Zhang L, et al. Identification of KRAS G12V associated clonal neoantigens and immune microenvironment in long-term survival of pancreatic adenocarcinoma. Cancer Immunol Immunother. […]

癌症做不了手术就是死刑吗？在很多人的观念里，手术就像是治愈癌症的唯一方法，只要做了手术把肿瘤切了，癌症就有治愈的希望。 然而随着新辅助治疗的发展，手术似乎已经不是治愈癌症所必需的了。 此前我们就报道过，局部晚期dMMR直肠癌患者，打半年PD-1就能让肿瘤完全消失，无需再做手术挨一刀，参考文章：抗癌新范式: 打半年PD-1, 癌细胞消失, 有效率100%, 手术都省了 其实这样的效果不光免疫治疗可以达到，传统的化疗也能达到。 最近，MD安德森癌症中心的一项研究就证明，早期乳腺癌患者如能经新辅助化疗达到病理完全缓解，同样不需要做手术。参与研究的50名患者中有31人经穿刺活检确认为病理完全缓解，没有进行手术。中位随访26.4个月后，这些患者无一复发，无复发生存率达到100%。     关注了咚咚的朋友估计对新辅助治疗和辅助治疗这两个名词都不陌生。但你有没有想过它们为什么要叫（新）辅助治疗，它们是辅助谁的？ 其实，无论是新辅助治疗还是辅助治疗，都是给手术打辅助的：辅助治疗负责在术后降低肿瘤复发的风险；而新辅助治疗除了降低肿瘤复发风险外，还可以缩小肿瘤体积，降低手术难度，甚至为患者争取手术机会。 不过有些患者新辅助治疗的效果特别好。像早期乳腺癌的新辅助治疗，有60%~80%的患者能达到病理完全缓解，肿瘤完全消失，或者肿瘤虽然还在，但里面已经没有癌细胞了。这样的患者还有必要做手术把肿瘤切掉吗？ 为了回答这一问题，MD安德森癌症中心联合多家医院开展了这项研究。研究共纳入50名早期乳腺癌患者，包括21名三阴性乳腺癌患者和29名HER2阳性乳腺癌患者。 在完成标准的新辅助治疗后，研究人员在立体定向引导或超声引导下对这50名患者的肿瘤和周围淋巴结进行了穿刺活检，其中15名三阴性乳腺癌患者和16名HER2阳性乳腺癌患者达到了病理完全缓解。在后续治疗中，这31名患者仅接受了全乳放疗，没有进行手术。 中位随访26.4个月后，达到病理完全缓解的31名患者全部存活，而且无一复发，无复发生存率达到了100%。只是有9名患者因可疑的影像学改变再次进行了穿刺活检，但最终的活检结果也均为良性。 无复发生存率100% 论文作者Henry Kuerer博士表示：“保乳治疗的最终形式是完全消除乳腺手术。这项研究再次证明了，在某些情况下，可以使用药物完全根除癌症，无需进行手术。” 不过Kuerer博士也强调：“目前标准的乳腺癌手术仍然是必需的。虽然这些结果非常显著且非常有希望，但在纳入常规的乳腺癌治疗之前还需要更长时间的随访和进一步研究。”  

肿瘤的治疗，首先要区分病理和分期。病理诊断主要是搞清楚性质，到底是不是癌，如果是癌，属于哪一种类型的癌；分期主要是搞清楚严重程度，早期、中期、晚期，治疗原则不同，患者平均生存期也截然不同。   截至目前，对于绝大多数晚期（也就是已经出现远处器官转移的4期）实体瘤患者，彻底治愈的希望还是不大的，5年生存率，总体而言也偏低。   对于这类患者，绝大多数时候，主要的治疗手段就是药物治疗：化疗、靶向治疗、免疫检查点抑制剂、抗血管生成药物等——这原本是学术界和病友圈，都一致认可的抗癌常识。但是，凡事都不能太绝对，部分晚期癌症病友走了极端，以为只能打针吃药，白白错过了其他有效治疗的良机，从而使生存率大幅下降。   事实上，除了药物治疗，各类局部治疗（手术、放疗、射频消融、介入和冷冻等）在晚期实体瘤患者中也大有用武之地，有时候甚至可以发挥“起死回生”的作用。总体而言，局部治疗在晚期癌友身上，可以发挥作用的场景，主要有三大类：   01 处理急症和缓解症状 肿瘤不断长大，压迫神经和血管、堵塞空腔脏器（比如食管、胃、肠道等）、瘫痪正常器官（比如心脏、肝脏和肾脏等），从而可能导致一系列的急症，如肠梗阻、大出血、椎体病理性骨折导致截瘫等。 当晚期实体瘤患者出现上述急症的时候，一般都需要立即接受相应的局部治疗，从而缓解症状、挽救生命。 比如针对肠梗阻的造瘘手术、针对大出血的介入栓塞、针对病理性骨折的放射治疗等，这些恰当的局部治疗，不仅可以让晚期实体瘤患者度过危机，更重要的是可以让病友获得接受全身药物规范治疗和长期生存的机会。 针对各类肿瘤急症，部分肿瘤病友存在一个误区：肿瘤已经导致这么严重的症状了，又是肠梗阻、又是大出血、又是半身截瘫之类的，是不是意味着病情已经完全失控，只能坐以待毙了？这时候再接受各种有创伤的手术、介入之类的治疗，是不是徒增患者的痛苦，毫无意义？是不是应该直接放弃治疗，回家算了？ 其实，并不是这样的。 比如，近期一项前瞻性临床试验数据显示：立体定向放疗用于合并剧烈疼痛的椎体转移，57位患者入组，治疗后82%的患者疼痛明显缓解，而且绝大多数患者疼痛的控制可以维持5年以上，配合后续积极合理的药物治疗后，这批患者的5年生存率依然有21%。 再如，姑息性放疗用于合并慢性出血性的晚期胃癌，这类患者由于肿瘤较大侵犯微小血管，一直在慢慢出血，但是由于肿瘤扩散转移很多，无法接受手术切除；此外，由于肿瘤侵犯的血管都是末梢的微小血管（否则就不是慢性失血了，而是急性大出血了），介入栓塞也无法开展——这时候，姑息性放疗是一种可行性的备选方案（对于这类消化道肿瘤慢性出血、肺部肿瘤慢性出血的病人，放疗是其中一个治疗手段，很多病友不知道）。今年《胃癌》杂志公布的一项前瞻性数据显示：55名患者入组，接受姑息性放疗，2个月的时候有56%的患者出血被止住，4个月的时候有78%的患者出血被止住，8个月的时候有90%的患者出血被止住。 02 寡转移 晚期癌症患者，假如全身转移的病灶并不多（转移的器官数不超过3个，转移的病灶总数不超过5个），合理的药物治疗搭配积极的局部治疗（手术、放疗、射频等），是有望让部分病友获得长期生存甚至临床治愈的。 关于这个概念，咚咚已经做过多次的科普，强烈建议大家温故而知新：   ○ 同是晚期癌症，为何这类患者可以“治愈”？ ○ 价廉物美的立体定向放疗：治愈寡转移、增敏PD1   这方面的数据，其实最近几年是呈现井喷式的报道，各大癌种、各种局部治疗手段，只要是寡转移状态，几乎屡试不爽。 比如，就在去年年底，《柳叶刀.肿瘤学》杂志又公布了一项重磅研究，肾癌术后出现寡转移的患者，对寡转移的病灶进行积极的立体定向放疗，可以让相当一部分患者获得又一次长期的稳定，从而推迟甚至不需要使用额外的药物治疗。 这项研究一共入组了30个受试者，接受立体定向放疗后，中位无疾病进展生存时间为22.7个月（1年的无疾病进展生存率为64%），也就是说肾癌术后出现寡转移的病人，接受立体定向放疗后，平均可以维持近2年（疗效维持时间较长的一部分病人已经维持超过3年），这段时间不用打针吃药，照样维持的很好，等再出现问题的时候，再考虑接受合适的药物治疗（药物一直都在更新换代，晚一点上药物治疗，还有机会用上更好的治疗方案；现阶段晚期肾癌一线治疗要么是双免疫治疗，要么是PD-1抑制剂联合TKI药物治疗）。 03 经动脉持续泵入化疗 第三种情况，是近年来日益开展起来的经动脉持续泵入化疗。绝大多数药物治疗，传统上，要么是口服，要么是静脉输液，均是作用于全身的。但是，利用介入的手段，直接将化疗药物在肿瘤的局部进行释放，可以更精准地打击癌症，从而在理论上做到减毒增效。 这方面，中山大学附属肿瘤医院的教授们在肝癌里积累了广泛的经验，论文在国际学术舞台宣读并发表在国际同行认可的学术杂志上，引起了巨大的轰动。咚咚2年前就做过报道：经肝动脉灌注化疗：安全高效，国内外频传喜讯 除了上述已经公布过的数据，不久前赵明教授团队再次在《JCO》上发布晚期肝癌一线治疗的3期随机对照数据，一组是经典的索拉菲尼靶向治疗，一组是经肝动脉泵入化疗，结果显示：经肝动脉泵入化疗这一组，中位总生存期明显更长，从8.2个月延长到了13.9个月。更难能可贵的是，130个接受了经动脉泵入化疗的病人中有16个病人肿瘤明显退缩、降期，从而争取到了包括手术、射频消融在内的根治性局部治疗的机会，这部分患者后续经过积极的根治性治疗后，1年的生存率高达94%，其中部分病人有望实现长期生存。     参考文献： [1]. Long-Term Results of Dose-Intensified Fractionated Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT) for Painful Spinal Metastases. Int J […]

HCC患者往往预后较差。肝癌外科治疗是肝癌患者获得长期生存的重要手段，但是仅有少数患者确诊时具有手术或肝移植的机会。对于不可切除的肝癌，术前可行 TACE、外放疗等获得降期后再行切除。本期将根据CSCO以及国际指南，概述包括外科治疗内的肝细胞癌局部治疗。 01 肝切除术 在目前的临床实践中，手术治疗如根治性肝切除术仍然是HCC患者的首选治疗，切除后5年生存率可达到50%-68%。 切除术的适应症包括无血管侵犯的单叶肿瘤和无肝硬化的肝转移。根据Child-Pugh评分标准，Child-Pugh A类患者适合接受部分肝切除术，Child-Pugh C类患者由于肝切除术后发生肝功能衰竭的风险较高而不适合切除术。 切除后预计保留的肝体积是肝切除术患者的一个重要因素。剩余肝实质的最小安全量为总数量的20%至40%。在肝切除术的准备过程中，门静脉栓塞（PVE）可以安全有效地用于诱导残肝肥大，而不引起肝功能障碍。与PVE相比，结合肝分割和门静脉结扎进行分期肝切除术具有更显著和更快的再生能力，但与高发病率和死亡率相关。从肿瘤学的角度来看，当肿瘤侵犯门静脉节段性分支或有卫星病变时，建议进行解剖切除。超声有助于肿瘤血管的检测和术前影像学检查或术中遗漏的病变。多数时候，解剖切除比非解剖切除具有更好的无复发生存率。 不幸的是，不是所有接受切除治疗的患者都能得到彻底治愈。肝切除术后5年的复发率约为50%-70%。复发的危险因素包括血管侵犯、多灶性肿瘤和术前高甲胎蛋白水平。微血管侵犯与5年复发率高达50%至60%相关。大约80%的复发性病变发生在肝脏。复发高峰集中在两个时间点：第一个高峰发生在切除后1年左右，第二个高峰发生在切除后4-5年。只有15%的复发性肿瘤可以被切除。目前，辅助疗法在预防复发方面的益处尚未得到证实。 02 肝移植 如果HCC因肝功能受损、严重的门静脉高压症或肿瘤位置而被认为无法切除，则需要进行肝移植。肿瘤应符合米兰标准，根据影像学研究，包括单个肿瘤≤5厘米或2-3个肿瘤≤3厘米，无主要血管侵犯或肝外肿瘤扩散。符合米兰标准的肝移植患者的4年生存率为75%，无复发生存率为83%。米兰标准已被UNOS采用，作为已故供肝移植的纳入标准。它还被美国肝病研究协会、欧洲肝脏研究协会指南和国际HCC共识会议所采用。UNOS数据显示，根据米兰标准，接受肝移植的患者的5年生存率为61%。 然而由于器官需求量和可移植器官的利用性间的不平衡，肝细胞癌患者通常需要等待6到9个月直到他们接受肝脏移植。期间为避免肿瘤进展，患者同时接受治疗等待移植，这被称为桥接疗法。个别患者也可能接受治疗治疗减少肿瘤肿块以满足一个特殊的移植的标准，这被称为缩小规模或降级。最常见的应用桥接疗法是肝动脉栓塞化疗（TACE），但也使用消融和放疗。 03 消融术 热消融术推荐人群为早期肝细胞癌患者（≤2cm），以及由于解剖原因条件不合适手术的2-4cm病变患者。射频消融术（RFA）是一种最常用的治疗肝细胞癌的消融技术。这种技术对肿瘤组织造成热损伤，实现组织坏死。消融温度通常保持在50-100°C之间 ，单位肿瘤体积消融时间为4-6 min。对于大多数指南推荐接受射频消融术的单个肿瘤小于2 cm的患者，在1-2次治疗后即可实现70-90%的反应率。 微波消融术（MWA）最初是为了帮助实现术中止血而开发。与射频消融相比，MWA的优势包括更高的消融温度、更短的介入时间和克服热汇效应，这些优势使MWA取代射频消融成为早期肝细胞癌的首选消融技术。最近产生一种治疗趋势，将局部消融结合其他局部区域治疗（如TACE-RFA），以及放射治疗和免疫治疗。 04 经肝动脉介入治疗 由于肝细胞癌肿瘤血管依赖性高，而大部分血供来自肝动脉，因此经肝动脉介入治疗成为了中期肝细胞癌的主要治疗方法。并且可用于将肿瘤降级为手术治疗，或作为手术肿瘤切除、肝移植的桥接疗法，以及用于不可切除肝细胞癌患者的姑息治疗。动脉内介入治疗包括主要包括肝动脉栓塞（TAE）、肝动脉栓塞化疗（TACE） 和肝动脉灌注化疗（HAIC）。 TAE注射100-500微米大小的颗粒，不依靠化疗药物仅依赖于肿瘤血管供应的闭塞，这种方法的基本原理是栓塞引起的缺血性损伤足以导致肿瘤细胞死亡。TAE的支持者认为，TACE化疗药物的配合会导致不必要的毒性。 开创性的TACE研究从2002年开始，随机分配患者接受cTACE、TAE或安慰剂，当研究显示cTACE与安慰剂相比有生存益处时，就停止了治疗。虽然TAE也显示了生存益处，但该研究在达到显著性之前就停止了。因此，该研究无法得出关于TAE的结论。自该研究发表以来，cTACE一直被认为是中期疾病的国际护理标准，生存期从20个月到36个月。为了更好地标准化药物给药和减少栓栓后综合征，DEB-TACE被开发出来，以确保更持续和肿瘤特异性的给药。 放射栓塞的技术方法与其他动脉内治疗方法相同，即通过肝动脉途径注射治疗。虽然传统材料动脉内治疗的作用机制包括缺血以及化疗，但放射栓塞依赖于输送40微米大小的辐射颗粒，而没有缺血或肝动脉血流量的改变。 05 放疗 肝细胞癌的主要放疗技术有立体定向体放疗(SBRT)、质子治疗和间质近距离放疗。这些策略的局部精确性允许高肿瘤剂量，并降低辐射诱发肝病的风险。许多关于SBRT在肝细胞癌中的小型前瞻性研究报道，治疗后1年的局部控制率为75-95%这些数据得到了大型队列研究和回顾性研究的meta分析的支持，这些回顾性研究不仅针对早期肝细胞癌，而且针对门静脉浸润高危患者。因此，当其他局部疗法不可行时(如治疗失败的概率很高、肝功能受限和技术障碍)，SBRT可被视为姑息性治疗的一种选择，SBRT也可能是肝移植中传统桥接疗法的一种替代方案。此外，几天前公布的3期研究证实了SBRT在晚期肝细胞癌患者治疗中的作用，结果表明，在索拉非尼的基础上添加SBRT可改善总生存期。

近期，笔者从不同渠道接触了3例误入歧途的肿瘤病友，有一个相似之处，那就是：接受了无谓甚至错误的外科手术。这三个案例很有代表性，本文在保护患者隐私的前提下，做一个简单的分享和述评。 【案例一】 一个六十多岁的中老年男性患者，通过胃镜、CT等检查已经基本明确是一个晚期胃癌，合并有腹膜种植性转移以及腹腔多发淋巴结转移（其中几颗肿大淋巴结压迫了胆总管，导致胆汁引流不畅，病人表现为黄疸和肝功能异常）。 就是这样一个晚期复杂的胃癌患者，当地医院居然马不停蹄地做了手术，把部分胃切了，同时取了几个腹壁结节送病理，然后腹腔依然残留大量的转移淋巴结，患者黄疸、肝功能异常并未解决，而且从2021年11月2号手术到2021年11月20日患者出院时还新增了肺部感染等一系列手术并发症。   这样一种针对晚期癌症患者实施的野蛮手术，在大城市的顶尖三甲医院已经很少见，但是在国内众多的基层医院依然时不时发生。 这样一种危险的情况，甚至让时任上海瑞金医院院长、胃癌领域全国顶尖外科教授朱正刚教授痛心疾首，多次在多个场合呼吁“晚期胃癌患者别开刀，开一个死一个”。   四五年过去了，朱院长的大声疾呼，依然没有抵挡住国内基层医院针对晚期癌症患者盲目的手术，依然没有彻底阻止掉广大肿瘤病友及其家属对开刀的盲目追求。 不少病友错误地认为任何时候，开刀把肿瘤切掉一定对缓解病情有好处；反过来，如果医生不愿意给肿瘤病人开刀，那就意味着自己已经无可救药、只能等死了。 正是这种极端错误却根深蒂固的观念，影响着为数众多的肿瘤病人，同时也毒害这一小部分外科医生，从而时不时能遇到晚期癌症患者胡乱开刀，结果造成不可收拾的局面。 【案例二】 某局部晚期胆管癌病友，由于黄疸就诊于基层医院，查了腹部CT初步判断为肝门部胆管癌。在尚未完善其他检查（比如全身影像学检查、心肺功能评估等等）的情况下，家属心急如焚，当即要求当地医院给患者开刀。 主管医生建议转上级医院进一步检查后再做决定，家属带着病人的资料到了某三甲医院就诊，医生建议病人来院完全全面评估，然后根据结果再安排治疗，并坦承告知整个过程大约需要2-3周左右的时间。 病人和家属更加焦虑暴躁，不断联系各路朋友和朋友的朋友，终于遇到“好心人”，牵线联系了某三甲医院的大牌教授次日就到患者所在的基层医院，实施了手术。 手术治疗后1周，就出现了严重的胆瘘、胰瘘，高烧不退，痛苦万分。此后辗转多家医院，不间断地处理手术并发症，效果不佳，最终在手术后2个多月不到，由于多器官衰竭和感染性休克含恨离世。 “磨刀不误砍柴工”、“心急吃不了热豆腐”，不少的确适合手术治疗的病人，由于太过心急，尚未完善全身检查和手术前的准备工作，仓促上台，也是酿成悲剧的高危因素。这类案例，数不胜数，但依然很难改变国内肿瘤病友“恨不得当天就开刀”的急迫心理。 【案例三】 第三个案例，是近年来免疫治疗如火如荼推进后，随之而来的一种现象。那就是外科医生的胆子越来越大，一部分原本不可手术的局部晚期（通常是3期）实体瘤（比如肺癌、食管癌、肝癌等）患者，近年来外科医生会鼓励病人先试一试免疫治疗联合化疗（称之为新辅助免疫治疗或者说转化性治疗），若干个疗程的免疫治疗联合化疗打下去以后，肿瘤如果缩小了、降期了，然后就转变成可以开刀的患者，这时候再给病人做外科手术，彻底切除肿瘤，这样一来自然是皆大欢喜、患者千恩万谢。 但是，外科医生没有告诉病人或者病人及其家属并未引起重视的另一种情况是，原本就不可手术的3期实体瘤患者，接受了免疫联合化疗后，肿瘤不仅没有缩小反而增大增多了，从而不仅变得更加不能手术，甚至彻底变成了4期，大多不再适合接受根治性放化疗了，从原本具有一定治愈可能性的3期彻底变成了几乎不可治愈的4期，这就是“偷鸡不成蚀把米”、“聪明反被聪明误”了。 事实上，目前对于绝大多数实体瘤而言，即使是免疫联合化疗，有效率依然徘徊在50%左右。言外之意，对于一开始不可手术的3期癌症患者，如果先接受了所谓的新辅助免疫联合化疗，大约有一半左右的可能性，肿瘤并不会缩小，甚至是反而增大增多的，这种风险性一定要提前高度重视（当然，一部分喜欢拿自己和亲人的生命来赌博的病友，另当别论）。 此外，对于相当一部分癌种（比如食管癌、肺癌），局部晚期（3期）的病人，接受手术切除和根治性放化疗，本身疗效就是相当的，治愈率本来就是相似的——也就是说，一个局部晚期的肺癌、食管癌患者， 如果一开始就选择了根治性放化疗，那么他能获得的疗效本来就已经和新辅助治疗后再手术所能获得的疗效是一样的。 这部分病友，又何必一定要去冒着新辅助治疗后万一肿瘤不退缩反而进展为4期不可治愈的风险呢？ 下图展示了国内外截止目前开展的多项大型多中心3期临床试验，对比手术和放化疗，治疗3期肺癌患者的疗效和生存期，无一例外，两者其实是没有统计学差异的（EORTC08941研究中，放化疗组中位生存期17.5个月，数字上还比手术组的16.4个月更长；ESPATUE研究中，放化疗组的5年生存率44%，数字上也比手术组的40%，更高。当然，两者均无统计学差异）。 那么，执着于风险更高甚至有一半可能性变成4期风险的所谓“新辅助治疗”，意义又有多大呢？归根结底，还是中国病人普遍迷信外科手术。 综上所述： ● 早期癌症，不急于开刀（做好充分的术前评估和术前检查）； ● 中晚期癌症，不执着于开刀（大多数癌种，3期患者，手术和根治性放化疗，疗效是一样的）； ● 晚期癌症，不盲目开刀（绝大多数时候，外科手术对晚期癌症患者没有好处，甚至有害）。  

CAMPUS READING DAY 白茶有约 说出你的故事 本 期 嘉 宾 01  咚友@快乐自立 02  女性，46岁，康复 03  爱好旅行、唱歌、跳舞、美食 《白茶有约》 16期 我要快乐记录10000天 ❈ 每一个来到这个世界上的人，都有自己的生命功课，生老病死，爱别离，求不得，放不下，是每个人此生都必须经历的功课，任何人都没办法替代你成长。每个人的生命功课不一样。生活的选择权还是在于我们自己。      ——@快乐自立 ❈ “见惯不惊”的肺CA造次“交锋”？ 咚友们好~我叫雷自立。2019年5月我参加单位常规的体检，胸部CT报告显示肺上一处絮磨玻璃影，另一处毛糙结节影。成都华西医院再做CT检查，拿到结果是形态欠规则的结节影，还有小血管穿行，结论显示”肿瘤性病变不除外，或炎性灶？“华西的医生明确告诉我这个结节是肺癌，让我尽快手术！   当时犹如晴天霹雳，震得我的心快碎了，说不恐慌真是假话。随后又想，慌和怕有啥用呢，哪怕最坏的结果，也要以最好的心态去面对，上有老下有小，我怎么能倒？我家属也见惯不惊——家里两个妈妈都做过肺癌手术。 我拿到华西医院的复查结果，医生建议我尽快手术，但我并不想做手术，也不能告诉父母，只能自己悄悄的寻医访药。我找到已为我妈和婆婆动过三次肺癌手术的自贡三医院的余楠彬主任，他建议我输10天消炎药，先排除炎症和结核的可能。住院十天后消炎再打CT，结果依然。 除了手术别无选择，可是不甘心啊！ 我的好朋友推荐我特别喜欢的主持人梁冬在成都开办的正安中医，有一位来自台湾的刘尧钦大夫，朋友曾经就诊，也介绍她的朋友就诊，效果好特别。正安中医是会员制，首次需充值3000元，大夫问诊费300元/次，一副药只吃一天。算下来真不便宜，但为了保命，再多的钱也愿意花。于是我整个人就天天泡在药罐里煎熬，喝中药，连续喝了三个月的中药，复查并没效果。刘大夫让我停药或找西医，当时真有坐以待毙的感觉。（温馨提示：查出小结节，首先不必盲目惊慌，并非所有的小结都是恶性，建议先到正规医院找专业医生评估，若未达到手术指征，可遵医嘱随诊观察，若医生高度怀疑是恶性，务必到正规医院就诊治疗。）   而我在中药治疗调理期间家中不断出现事故，我已经做过两次肺癌手术的妈妈突然脑出血，开颅手术取出30多毫升的血。这边我妈妈还在康复中，那边我婆婆在左肺做了肺癌手术后第二年复查右肺上又发现肿瘤。她又做了肺癌第二次手术。我两个妈就做了四次肺癌手术。 我体检三个月后再次去医院复查，CT报告和血检结果出来，医生建议我尽快做手术。当时我和我老公在看着报告，听着医生的话面面相觑，心生戚戚，因为除了手术别无选择，但我确实不甘心，不放心。 姗姗来迟的手术 Anti Cancer Is Not The Whole Of Life 我以前悉芝老师知道了我的情况后，给我树立信心，先从心理上给我疏导，让我放下焦虑，指导我如何用营养素调理身体。我其实也抱着死马当活马医的心态试一试，没想到一个月下来惊喜就出现了，首先便秘的问题解决了，脱发问题也明显改善，睡眠也有了改善。   我坚持营养调理一年半后才做了手术。为什么最后我又选择做手术呢？因为2020年7月我一个办公室的同事突然久咳治不好，一打CT肺结节近四厘米了，已经是肺癌中晚期，他放化疗三个月后才做了手术。家人开始担心我，体内的肺结节总归是一个不定时炸弹，大家都劝我还是做手术切除了好。   我2013年买过重疾险，没有手术，没有病理报告理赔不了。我盘算做了手术还有一笔意外收入，又能让家人安心，最后我选择了做手术。 ❈ 2020年12月31日我进了手术室，病理报告和以前医生的诊断是一样的，浸润性肺腺癌，肿瘤最大径0.8厘米，比一年半前减小了0.3厘米。我的营养调理还是行之有效的？（知识链接：《2022CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》） ❈ 康复日常 Anti Cancer Is Not […]

外科手术是肿瘤患者实现根治最重要的手段，大多数早期实体瘤患者通过手术可以实现临床治愈，这一点在相当长一段时间里，依然是肿瘤学界颠扑不破的真理。 不过，中国的一部分病友，对于外科手术过于执迷，酿成了不少啼笑皆非的闹剧，比如： 晚期多发转移的实体瘤患者，不依不饶地恳求主管医生给他做手术，不做手术就拒绝接受其他任何抗癌治疗，仿佛只有外科手术才能治好他的病，仿佛外科手术一定能治好他的病，仿佛其他的抗癌手段都是只能拖延时间却不能长期生存的“姑息治疗”…… 类似这样的错误观念，在一部分中国肿瘤病友中顽固存在。 然而，随着抗癌药物层出不穷、推陈出新，肿瘤学界已经开始思考如何更加精准地实施外科手术，这里面包含多层意思：如何精准地选择需要手术的病人，以及如何精准地确定手术的范围。 首先，如何精准地选择需要手术的病人。 一开始，绝大多数外科医生和病友关注的焦点是这个病人的肿瘤到底从技术上能否以较小的代价，完整地予以切除。也就是关注的是从技术层面评估，一个肿瘤的可切除性。 从这个意义讲，绝大多数广泛转移的晚期实体瘤，或者肿瘤已经包饶侵犯重要器官和组织的实体瘤，是不建议手术的： ● 前者是需要切除的部位太多了，从肺一路切到肝切到肠切到骨，那么一个人还剩下多少器官呢，还能维持正常的生理功能么？如果只切除其中一部分肿瘤，剩下的肿瘤在手术打击导致全身免疫力下降的情况下很可能会报复性反弹，依然是得不偿失。 ● 后者，主要是距离大血管、心脏、脑干等等核心器官太近，手术难度太大，一旦失手，反而促进患者快速死亡。 这个维度的思考，绝大多数医生和病友都很容易理解和接受。 紧接着，外科医生进阶到了第二个维度，哪怕一个肿瘤从技术上分析可以以较小的代价实施切除，那么是不是存在其他的方式不做手术，也可以取得同样甚至更好的疗效。如果的确如此，这个手术就不一定非要开了。   举一个例子：   前几天，在NEJM发布了一项震动学术界的免疫治疗研究成果：12例dMMR的局部晚期直肠癌患者，接受PD-1抗体单药治疗后，实现了100%的临床缓解率，也就是所有可见的肿瘤都消失了。   他们的主管医生在和病人充分沟通后，就没有实施后续的放化疗，更没有实施外科手术，截止目前所有的病人肿瘤都没有复发，随访时间最长的一位病友已经超过25个月（详见：抗癌新范式: 打半年PD-1, 癌细胞消失, 有效率100%, 手术都省了）。 事实上，在不少局部晚期实体瘤中（肺癌、食管癌、头颈部鳞癌等），手术参与的综合治疗（手术+放化疗）与手术不参与的综合治疗（放化疗、靶向治疗、免疫治疗有机组合），其疗效、治愈率、复发率是相当的，而手术治疗不管做的多么微创，至少还要经历全身麻醉以及潜在的手术相关的并发症（感染、出血、创伤、疼痛、瘘道等等），因此的确需要仔细评估和考量，一个哪怕从技术上讲可行的肿瘤手术，是不是一定非要进行，除了手术之外的其他治疗手段，是不是也应该仔细咨询一下。   回到上文提到的案例：dMMR的局部晚期低位直肠癌患者，接受PD-1抗体治疗后，疗效太好，从而可能可以“免于”手术。其实，在PD-1抗体出现之前，通过放化疗也可以让一部分（20%-30%）局部晚期直肠癌患者达到类似的效果，其中部分勇敢的病友可以尝试“观察等待”的治疗策略，也就是手术不做了，定期复查，万一肿瘤复发转移了再处理。   那么这种策略是否可行，后续肿瘤复发的概率有多大？   日前，被誉为外科学领域《圣经》级别的学术杂志《美国外科学年鉴》公开发表了一项大型长期随访数据：197名通过放化疗后实现肿瘤临床学意义上完全消失的病友，选择了定期复查，未接受手术，中位随访时间为64个月，结果发现，5年的生存率为81.9%，5年的疾病复发率不足40%。   尤其是对那些已经保持了3年无疾病复发的病友，后续再出现肿瘤复发转移的风险低于10%；而对那些已经保持了5年无疾病复发的病友，后续再出现肿瘤复发转移的风险低于5%。   这份大规模长期随访数据提醒我们，对于这些通过非手术途径实现临床意义上的肿瘤完全消失的病友，选择定期复查的策略，肿瘤复发转移的风险主要集中于前2年（风险大约是30%左右），熬过前2年，后续再出现肿瘤复发转移的概率已经低于10%。   因此，对于部分局部晚期实体瘤患者，虽然从技术上讲，外科手术是可以实施的，但是随着放化疗、靶向治疗、免疫治疗的不断进步，或许还可以选择另外一条免于手术的综合治疗道路，至少要把这种可能性纳入到考虑的范畴。 第二点，随着抗癌药物的进步，对于那些依然需要接受手术治疗的病人，越来越多的研究和越来越多的外科专家，都在重新思考手术的范围：是不是非要开那么大范围的一台刀，是不是非要把那么多组织和器官都切掉，是不是非要清扫那么多淋巴结？毕竟手术范围越大，手术难度、手术时间以及术后并发症的风险都会增加。 一个合理的思路是：   对于局部晚期实体瘤患者，先接受一段时间的药物治疗，一方面让肿瘤缩小和降期，从而可以缩减后续的手术范围，另一方面也可以更早地识别出那些对药物敏感的病友，从而对这部分病人采取更小的手术范围，而对那些药物抵抗的病友实施更大范围的手术。 这样一种先接受药物新辅助治疗，然后精准评估药物疗效后，实施符合患者肿瘤特征的个体化的手术，越来越受到学术界的重视。 近日，一项国际多中心2期临床试验报道了基于上述理念，在中晚期恶性黑色素瘤患者中实施的疗效数据。99名III期恶性黑色素瘤患者，在选择一个转移淋巴结穿刺活检明确病理以后，接受2个疗程的双免疫治疗（O药+Y药），然后对之前那个淋巴结再次进行穿刺活检，病理检查看看到底还有多少癌细胞残留： ● 那些残留癌细胞低于10%的病人，不再做区域淋巴结清扫，术后的辅助治疗也免去了，只切除原发灶； ● 那些残留癌细胞比例在10%-50%之间的病人，依然做区域淋巴结清扫，但是术后的辅助治疗免去了； ● 那些残留癌细胞比例超过50%的病人，不仅要继续做彻底的区域淋巴结清扫，同时还要做规范的辅助治疗。 经过这样一套全新的治疗策略，结果发现：有61%的患者属于疗效最好的那一类，区域淋巴结清扫和辅助治疗都可以免去，这部分患者术后并发症（尤其是伤口裂开、伤口愈合困难、淋巴水肿、自由活动困难等）明显降低、术后生活质量明显提高，11%的患者免去了辅助治疗，另外28%的病友依然接受了传统的区域淋巴结清扫和规范的术后辅助治疗。三组人群2年的无肿瘤复发率分别为93%、64%和71%，毫不逊色于既往传统手术时期的历史数据。     参考文献： [1]. Conditional […]

以前，我们认为手术是治疗肿瘤的最好方式，刀起瘤落，彻底治愈，挨一刀也值了。   现在，这个观念可能要变了：有些药物的效果可能不亚于手术，连刀都不需要开了。   在今年的ASCO年会上MSKCC的Andrea Cercek博士分享的一项研究[1]，无需手术，也不用放化疗，单凭免疫治疗药物dostarlimab就让全部12位局部晚期直肠癌患者完全缓解。 数据截止时，这12位患者均没有复发或进展，其中4人已持续临床完全缓解超过1年，最长一人已持续25个月。该研究同期发表在顶级医学期刊NEJM上[2]。 该研究的另一位领导者Luis A. Diaz也表示：“这是癌症史上第一次发生这种情况。”   Cercek博士（左） 局部晚期直肠癌的治疗一直以手术和放化疗为主，生存率并不低，3年无病生存率可以达到77%[3]。但直肠癌的手术对患者日后的生活影响还是比较大的，尤其是肿瘤位置较低的患者，常常要切除肛门，以后只能依靠腹壁造口排便，严重影响生活质量。 近些年来，对局部晚期直肠癌非手术治疗的探索逐步增多，仅使用新辅助放化疗就可以达到77%的3年无病生存率和58%的三年器官保留率[4]。但在直肠癌中，大约有5%~10%存在错配修复缺陷，对标准化疗反应不佳，而对免疫治疗较为敏感。这些患者使用新辅助免疫治疗能否有更好的效果？     Cercek博士等人一共招募了16位错配修复缺陷的II期或III期直肠腺癌患者，中位年龄54岁，62%是女性，15人有局部的淋巴结转移。按照计划，这些患者要先接受6个月共9个周期的dostarlimab治疗，而后进行标准的放化疗和手术。 数据截止时，中位随访了12个月。其中12位患者已完成6个月的dostarlimab治疗，全部获得临床完全缓解，无论是核磁、PET、肠镜、指检还是活检，各种检查方法都无法发现残余的肿瘤。目前，已有4位患者在dostarlimab治疗后持续完全缓解超过1年，最长一位已持续完全缓解25个月。   一位患者在基线、3个月和6个月时的内镜、MRI和PET图像 由于疗效过好，医生认为他们无需接受进一步的治疗，12位患者中无人进行试验计划中的放化疗和手术，也因此无法获得病理缓解率的数据。 安全性上，dostarlimab的表现也十分优秀。全部16位患者中无人发生3级或以上的不良反应。常见的1级或2级不良反应包括皮疹或皮炎（31%）、瘙痒（25%）、疲劳（25%）和恶心（19%），1名患者出现甲状腺功能的异常。 Dana-Farber癌症中心的Kimmie Ng博士对这一研究评论道：“6个月的dostarlimab新辅助治疗对于II/III期错配修复缺陷的直肠癌患者来说是一种有前途的新疗法。我们还需要更长的随访时间来获得无病生存期和总生存期数据，并进行更大规模的研究。”   如今，PD-1药物已经成为癌症治疗中的常用药，价格也屡屡下调，不再高不可攀。期待未来能有更多癌症无需开刀，仅用免疫治疗就可治愈。     参考文献： [1].https://meetings.asco.org/abstracts-presentations/213772 [2].https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2201445 [3].Bahadoer R R, Dijkstra E A, van Etten B, et al. Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before total mesorectal excision (TME) versus preoperative chemoradiotherapy, […]

  来自生命的力量，来自心灵的觉醒。 【白茶有约】——力量觉醒 interview 第8期            两针CR，没有副作用，幸运在咚咚 Impression 她 我们咚友口中的“完美姐”，像一名美少女战士一样，心想着穿得漂漂亮亮，约主持人一起出现在深圳街头——“美炸街”。曾经病卧塌中惊坐起，叫天不灵地不应的她，如今倘若出现在大街头，比任何人看起来都健康。她，都经历了什么？  我们本次的嘉宾@周淘宝女士不仅仅是一位抗癌达人，还是一位伟大的母亲。她多年独自抚养三个孩子，如今大儿子在中国交通某学院毕业，女儿下半年加州大学洛杉矶分校读博，小儿子在澳洲国立大学毕业，准备考研。她说：我坚持下来是源自于对三个孩子的那份爱和责任。我不想让他们看到人世间的病痛，让他们对未来失去信心。同时也不想让们过早的失去这份母爱。  咚咚提醒：由于每个人的情况不同，对于他人的治疗方案请理性看待，切勿盲目模仿。 我们聊一聊 嘉宾基础信息    Info 宫颈，腺鳞癌，手术，分期3C2，化疗，放疗，k药免疫治疗，复发后继续免疫治疗联合化疗靶向治疗，CR后单K，营养，心态 Q 白茶：淘宝姐您好！据了解，您有一个外号叫周完美，可以给咚友们解释一下它的来由吗？ 周淘宝：哈哈哈，大家都叫我周完美，是因为我的治疗效果好，术后9针K药复发，不曾想继续使用K药，联合白紫和贝伐，第一针肿标Ca125从167降到正常值范围内，第二针打完拍片就无瘤了。现在打了三十多次K药，目前为止没有副作用，保持了近两年。所有的血液指标都保持在正常范围内的原因吧。我喜欢这个称号，感谢大家对我的鼓励。也希望一直可以保持下去。 Q 白茶：您是我们咚友中两针CR的幸运女神，看您的日志记录中提到，您过去曾经躺在病榻，喊天天不灵，叫地地不应。可以说说您确诊时的情况是怎么样的吗？？ 周淘宝：往事不堪回首。我在2019年3月18的TCP和HPV检查全部正常。2019年5月月经提前一周。我以为50岁到了断经期去医院咨询怎么保养。例行妇检发现了肿块，马上进行活检，病理鳞癌。我当时急得几乎一周没有睡觉、吃饭。同时拍片发现已经淋巴转移了。分期3c2。 我连夜联系北京、上海的朋友。教授看了片子之后，根据指南只能放化疗，明确表示不能手术。我很固执，不进行放化疗。非要手术。直到2019年6月才联系好教授，6月17号才有医生愿意帮我做手术。 我到中山大学肿瘤医院做了手术，全程做了八个小时才醒来，插了21天的尿管。做了全腹淋巴清扫，腿也肿了。术后病理变成腺鳞癌，也是让我更加一头雾水。 刚刚拔下尿管，就开始了第一次化疗。 我没有经验，跑到广州做化疗。医院床位紧张，两天时间，打完所有的药，又赶回到湖南娄底休息。化疗完副作用出来了。白细胞低，肝损严重，手脚发抖，舌头僵硬。一度我吃饭都是请人喂饭的。  之后我去湘雅附三住了一个月院，又开始第二次化疗。第二次化疗刚刚开始，我上吐下泻，又白细胞低，我要求停止。开始进入放疗。  因为疤痕体质，手术刀口上面长满了小泡。每天早上五点吃早餐，推着轮椅，打着太阳伞去排队，早上八点到九点时间段的放疗。记得很清楚，我看到一只流浪的狗都羡慕它，几乎每天泪洗脸。放疗一下机器，就要呕吐，还莫名想哭。当时瘦到百零几斤，天天拉肚子。做了12次，我又申请不放疗了。 2019年的9月11号。我开始打第一针k药单药。9月13号第一次离开轮椅走路。首治我是极不规范的，这是复发的主要原因。（提醒大家，切记规范治疗。）  Q 白茶：您现在的状态给我们的感觉真的太棒了。您对自己这个转变的感受是怎么样的？ 周淘宝：我感觉像是做了一场噩梦，现在是梦醒了。治疗的痛苦还是经常让我后怕。当然我现在是很高兴很开心的。每天睁开眼睛，就是莫名的高兴和一个人偷偷的傻笑。很珍惜当下的每一天，祈愿这段时间更长更长一些。 左图：2020年6月，复发后     右图：2022年过生日 Q 白茶：您觉得这个幸运里头，有哪些有帮助的因素呢？ 周淘宝：能够康复到现在的状态，“幸运”是比较大的原因。当然还有来自于家人的鼓励和我自己的性格以及方案的制定等方面的幸运因素。治疗方案是我自己制定的。据我所知，在2019年，我算是术后较早就使用免疫治疗的。2020年4月，术后第9针K药，也就是第9个月复发。 准备半个月后第二天开始放疗，前一天医生谈话告诉我有肠痿风险很大。 由于我无法接受肠痿风险，加上疫情原因，我连夜收拾行李回我的五线城市开始化疗。那时在中肿拍片查出复发的教授和湖南肿瘤问诊的教授都建议更换pdL1加放疗。回到当地医院，我不更换K药，只加上白紫和化疗，医生也配合我的用药。   幸运来临之前我也是倍受煎熬。毕竟我只是一个只读过高中的中老年妇女，当地医院只有我一个人用K药，自己果断选择“一八”方案化疗（第一天白紫200加K药，第八天白紫200+五支贝伐单抗）。这样我又免去了放疗，又是两针无瘤，又没有换免疫药，我觉得就是幸运加上我的性格得到的。 营养我是我长期选择速愈速和快愈素。我个人认为还是可以选择的，质量比较好的产品吧，特别那个快愈素。我打八次贝伐联合K，三次大化，直到现在，没有副作用。我是从复发之后才开始使用的。        左图：2020年6月      右图：2021年6月 Q […]

手术是抗肿瘤治疗的常用方法之一，通常用于切除肿瘤细胞和附近组织，有时和放疗、化疗等抗肿瘤治疗组合使用。 一、手术治疗包括以下几类： 1. 根治性手术  手术中把肿瘤及其转移的淋巴结一起整块切除。施行这种手术的条件是： ①要求病期较早； ②要看肿瘤的具体位置。如大肠癌，可允许广泛的组织切除而很少影响患者以后的生活质量；而脑肿瘤则手术切除的范围非常有限，因切除范围过大会造成严重的后果。 2. 减瘤手术  肿瘤向远处转移和扩散，但原发肿瘤尚可以切除时，手术切除原发肿瘤，以减轻全身症状，提高机体免疫功能，也有利于其他治疗（如化疗、放疗等）的作用发挥。 但应用时应根据患者的具体情况而定。如大肠癌已有肝或肺转移时，手术切除原发癌既无多大困难又无多大危险，这时应争取手术。如原发性肺癌已有骨转移时，手术创伤大、危险大，且术后对生活质量的影响严重，则手术就得不偿失了。 3. 修复性手术  临床上有些手术对患者的创伤大，对形体美的破坏性严重，随着医学科学的发展，对其已有很多补救性手术，如乳腺癌切除术后乳房重建，头面部肿瘤切除后自体组织修复，直肠癌切除的原位肛门重建术等。 从肿瘤治疗的角度上看，此类手术属于”锦上 添花”的范畴，因此对于这类手术的效果要求较高，故应严格掌握适应症。 4. 预防性手术  临床上某些手术还应用于肿瘤的预防。如有些先天性或后天性病变，在发展到一定程度时可能恶变，如能及时做手术治疗，则可能预防癌症的发生。如家族性结肠息肉病的肿瘤或肠切除术等。 5. 姑息性减症手术  部分肿瘤虽已不能手术切除或手术切除的意义不大，但出现了严重的威胁生命的并发症（如晚期胃肠道癌大出血、梗阻），也通过手术的方法解除直接威胁生命的并发症。手术的目的是减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量，延长患者的生命。 6. 诊断性或分期性手术  临床上，大部分肿瘤经过医生的检查以及 X 线、B 超、CT、磁共振、内镜、穿刺细胞学检查等，可做出较准确的诊断，但仍有一部分肿瘤手术前难以确诊或难以准确分期，需要通过手术探查或取出部分或全部肿瘤作病理检查，如乳腺肿块的定性诊断或腹腔恶性淋巴瘤的分期性诊断。临床对这类带有诊断目的或分期目的而施行的手术称为诊断性或分期性手术。 二、手术治疗对营养状况的影响 手术对患者营养状况的影响因手术部位和手术方式不同而不同。 头、面、颈部的癌肿被切除后会干扰咀嚼及吞咽，进行鼻饲会引起患者的不适。 消化系统的癌肿被切除后，往往造成患者不能正常进食，也会影响消化吸收的功能，如食管癌肿切除后进行胃造瘘管饲，引起瘘口周围漏液，同时由于两侧迷走神经被切除而发生脂肪吸收不良，还可发生胃潴留和腹泻。胃大部切除术患者会影响正常进食，癌症根治需要切除大部小肠时，则可造成消化不良，严重影响营养素的消化和吸收，造成三大热能营养素的消化吸收障碍，形成热能-蛋白质营养不良，维生素和微量元素缺乏，所以患者应注意其营养补充。全胃切除的患者会逐渐发生维生素 A、维生素 B12 及维生素 D 缺乏。回肠造瘘术后可发生水和电解质丢失，经数天后这种丢失情况才会减轻或完全消失。胰腺切除术后因没有胰酶，会产生假性腹泻样综合征，蛋白质和脂肪都会发生吸收不良。肝脏部分切除术会引起出血、胆汁瘘、肝功能衰竭等并发症，术后出现肝功能衰竭与肝切除量以及肝硬化程度有密切关联。肝硬化愈严重，肝切除量愈大，发生肝功能衰竭的机会愈多。因此，手术前就应积极进行保护肝功能治疗，肝切除量应适当掌握，对有出血及胆瘘者均应积极给予治疗。 因此，一些药物、饮食上的调整以及自我照护的措施，有助于患者减轻症状，改善术后营养状况。 三、手术治疗的营养支持原则 术前一般需进行营养风险筛查或营养评估，若重度营养不良患者，不建议立行手术，需营养治疗至少 7-10 天后再次进行营养风险筛查和评定，确定符合手术指征再行手术。 符合手术指征的患者，大部分手术前至少 6 小时，患者不允许吃任何固体和高蛋白类食物，根据加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念，除胃肠梗阻、胃排空延迟、胃肠蠕动异常和急诊手术患者外，麻醉前 6 h 可进食不含脂肪及肉类的淀粉类固体食物，2 h 可口服清流质主要指碳水化合物制剂（不超过 400ml， 糖尿病患者慎用）。 […]

  来自生命的力量，来自心灵的觉醒。 【白茶有约】——力量觉醒 interview 第7期            她说：癌症不是治愈的，是自愈的 Impression 他 老张是我们咚友“赵女士”的爱人，一位自律、注重健康的大哥。 她 咚友“赵女士”是一位特别细心、温暖、正能量、特别能坚持的小姐姐。  自从咚咚一年前的打卡领红包活动开始，她就坚持了300多天的说说打卡。每天细心地记下爱人老张的情况，包括跑步的公里数，跑步速度，睡眠时长，体感，每日吃的菜谱……她会为老张多跑几十米而感到开心，少睡一个小时而担忧……  她的日常，几乎是我们每一个女家属照顾患者的真实生活写照。借此，向我们的女家属们致敬，感谢你们的耐心和爱，陪伴他们走出昨日的自己，度过人生的暗河。   我们聊一聊 基础信息    Info 肺腺癌   HER2  基因突变  手术  化疗  放疗  靶向药   饮食  营养  运动 Q 白茶：赵姐您好！向咚友们介绍一下咱们老张吧？ 赵女士：老张是一个纯北京人，平常比较热心，但是也有着老北京人“按照规矩走”的特点。比如说马路上有那些不太守规矩的，他看着就得说两句。 Q 白茶：老张的病情是怎么发现的呢？ 赵女士：在2020年七八月份的时候，老张痰比较多。去了医院以后就按鼻炎给看了，他回来说没什么事儿，开了一堆鼻炎的药，但是用了一段时间，也没管用，就都没特别在意。  当年国庆的时候，我们出去玩，在酒店游泳的时候，他可能有点儿受凉。回来以后，10月17号我正好在我妈那儿值班儿回来，我就发现他咳嗽，憋得脸很红，有点儿喘不上气的那感觉。  我说咱们得赶紧去医院看看，他坚持不去。后来我也没理他，夜里我就挂了一个北京医院的号。我们当时照了一个CT，我的预感就不太好，就在前面多走了几步。因为他有点儿喘了，所以他在后面走的有点儿慢。我到那儿以后大夫就在他的电脑上看了结果，说不太好，说有一个大的肿瘤（6.3*5.7cm），当时我心里就咯噔一下。后来大夫说：“等他进来以后呢，我就说是阴影儿，你先别跟他说，赶紧让他住院，不要拒绝住院。”  第二天本来是他侄女的婚礼，我们就没有去参加，因为他发烧。后来就是在2020年10月22号老张住进了医院，住进去以后呢，还不让陪床，我就只能是天天的在门外头守着，因为他要做一些检查，我得陪着他。 那些日子很累，后来过了有三四天吧，他老发烧，老是三十八九度，后来护士长一看不行了，才让我进去。发烧了有一个月吧，当时医生说是脓胸，当时我们俩什么都不懂，然后不停的抽积液。 Q 白茶：您和老张以及家里人当时心里是怎么看待的呢？ 赵女士：一个月以后老张烧退了。我们做穿刺的当天正好也是我妈妈骨折的那一天，也是在那个医院做的手术，那会儿心里特别崩溃。 穿刺的结果是2020年11月23号出来的，是肺腺癌。当时那个小大夫说是有基因突变，我们还很高兴，但是说是HER2，没有可用的药，就是跟没有突变一样的结果，当时就很崩溃。之后我天天在查资料，就那时候我查到咚咚说的是DS8201，我才下载的咚咚。  老张对自己的病情知道以后，心情还算平静，也可能刚开始有点儿懵吧。家里人很受不了，基本上都是以泪洗面。我跟孩子还有小姑等人，也不敢告诉他母亲，因为老人87岁了，也怕老人受不了刺激，生病了这就更麻烦了。 Q 白茶：老张的治疗过程、用药方案是怎样的？目前情况如何？ 赵女士：我们当时是在北京医院治的脓胸，治了两个月，之后他们那儿的大夫说，也可以手术。当时小姑子联系了东肿，就问去不去东肿，我们最后的决定还是让更专业的人去做吧，就选择了东肿。 进了东肿，先让我们做了两期的术前化疗，术前化疗用的是培美加卡铂，效果还可以，肿瘤有缩小。当时我们发现的时候是6.3*5.7cm，跟一个鸡蛋大，术前化疗以后降到了4厘米多*5厘米多。  化疗完以后2021年1月26号我们做的手术是一个开胸的大手术，做了有七八个小时，伤口差不多得有三四十公分。回来以后，他躺那儿以后，第二天早晨床上全是血就吓坏了，他可能管没插好，后来大夫又给处理了一下就没什么问题了。 他特别坚强，这么大的手术，第二天开始就自己下地了。他夜里也没叫我，可能也怕我累，因为我也熬了好几宿。 在春节的前一天，我们出院了。后又进行了四次的化疗，也是培美加卡铂，最后一次化疗是2021年5月11号。大夫说要进行放疗。等于我们从6月初开始进行了25次放疗，到7月20号放疗结束。 […]

来自生命的力量，来自心灵的觉醒。 【白茶有约】——力量觉醒 interview 第5期     双亲患癌，我要的是他活着 如何从惊恐到淡定 Impression 她   咚友“哈哈哈_753”是一位独生女，也是一对双胞胎幼儿妈妈。父母先后发现患肠Ca。从开始的害怕、伤心到现在的淡定，她是怎么想的呢？ 妈妈2019年正月十五发现，有点担心爸爸，不料担心的事情还是发生了，爸爸于2020年9月查出肠Ca晚期，且没有手术机会。爸爸是聋哑人，她和母亲亦母女亦朋友。以前唱世上只有妈妈好，对她来说只是一首歌，自从这一场经历，她也当了妈妈之后，每次给孩子唱这首歌都会哭，希望父母能健健康康的。   我们聊一聊 基础信息    Info 肠Ca   手术  晚期 化疗  奥沙利铂  卡培他滨     爱必妥     放疗   贝伐    氟尿嘧啶    副作用 Q 白茶：爸爸妈妈是怎样的人？ 哈哈哈_753：妈妈性格还好，不紧不慢。爸爸很倔。犟的时候，把自己锁医院厕所，医生护士都出动了。当时是嫌打氟尿嘧啶副作用大。因为上次出院，医生说不打了，医生说这个效果不错，这次再打吧。 Q 白茶：妈妈发现时是什么情况呢？ 哈哈哈_753：2019年我怀孕了，怀上三个月的时候查出是双胞胎，妈妈说她要去查查身体好给我看孩子，因为一直肚子疼，并且当妇科病治疗了几个月，没什么效果，我们就去了当地的人民医院。人家医生连头都没抬，开了一张胃镜检查单，但是我觉得疼的部位应该最好再加上肠镜，于是我们就离开了人民医院去了中医医院。中医院的主任摸了摸说感觉也没有什么太大的事，但是做个胃肠镜看看放心。当时病理由家属去送，我看着化验单上写了个结肠ca，我在想难道还有结肠钙这个说法吗？突然一个念头闪过我的脑子，我记着在英文单词中，癌症好像是ca开头。我又上网查了查，确实如此，我在窗子那哭了一会儿，多么希望这个检查结果是错误的。我和妈妈亦母女亦朋友，感情很深。我擦干了眼泪，打开摄像头，看了看自己看不出哭的样子，然后回肠镜处接我的妈妈，我的妈妈还在麻药的作用中，迷迷糊糊的也没问我为什么去了那么久，后来很快就确定了是结肠癌。 Q 白茶：爸爸又是怎么发现的呢？ 哈哈哈_753：有过妈妈的经历，加上爸爸之前的一些症状，我就很担心。2020年，爸爸阑尾炎手术之后大便一直不正常，我说一定要去医院查体。我爸非要听我大姑说10月份再去。后来拍了一次全家福，其实是为了我的爷爷奶奶拍的，他们都90了，我看着照片上的爸爸，像僵尸一样，我觉得有一种很不好的预感，让他们抓紧去医院查，最后查出了直肠癌晚期，并且无法手术，转移到了腹膜！（温馨提示：家属也需要做防癌筛查，定期体检） Q 白茶：爸爸妈妈的治疗过程可以介绍一下吗？ 哈哈哈_753：妈妈查出来后就是各种查体，好在没有扩散。我们找了北京的专家来做的手术。手术的前一天是正月十五。那一天也是我的生日，我挺着肚子从医院走回家。我也不知道自己怎么走回去的，一路上很多人们在放烟花庆祝十五，大家都在团圆的日子，自己的妈妈却查出这个结果，感觉心都要碎了。回家之后我也咽不下饭去，但是我告诉自己，肚子里有两个宝宝，一定为了他们也要把饭咽下去。那时候真的是味同嚼蜡，长这么大终于知道嚼蜡是什么感觉了，真的没有一点味道，感觉好多的渣子。后来总是动不动的哭，又觉得对两个孩子不好，再笑一笑，我感觉那段时间自己就像神经病一样。后来妈妈手术做完了，计划6次的化疗，但是打了4次，因为白细胞的各种原因就不能再继续打下去了。 因为我怀孕，爸爸又是聋哑人，很多带放射性的检查，以及拿报告都是临床的帮忙。我突然早产了，孩子只有2.3斤，坐月子的时候，我婆婆说她的羊生小羊了，她要照顾羊，于是妈妈要照顾我的月子。她打了奥沙利博，虽然戴着手套，但有时候从冰箱拿鸡啊鱼啊，太冷了也会像过电一样。 爸爸自从2020年9月查出后，打过爱必妥，放疗，现在在打贝伐、氟尿嘧啶。爸爸用氟尿嘧啶遇到的副作用有白细胞低，肚子疼，头疼，拉肚子，拉裤子好多次了，要不就拉不出来，肾水肿，生殖器也肿，血压高，恶心，呕吐，心脏难受（这就是爸爸把自己锁在厕所的原因！） Q 白茶：您觉得爸爸妈妈平时生活方式上有没有值得改变的地方？ 哈哈哈_753：之前爸爸妈妈给个人老板打工，下班比较晚，就晚餐这顿在家吃，吃的比较多，吃完不运动，上班也坐着。现在饮食上注意了，吃的没那么晚了，我妈运动运动，我爸还是照样不动。（无奈） Q 白茶：您在这过程中遇到什么难点？是如何克服的？ 哈哈哈_753：爸爸化疗有副作用，过几个月后爷爷奶奶就嫌副作用大，不让打了，让找个中医。他俩做主做惯了，解释了也不听，又不出门，不与外界交流，天天不是给我打电话就是给我妈打电话，说副作用，把我俩烦坏了。本来就很忙，这个病的治疗过程这些副作用又无法避免，真不打了，那不是等死吗？我爸一听不打了，他也很乐意。因为他根本不清楚自己的病是啥情况，只知道拉不下大便，告诉我打了这么长时间也不好，不打了，等拉不下大便再打。我妈就哄着我爸去打，我就来硬的，直接吵吵。以前很顺着爷爷奶奶，现在不管那些了。我要的是他活着！虽然我爸打化疗很难受，但是见了我俩孩子，依然会哄他俩玩，帮我看看孩子。那种情景是珍贵的。（一句我要的是他活着，令人泪目） Q 白茶： 平时如何做到照顾父母和照顾孩子的平衡？ […]

  来自生命的力量，来自心灵的觉醒。 【白茶有约】——力量觉醒 interview 第2期     珍视生命  乳此健康 Impression 她   咚友“阿甘”是一位认真的小姐姐。以前的她，懒得运动，执拗，现在的她坚持每天快走1小时，风雨无阻，放下执拗，“想开了”。所有的改变，都源于一场病的觉悟。 2020年底，世界癌症排名发生了一项重大变化，乳腺癌超越了肺癌，成为全球最常见的癌症。要知道，肺癌和结直肠癌都是两性均可患的癌症，乳腺癌却几乎都是女性。乳腺癌能超过肺癌和结直肠癌成为全球第一大癌种，可想而知女性中乳腺癌的发病率有多高。那么，如何远离这个全球第一癌呢？希望我们从本期故事主人公的分享中获得一些启示 。   我们聊一聊 基础信息    Info 46岁   乳腺癌   原位癌   手术  微创  二次扩切 Q 白茶：每次看到您在咚咚病友群里坚持运动打卡，觉得您的意志力非常棒，想邀请您分享一下，是如何做到的？ 阿甘：主要是现在懂得珍视生命。以前也不能每天坚持的，就是后来出事后，我就想着小孩还小 ，家里还有3个老人，自己家境也不富裕，所以想着增强自身的免疫力。 Q 白茶：是怎样发现这个病的呢？ 阿甘：我发现有结节其实是戒奶后发现的，已经十几年了，一直没有重视，医生也只是说复查就好，没有叫我吃药。发现乳腺结节增大是因为去年小孩中考报志愿时，他和他爸已经选择好了学校，但是我觉得他们报的学校离家有点远，所以叫他们改一下报家附近的，但是他俩不听，结果成绩出来后录取不上，我就很上火，也很郁闷，到处找人看看能不能有帮助，但还是没有办法。然后7月底的时候就发现乳房有点痛，不是经期前的痛，同时洗澡时发现结节有一个拇指那么大了，所以就去找医生看，检查发现是乳腺结节3级（3级一般提示良性可能性大），医生说可以先吃药观察一下，也可以选择手术切了 ，我就坚决选择手术，后来做出来的病理不好。 Q 白茶：每年都有做常规体检吗？ 阿甘：没有每年做，大概两三年查一次吧。（温馨提示：有乳腺结节的女朋友们记得定期复查，视严重程度三个月/半年/一年为佳。） Q 白茶：在医生认为可做可不做的手术，是什么原因让您毅然选择手术呢？ 阿甘：因为同学也是乳腺出现了问题。她是乳腺结节4B级（4B级提示恶性可能性大） ，她去做手术后病理显示有钙化，其中有两点有癌变， 幸好发现早，所以不用化疗和放疗，只是在用内分泌治疗。发现问题后，我才发现身边有太多这样的人 ，以前的旧同事已经有3个乳腺癌，2个子宫颈癌。其它同事的朋友也有发现这两个方面的。 Q 白茶：在这之前有过压力大或者情绪不好的情况吗？ 阿甘：经常工作压力大，情绪方面主要因为是儿子的教育问题，经常和他吵。 Q 白茶：现在儿子知道您的情况吗？和妈妈的相处有改善吗？ 阿甘：儿子有知道我身体不好，但 是没有具体的说给他听。我现在想开了，只要他不过份就行。以前是因为我太过执着，所以搞得大家都 不好。比如看到儿子经常看手机玩游戏，看电视时间过长，就会说他，做作业不及时做也会说他，他就顶你，说他一句，顶你10句不止。叫他做任何事情都拖拖拉拉，洗个澡都要1小时多。 Q 白茶：当时您和家人的心情如何？家人对您是否理解和支持？ 阿甘：我看到病理后那一周，基本上没有睡过一觉，想了很多很多，甚至想到了死了后儿子怎么办？家里老人怎么办？我老公也是心情不好，但他还是不停的安慰我，跟我说这个不是什么大问题的，配合医生就好，去医院治疗也一直陪着我，医生说怎么治疗他都接受。双方父母都没有告诉他们我是什么情况， 只跟他们说去切结节，他们年龄大了。（怕父母和儿子担心，自己承担着压力。这是多少善良女性的心思？） Q […]

9月，在第24届全国临床肿瘤学大会暨2021年中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会召开期间，2021版《CSCO非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗指南》[1]发布。在早中期NSCLC部分，指南新增了大家比较关注的辅助靶向治疗。对于早中期 NSCLC，临床医生如何应对才能使患者更大程度获益呢？ 2021 CSCO指南早中期NSCLC治疗更新要点 01 手术、放疗：“基石”地位稳固 对于IA、IB期NSCLC适合手术的患者，指南推荐解剖性肺叶切除+肺门及纵隔淋巴结清扫术，微创技术下（胸腔镜）的解剖性肺叶切除+肺门及纵隔淋巴结清扫术以及微创技术下（机器人辅助）的解剖性肺叶切除+肺门及纵隔淋巴结清扫术。对于IA、IB期NSCLC不适合手术的患者，可以采用立体定向放射治疗[立体定向体部放疗（SBRT）/立体定向消融放疗（SABR）]或各种先进放疗技术实施立体定向放疗。 IA、IB期NSCLC治疗 02 靶向治疗：新增辅助靶向治疗 2021版CSCO指南指出，对于IIA、IIB期NSCLC患者，若适宜手术患者在根治性手术后，检测为EGFR敏感突变阳性，则建议术后进行奥希替尼（辅助化疗后）或埃克替尼辅助治疗。 IIA、IB期NSCLC治疗 对于可手术IIIA或IIIB（T3N2M0）期NSCLC患者，若患者为术后病理检测为EGFR敏感突变型，根治性手术后推荐进行奥希替尼（辅助化疗后）或埃克替尼辅助治疗。 IIIA或IIIB（T3N2M0）期NSCLC患者治疗 早中期NSCLC术后埃克替尼辅助治疗的推荐基于EVIDENCE研究[2]。EVIDENCE 研究是一项多中心、随机、开放Ⅲ期研，旨在比较埃克替尼和标准辅助化疗用于Ⅱ-ⅢA期伴EGFR敏感突变NSCLC术后辅助治疗的疗效与安全性。结果显示，埃克替尼辅助治疗显著降低疾病复发或死亡风险64%（HR=0.36，P＜0.0001）；埃克替尼组和化疗组的中位无病生存期（DFS）分别为47.0个月vs22.1个月。 指南中对奥希替尼辅助治疗的推荐是基于ADAURA研究[3]。ADAURA研究是一项国际多中心III期双盲随机对照注册临床研究，评估在接受肿瘤完全切除术后EGFR 敏感突变阳性的IB-IIIB期（T3N2，AJCC8）非鳞NSCLC者中，奥希替尼相比安慰剂辅助治疗的有效性和安全性。 结果显示，在II-IIIB期（T3N2，AJCC8）患者中，奥希替尼辅助治疗显著降低疾病复发或死亡风险83%（HR=0.17，P<0.001）；奥希替尼组和对照组的中位DFS分别为未达到和19.6个月；在IB-IIIB 期（T3N2，AJCC8）患者中，奥希替尼辅助治疗显著降低疾病复发或死亡风险 80%（HR=0.20，P<0.001）；奥希替尼组和对照组的中位DFS分别为未达到和27.5个月。 专家点评 01 张宝荣教授：我国早中期NSCLC治疗现状及未被满足的治疗需求 肺癌早期无特异性症状，患者的警惕性不高，就诊时往往已经耽误了最佳治疗时机。通过筛查可实现肺癌的早诊早治，其中低剂量螺旋CT是临床常用的筛查方法，获得了国内外指南的一致推荐。如果查出肺结节，则需要有效地对结节进行鉴别诊断，快速明确其良恶性，尽早手术切除恶性结节，同时避免不必要的过度治疗。 对于早中期NSCLC，根治性手术是重要的治疗手段。然而，NSCLC完全切除术后，仍有约一半的患者在术后2年内出现复发或者转移。术后辅助治疗对于减少患者复发转移、延长患者生存期具有积极意义。目前，辅助化疗是应用最为广泛的辅助治疗手段，但是患者的5年生存率仅提高约5%。 近年来，靶向治疗在早期中NSCLC辅助治疗领域开展了大量探索，疗效和安全性的循证医学证据不断积累，未来也极具应用前景。2021版CSCO指南已经将辅助靶向治疗列为EGFR突变阳性患者的I级推荐。 此外，早中期NSCLC患者的治疗需求尚未被完全满足。比如说，NSCLC辅助免疫治疗数据则尚未成熟，有效性仍待进一步证实。随着基因检测技术的的开展，越来越多的NSCLC治疗靶点被发现，除了EGFR等大家熟知的靶点外，一些少见靶点的意义如何？今后是否有药物可以应用？这些都仍需进一步验证。 02 王林俭教授：EGFR突变阳性早期可手术NSCLC的未来探索方向 作为基层肿瘤科医生，我希望能够让我所治疗的患者生存时间更长一点，生活质量更好一点。ADAURA研究中，奥希替尼组取得了80%的3年DFS率，然而这意味着仍有20%的患者较早地出现了复发或转移。因此，下一步应探索如何在治疗前提早区分这部分高危患者，通过个体化治疗进一步降低复发风险，让更多的患者得到更好的获益。 另外，未来是否可以通过更简单、高效的检测方式来评估复发和转移风险呢？比如通过液体活检评估EGFR突变的循环肿瘤DNA（ctDNA）来动态跟踪辅助治疗期间的患者，如果存在高风险则可以尽早干预，以进一步改善患者预后。   小 结   综合来看，除了常规手术和放化疗之外，早中期NSCLC患者可选择的治疗手段越来越多。未来，随着更多新药的研发和上市，早中期NSCLC患者将有更多、更好的治疗选择   参考文献 [1]2021 版《CSCO 非小细胞肺癌诊疗指南》 [2]He J, Su C, Liang W, et al. Icotinib versus chemotherapy as adjuvant treatment for […]

对绝大多数实体瘤而言，要实现彻底治愈，最大的机会就是早期发现，然后手术切除。早期的肺癌、乳腺癌、胃癌、肠癌、食管癌、肝癌、膀胱癌、肾癌、前列腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌、甲状腺癌甚至胰腺癌，手术彻底切除以后，临床治愈率都可以达到50%-70%以上，甚至更高。 不过，手术毕竟是有创伤的，而且也有一定的并发症，比如术中出血、感染、麻醉意外等，同时一些重要脏器的手术也可能导致重要的生理功能的缺失，比如语言功能、排尿排便功能、消化吸收功能、味觉嗅觉等。 因此，对于早期实体瘤患者，在不降低治愈率的前提下，如何进一步保住重要的生理功能，大幅度改善生活质量，是医学研究的重点。 经过多年的改良和优化，以放疗为主的其他局部治疗手段，配合化疗、靶向治疗、免疫治疗等其他药物治疗，目前已经越来越多地被证实，可以取得和手术切除类似的疗效。 上周，国际权威的《胃肠病学》杂志发布了一项前瞻性非随机对照临床试验结果，对于I期可手术切除的食管癌患者，放化疗的疗效不逊色于手术切除。 我们都知道食管一旦切除，会影响患者的消化吸收功能，同时食管癌根治术本身难度较大，短期内的并发症和死亡率其实并不算太低。同步放化疗虽然也有不良反应（主要是化疗导致的恶心、呕吐、骨髓抑制等），但毕竟可以保住食管，等急性期不利反应度过以后，后续长期生存以后，生活质量有望提高。 这项临床试验一共有368名患者入组，一组209人接受手术切除，另一组159人接受放化疗，接受手术这一组年龄更轻一些（中位年龄62岁对比65岁），其它基线特征都是类似且均衡的。 结果显示：两组5年生存率分别是86.5%和85.5%，没有统计学差异；手术组有2人死于手术并发症，放化疗组没有病人死于放化疗的不良反应。 其实除了食管癌，其他癌种里也有大量类似的研究：比如I期的肺癌，手术和单纯的立体定向放疗，疗效和生存期也相差无几。这方面的数据，咚咚科普过不少了，欢迎复习：早期癌症不用开刀，也能治愈：方法还不少 当然上面提到的都是I期这种非常早期的癌症，对于II期、III期这种中期甚至中晚期的病人，是否也有类似的案例呢。当然是有的，尤其是低位直肠癌患者。 目前的研究显示，通过合理的放化疗，可以让大约20%-30%的中晚期直肠癌患者实现临床意义上的完全缓解，也就是通过各种影像学（CT、B超、PET-CT、MRI等）以及胃肠镜均无法发现明确的癌细胞存在。对于这些实现了临床完全缓解的病人，经过精心挑选，其中一部分病人是可以避免手术，保住肛门等重要器官，实现生理功能完好前提下的长期生存。 2021年年初，《柳叶刀.肿瘤学》杂志就公布过一项由欧洲多国科学家一起主导的国际多中心队列研究数据：15个国家47所顶尖癌症中心，一共汇总了739名放化疗后达到临床完全缓解的中晚期直肠癌患者，选择所谓的“观察等待”、不着急手术的战略之后的长期疗效数据。 中位随访55.2个月，结果发现：5年后依然有72.1%的患者保持无瘤生存，真正出现疾病反弹复发的病人不足30%；而那些出现疾病复发的病人，多数是局部复发，依然有手术机会。5年内出现远处转移，从而失去手术机会的病人，其实只有11.1%。此外： ○ 那些观察等待1年，还没有出现肿瘤反弹的病人，未来2年后依然会有88.1%的病人保持无瘤状态； ○ 那些观察等待3年，还没有出现肿瘤反弹的病人，未来2年后依然会有97.3%的病人保持无瘤状态； ○ 那些观察等待5年，还没有出现肿瘤反弹的病人，未来2年后依然会有98.6%的病人保持无瘤状态。 综上所述，近年来由于放疗、药物治疗等手段的不断进步，越来越多的早中期实体瘤患者，有机会在手术治疗之外，找到一种全新的治疗选择，从而保留重要器官功能，而且保持较高的临床治愈率。 参考文献： [1]. KenKato, Yoshinori Ito, Isao Nozaki , et al. Parallel-group controlled trial ofsurgery versus chemoradiotherapy in patients with stage I esophageal squamouscell carcinoma.Gastroenterology. 2021 Aug 10;S0016-5085(21)03352-7. [2]. RobertD Timmerman, Rebecca Paulus, Harvey I Pass, […]

文章来源：张煜医生   一旦确诊癌症，除了接受标准的治疗（比如手术及放化疗）之外，非常多的癌症患者会拼命寻找各种有助康复的办法，包括饮食、保健品或运动锻炼等办法，希望癌症不会转移复发，很多患者会有许多像如下的这些疑问：我应该吃些什么？怎么吃？怎么运动锻炼？怎么保持体重？要不要吃保健品？要不要吃中药？ 目前也有很多的对癌症患者的饮食和运动建议（来源自网络、书籍或家人朋友建议），可惜目前绝大多数建议并未被证实有效。值得注意的是许多证据证实目前市场上出售的保健品对于癌症患者的健康几乎没有任何帮助，甚至可能有害。而中医药能否改善癌症患者的预后，也同样没有证据支持。 ACS（美国癌症协会）制定了非常非常多的指南，本文中提到的指南对应的是癌症幸存者，指的一般是癌症术后的患者应遵循的建议。当然，ACS还给健康人以及分病种不同制定了一大堆指南，不过大同小异。 下图就是美国癌症协会（ACS）的权威指南，用于指导癌症患者的术后营养及运动，用于康复及预防癌症。你没有看错，癌症患者手术治愈后也需要预防第二原发癌症，并且得过一次癌症的患者再发第二次癌症的风险实际上明显超过普通人，合适的营养和运动锻炼可以减少癌症风险。                                               2012 年美国医师协会找到了一群营养、运动及肿瘤生存方面的专家，综合评判了几乎所有的可靠的癌症相关的营养运动方面的临床研究，制定了针对癌症患者的营养及运动指南。这些指南是美国耗费巨额资金（保守估计几十亿美元）及人力研究出来的结果，虽然人种不同，但也很有价值，值得学习。美国癌症协会（ACS）的权威指南的原文很长，我不得不精简，其实重要的就是老调重弹的几条：必须戒烟，尽量少饮酒，定期锻炼、营养饮食和保持合理体重。 癌症患者必须明白：癌症除了有转移复发的风险，出现心血管疾病、骨质疏松及第二原发癌的风险也增加。合适的运动锻炼、饮食及体重管理可以减轻癌症治疗相关不良反应，改善患者生理功能、减轻乏力并改善生活质量，最重要的是，可以显著减少肿瘤的转移复发，尤其是在乳腺癌及肠癌患者，甚至可能减少高达40‐50%的死亡风险。因此非常重要。 美国癌症协会（ACS）的权威指南对于癌症患者的术后营养及运动的具体措施如下： 01 运动锻炼 已经至少有20 篇以上的前瞻观察性研究已经显示运动锻炼的患者有更低的肿瘤复发风险，目前的证据鼓励患者尽可能早的进行安全的运动锻炼，可以增加骨骼健康、肌肉强度，减少心血管疾病及骨质疏松风险，减少第二原发癌风险，即使在化疗及放疗过程中也可以依据体力状况进行低至中等强度的运动锻炼。运动方式如下： 参考ACSM（美国运动医学联盟）2008 年制定的美国运动指南，该指南建议患者必须并且尽快进行正常的运动锻炼：19 到64 岁之间的患者应至少每周进行150 分钟以上的中等强度运动或者75 分钟以上的高强度有氧运动，或是两者结合。每次运动持续的时间至少10 分钟以上，最好持续于整周。成人应该进行力量训练，尽量包括所有主要的肌肉，每周至少2 天。65 岁以上的人群如果有能力也尽量遵循上述方式，如果慢性疾病限制运动，可以自行调整。   什么是中等强度运动及高强度运动？ 中等强度运动（运动期间可以讲话，不能唱歌）：在平地或者轻度倾斜的地面骑自行车，松土和修剪树木等园艺工作，少跑动的玩篮球、排球等，双打网球，快步走路，跳舞，水中的有氧运动等。 高强度运动（运动期间只能说几个简单的字）：有氧运动舞蹈，骑车速度超过16 公里/小时，快速跳舞，重度的体力运动（挖土和掘土），骑车上山，跳绳，空手道等，竞走、慢跑和快跑， 跑动很多的玩篮球或足球，快速游泳，单打网球。 02 饮食 AHA（美国心脏病协会）推荐了成人的营养构成食谱：脂肪：25‐35%的热量，碳水化合物50‐60%，蛋白10‐35%的热量，最少0.8g/KG。推荐患者饮食如下： […]

对于绝大多数癌症而言，早期发现、早期诊断、早期治疗，是走向治愈的最重要途径。 而对于绝大多数早期癌症，手术是最主要的治疗方式。不过，手术毕竟是挨一刀，还要麻醉，多多少少会合并出血、感染、疼痛等这样那样的并发症，不少癌友对手术还有一定的担忧和恐惧。 那么，在疗效和治愈率不打折扣的前提下，除了手术，早期癌症是否还有其他治疗手段？ 答案是肯定的。 首先，对于少数特殊的癌症，手术本身就不是首选治疗，比如包括鼻咽癌在内的众多头颈部肿瘤，单纯放疗或者放疗联合化疗，是更优的治疗选择： ● 一来头颈部的手术创伤非常大、手术风险较高、动不动就会对容貌和器官功能造成较大影响； ● 二来大多数头颈部肿瘤对放射治疗都比较敏感。以鼻咽癌和鼻腔NK/T细胞淋巴瘤为例，早期患者，接受单纯治疗，治愈率就高达70%-80%以上甚至更高。 其次，对于部分常见的传统以手术治疗为主的癌症，近年来随着放疗、消融等技术的不断进步，癌友们有了更多的选择空间。 比如，I期的非小细胞肺癌患者，传统上都是以手术治疗作为唯一的治疗手段；不过，一部分患者由于心肺功能障碍、年龄实在太大以及对手术充满恐惧，坚决不愿意手术，立体定向放疗早就是这类患者另一个可选的治疗手段。 近年来，越来越多的学者开始“得寸进尺”，对于那些“年富力强”，完全可以耐受手术、患者本人也并没有那么排斥手术的I期肺癌患者，外科微创手术和立体定向放疗，到底哪个更好，成了业内争论的焦点。 早在2015年6月，美国安德森癌症中心胸部肿瘤放射治疗的主任，著名华裔教授张玉蛟就在《柳叶刀.肿瘤学》上发表了一项汇总分析。两项因故未能顺利完成入组的3期临床试验（都是在可手术的I期肺癌患者中，尝试对比微创手术和立体定向放疗优劣的3期临床试验），加在一起一共入组了58名患者，1:1随机分组，31人分到立体定向放疗组，27人分到了微创手术组。 中位随访3年多，结果显示：立体定向放疗组的3年生存率反而高于手术组，分别是95%和79%；两组3年无疾病进展生存率相似，分别是86%和80%。 治疗的不良反应方面，放疗组10%的患者出现了3级副作用，无人出现4-5级副作用；手术组1人死于手术并发症，44%的患者出现了3-4级不良反应。 从这项研究可以看出，对于可手术的I期非小细胞肺癌患者，立体定向放疗的治愈率更高、不良反应更低。不过，这项研究入组的患者，只有58例，存在一些瑕疵，在业内一直争议不断。尤其是不少外科大夫，对这样的数据表示不服气。 2021年美国临床肿瘤学年会（ASCO）上，张玉蛟教授更新了相关的数据。这一次，张教授带来的是一个单臂的80例立体定向放疗的I期肺癌患者与229例既往已经发表过的微创手术治疗I期肺癌患者对比。 ● 放疗组5年生存率是87%，而手术组5年生存率是72%； ● 放疗组5年无疾病复发进展生存率（癌症治愈率）是77%，而手术组与此相当，无统计学差异； ● 放疗组3级不良反应发生率是1.3%，无4-5级不良反应。 经过匹配分析后，放疗和手术，在无疾病进展生存期、局部复发率、远处转移率上均无统计学差异，但是放疗组5年总生存率更高。（潜在的原因是，放疗组无4-5级不良反应；微创手术组，多多少少会有极少数患者死于急性期的手术并发症） 这项更新后的数据，再一次显示，对于I期非小细胞肺癌患者而言，立体定向放疗，是微创手术可替代的选择之一。 不过，也有的病友会考虑一些实际问题，比如手术是“一锤子买卖”，微创手术1-2个小时就做完了，住院休息2-3天就可以出院了，省时间。印象中，做放疗动不动就要做十天半个月甚至更久。 事实上，除了放疗的准备工作（定位、复位、拍验证片等）的确需要患者来来回回跑几趟，立体定向放疗真正开始实施以后，也只要少数几次（1-10次不等），每次只要几分钟就可以完成。甚至，近期有研究显示，单次的立体定向放疗，疗效也很好。 2021年5月底，美国克利夫兰癌症中心的Gregory Videtic教授发表了一项重磅研究，报道了他们中心最近10年内利用单次立体定向放疗治疗I期肺癌的经验。 入组的都是由于各种原因不能耐受手术治疗的I期肺癌患者（这类患者由于年龄、心肺功能等原因不能耐受手术，因此本身也是治疗效果较差的病人），229名患者纳入分析，平均年龄是75岁，接受单次放疗，剂量要么是30Gy，要么是34Gy，中位随访3年左右。 同样的：只有0.9%的患者出现3级不良反应，无患者出现4-5级不良反应。中位总生存时间是44.1个月，5年生存率在40%左右。 综上所述，精准的立体定向放疗（当然还有其他诸如射频消融等局部治疗），可以成为部分早期癌症患者，在手术之外的一个备选项。相比于微创手术，立体定向放疗不良反应发生率更低、无创、在中国目前的定价标准下价格更低（欧美国家不是），而且治愈率不打折扣。 当然，立体定向放疗或者质子重离子放疗，要成为手术的替代选项，只适合于非常非常早期（I期）、无淋巴结更无远处转移的癌症朋友，已经有淋巴结扩散甚至已经有远处转移的肿瘤病友，目前还是建议根据指南，选择传统治疗。 参考文献： [1]. Ten-YearExperience in Implementing Single-Fraction Lung SBRT for Medically InoperableEarly Stage Lung Cancer.IntJ Radiat Oncol Biol Phys 2021 May 25;S0360-3016(21)00658-1. [2]. […]

文章来源：美中嘉和肿瘤防治   肿瘤作为身体的“异类产物“，不管是不是经历过放化疗，很多都逃不过手术这一关！然而，手术完成并非万事大吉，除了微创手术外，有些肿瘤患者手术创伤大、身体虚弱，术后伤口的恢复成了很多患者面临的难题！ 由于病情、体质、手术方式、外界环境等因素的不同，伤口恢复起来有快有慢、有好有坏，术后护理在其中起到至关重要的作用！那术后如何护理伤口才能好得快呢？ 01 疼痛 术后疼痛是人体对组织损伤修复过程的一种复杂生理、心理反应，是术后患者必须面对的问题。疼痛的程度与伤口大小、手术部位等有关，与患者的焦虑情绪也密切相关！ 如何护理？ 术后疼痛难忍时，可考虑使用止疼药物来镇痛，但止疼药的药效是有时效的，多用无益。这个时候，还可以靠这些方法来减轻疼痛！ 减少或消除引起疼痛的原因 术后患者应该待在一个安静、光线柔和的环境中，并保持舒适的卧位。 如腹部手术后患者采取半坐卧位，可松弛腹肌，减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，增加舒适感，也有利于切口愈合。胸腹部位的手术，患者术后深呼吸和咳嗽时，可以用手按压伤口，能够减轻疼痛。 心理护理 焦虑情绪越严重，身体耐受疼痛的程度越低，心理上高度恐惧的患者对疼痛的敏感性就会增高。简而言之，就是心态不好，就可能疼得厉害！ 家属可以引导患者摆脱痛苦意境和淡化疼痛意念，将患者注意力转移到其他的活动上，如聊天、听音乐、看电视等，这些新的刺激可以抑制疼痛感受的皮层代表区，能明显减轻患者术后疼痛[1]。 松弛疗法 患者可以通过锻炼放松肌肉，缓解血管痉挛，消除紧张焦虑情绪，从而减轻疼痛。 具体做法如：自我暗示、闭目凝神、平静呼吸等，也可以通过聊天、看电视等分散注意力，达到放松的效果。 02 感染 手术后发热是肿瘤患者常见的现象，这可能是术后感染发出的信号，这里的感染包括手术创口处的感染和全身性感染（如肺部感染、泌尿系统感染等）。 引发术后感染的因素较为复杂，术前预防用药不当、术中无菌观念不强、术后护理不当以及患者自身免疫功能较差，均容易出现感染。 如何护理？ 伤口定期消毒换药，不要沾水。 如留置引流管，需保持引流管清洁干燥、通畅，不要弯折管路，避免引流液反流。 家属协助患者翻身、拍背，防止肺部感染和压疮。 术后鼓励患者排尿，并用清水清洗会阴部；如果患者留置尿管，需要每天用碘伏擦拭会阴，防止尿路感染。 03 饮食 术后伤口的愈合离不开身体输送的营养，很多肿瘤患者深知这个道理，但却不知道要怎么补充营养，什么该吃、什么不该吃？ 原则上我们建议：饮食以增强患者抗病能力，提高免疫功能为主，多吃易消化高蛋白高维生素的食物，增强体质，多饮水，以防口干和便秘尿少等。 如何护理？ 全麻手术后6小时内是不能吃饭喝水的，6小时后可选择吃一些流质饮食，如米汤、藕粉等。 术后第一天吃半流质食物，如鸡蛋羹、大米粥、面片汤等，少量多餐。 术后2 ~ 3天，如无其他并发症，可恢复常规饮食。 在术后初期，要补充营养又要确保摄入充足的热量，宜多摄入高蛋白、高维生素类食物，如鱼虾、鸡蛋、新鲜蔬菜等，值得提醒的是，鱼虾、鸡蛋等所谓的“发物”并不会影响伤口愈合。 04 运动 大家的传统观念认为，手术后身体虚弱，需要卧床静养，身体才能好得快。事实并非如此，术后早期下床活动，可以有效防止手术伤口部位的粘连，也可以帮助患者快速恢复身体功能。 如何护理？ 手术后24小时。根据患者的具体恢复情况，每2小时协助患者翻身、坐起，若患者恢复情况较好，可坐于床边活动四肢，或在家人的协助下于床旁站立锻炼。 术后1～2天内。患者可进行一些简单的四肢运动，早中晚各下床运动15～30分钟。 术后2～4天。家属可以协助患者做一些简单的康复运动，比如，慢走、短时间站立等。   参考文献 1、刘伟玲.外科患者术后疼痛护理的新进展.卫生职业教育，2013. 2、袁陵芳，殷 爽. 术后早期运动护理 对老年胃肠道肿瘤手术患者术后胃肠道功能恢复的效果分析.实用临床护理学电子杂志.2019.   本文已获得授权，如需转载请联系“美中嘉和肿瘤防治”