PD-1/PD-L1病例

憨豆精神:关于PD-1抗体的另类使用设想

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经过憨豆精神同意,我们转发一下他关于PD-1抗体使用的一些想法,关于使用的花费、风险和使用时机,非常的接地气,感兴趣的患者一定看一下。

1、费用和风险

在我的印象中,PD1一是贵,二是风险大,所以我迟迟未动手,很多人问我有什么想法,我都说:暂不考虑。

最近围绕着“贵”和“风险”细想,越想越觉得未必。

譬如“贵”,如果算总帐,那是极贵的,如果付了全部的款项而未入20%的有效范围里,就确实贵也确实冤,但人家药商没叫你一步到位付清全部款项才开始,你可以逐支针逐支针地投入,看见效果了再追加,有点不见鬼子不拉弦的味道,这样,你的投资风险就大大降低,如果打了4、5次甚至5、6次都毫无效果,你就赶快收兵,那时的损失很有限,你结束了那买卖,仍然有一大笔钱用于后续的治疗。如此操作,原本觉得很贵,因中途撤退也就不贵了。假如中途不撤退,继续打下去,那可是天大的好事啊,眼见着癌日益枯竭,到最后枯竭,掏那么100万200万,还是值得的,比起化疗和什么刀什么刀花掉,简直大赚了。

解决了“贵”,现在来解决“风险”吧。从使用过PD1的案例来看,风险确实不少,尤其是我这等肝移植受者,每天都吃着免疫抑制剂的,风险更比别人大得多。PD1本来是在免疫哨卡上作文章的,不存在提高免疫,但事实上使用的人或多或少或强或弱都被提高了免疫。对于以为“提高免疫是绝对好事”的免疫知识缺乏者来说,正是求之不得的美事,可是对于曾经遭受过猛烈排斥的我来说,可是狮虎猛兽。据我观察,使用PD1的人大多数都会发生突如其来的炎症,或肝,或肺,或其他,非菌非病毒的肝炎或肺炎,实际都是自身免疫的攻击,这样的攻击如果不及时处理或处理不好,是要命的,至少会让体质迅速下降。

很明显,2mg/KG的PD1在若干次注射之后,很可能会使T淋巴细胞大量地悄悄增殖,并且逐步聚集在将要发起攻击的区域,然后在某个时刻,免疫司令部一声令下,潜伏多时的T淋巴细胞开始出击了,大片大片的细胞组织管是不是癌都如同面临急风骤雨一律萎缩坏死……这是必然的吗?等等,假如不是2mg而是1mg甚至0.5mg/KGk呢?T淋巴细胞的增殖速度和集结速度是不是相应地减少和放缓?对细胞组织的攻击力度是不是大幅度地减轻?这样,炎症风暴是不是就可以避免了?或者至少来得不再猛烈?

是的,PD1这个大兵团变成小分队了,自然掀不起大浪来。现在的问题是:大幅度减少PD1的剂量,会不会因稀释之后变成白开水,让你一次一次地注射也不起任何作用,如泥牛入海?

我想不会,PD1不是杀癌细胞的化疗药,也不是抑制基因靶点的靶向药,它只是可以打开体内无数可以遮掩癌细胞的盒子的开关的钥匙,如果体内有10万个这样的开关,那么一把钥匙就可以打开1/100000个开关,不会因为开关多而钥匙少而一个开关也打不开,只是少量的钥匙要打开大量的开关需要更多的时间。如果时间需要太多,可能没多少个开关被打开时癌细胞就增殖及至全身了。所以,每次注射PD1的量也不能太少。

需要多少才合适?这需要摸索,或摸着石头过河,打一针,看一看,从少到多,在避免发生免疫风暴的前提下尽可能地多。据说,PD1打开一个开关后,不是就此了事,而是被打开了的开关一定会加进“打开”的大军里,也就是说癌细胞被改造也成为“解放军”或“革命者”,为后来的抗癌建功立业。

如此想来,PD1并不是遥远的事,细细想好后,凭着微薄的财力,加上前几次的减量注射,也是可以尝试的。

以上的想法,供各位参考。

2、使用时机

PD1不是最后一搏。

或许因为PD1给人的印象是“最贵”,或许因为PD1太光辉夺目,很多人都把它看成是最后的杀手锏,不到最后时刻决不使用,这样最后一搏地用PD1,绝大多数是不会有奇迹出现的,明明可以创造奇迹的工具,这时候抓住它大都成为马上没顶的稻草。因此,在过往的PD1历史里,太多的无效太多的失败其实都因为没有正确认识PD1和在合适的时候使用PD1。

我想,正因为它最贵,所以使用它的时机最讲究,要求最高,否则就是浪费,甚至成为压倒骆驼的最后一根稻草。

什么样的时机呢?应该是癌的发展相对缓慢病情相对平稳的时候,譬如刚吃了有效的靶向药,敏感而有特异性的肿瘤指标(如肺癌的CEA、肝癌的AFP)大幅下降至历史最低点,或虽然不是最低点但几个月来只是小幅度升降;或者CT影像显示肿瘤尺寸缩小,或者虽然不缩小但与几个月前相仿;此外,身体没有感染、没有血栓、血象不是太差、肝功正常或基本正常、电解质正常、能吃、能拉、能活动……只有这样平稳的良好状态,才保证使用PD1之后一段时间里仍然平稳,不至于让一些突发事件发生而影响PD1的持续治疗和效果。

假如癌正在迅猛发展,打下的PD1开启免疫开关让T淋巴细胞把癌细胞辨认和消灭,这过程的速度和范围却远远低于癌的发展,那么就如同杯水车薪了,结果只能是被铺天盖地的癌淹没;假如血液高凝状态,病人又卧床不起,一边打PD1但D-二聚体一边升高,某一天就出现深静脉血栓,就不得不住院取栓或溶栓;假如感染已经存在,一边打PD1一边感染加重,发烧、胸水、呼吸窘迫,就不得不停止PD1,不得不上大剂量强力的抗生素……如此类推,任何一件计划外的事故都可能会把PD1的治疗计划破坏,甚至功亏一篑。

因此,选择一个好的时机开局,是PD1获得疗效的保证。我想,在打下第一针之前,作一次全面的血液检查是十分必要的,如果肿瘤指标不敏感,还需加上CT检查。如果检查发现有何不妥,就必须把PD1押后,先把“不妥”处弄妥。

打下第一针的21天之后,有条件的应该检查肿瘤指标、肝功、血常规;如果在这期间出现某些症状或不适,也应及时检查对应的项目,以便把偏差及早纠正。然后才根据第一针后的情况确定打第二针和第二针的剂量。

这样摸着石头过河虽然麻烦一些,但可以确保PD1的安全性,免得免疫过高出了大问题也不知道。

以上的想法,供各位参考。

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