PD-1/PD-L1病例

肿瘤患者使用PD-1抗体治疗实录丨趋向完全缓解

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此文是患者家属moooo分享他父亲治疗经历的帖子,文中详述了在治疗过程中所犯的重大决策失误,有的甚至险些酿成无法挽回的后果,后来使用PD-1抗体力挽狂澜,他希望后来者能够吸取教训,不再重蹈覆辙。

切记:在规范化治疗方案确定下来并取得不错疗效时,谨慎更换治疗方式或选用其他辅助治疗,也不要随意更换医院扰乱治疗节奏。希望大家用心看完这篇文章,您或多或少会有些收获和体会。

这是moooo家不怎么严肃的治疗帖,mo爹的部分治疗经过不怎么记得了,但是有些惨痛教训希望大家可以吸取。都是自己的经验总结,仅供参考,不承担任何指导意义。

mo爹2014年6月确诊的大细胞肺癌PET-CT显示全身多发骨转。mo爹生活习惯极其恶劣:重度工作狂,每天2-3包烟,应酬多喝酒多,晚上经常熬夜(虽然这个可能是后来pd-1有效的一个原因)。确诊前三个月骨转移部位已经开始疼了,mo爹自己没当回事,在当地医院拍了片后诊断是椎间盘突出,做了几次牵引没有缓解(事后才知道骨转做牵引非常危险,有瘫痪的可能)。

确诊后全家就收拾收拾奔赴帝都了,医科院肿瘤医院的几位大夫会诊之后决定,虽然有多处骨转,还是做一个微创手术把病灶楔形切除掉。一方面可以很方便地取病理,一方面能忽悠mo爹并不严重。非常感谢大夫的这个判断,事后不管mo爹的病情怎么进展,肺上的病情一直十分稳定。之后就是基因检测,EGFR/ALK/KRAS/CMET/HER2/BRAF/ROS1全野生,后mooo不甘心,前后做了3次组织全基因检测,无果;1次华大外周血基因检测,无果。无比惨淡(这里科普一个关于EGFR检测的小知识:现在全国大部分地区做的EGFR基因检测都采用的是PCR这个检测方法,这个方法的缺陷在于有30%左右的误差。也就是说存在30%的人EGFR本来突变了,PCR检测结果却是野生型。这就是为什么有人提倡EGFR阴性也要试试特/易的原因。为了避免这个问题,可以采用更精准的ARMS检测EGFR)。

基因检测后无突变,大夫确定了先放疗再化疗的方案。对髂骨转移灶做了12次共36个GY剂量的姑息性放疗后,开始培美曲塞(力比泰)+顺铂+贝伐单抗(阿瓦斯丁)的化疗疗程(科普一个关于阿瓦的小知识:阿瓦一般对于1cm以上的肿瘤比较有效,且与紫杉醇类药物是绝配,连用疗效最好。同时阿瓦对水肿包括脑水肿胸水和腹水都有一定效果。因此要合理安排阿瓦在整个治疗中运用的时机)。

第一个重大失误:化疗开始后mo家由于没有经验,遇到了各种疗法各种医生,选择时严重影响了规范化治疗:第一次化疗结束后间隔了35天开始第二次化疗;然后间隔了40天开始第三次化疗。同时还花钱用了一大堆莫名其妙的P53基因(今又生)和DC-CIK治疗。

事后反思:第一次化疗结束后转移灶疼痛完全消失,到第20天左右开始重新出现,第二次到第三次化疗后疼痛同样缓解20天左右。若按时治疗,不仅能达到最好的治疗效果,还能延缓耐药的时间。同时很多其他的所谓辅助治疗有没有效果不说,一定不能影响正常治疗。

第二个重大失误:时间来到2014年11月中旬。此时三次化疗结束,mo爹PET-CT复查,全身病灶基本全面消失,仅有一丁点部位还存在一丁点SUV值不正常。此时mo家决定停止联合化疗,改用单药力比泰+贝伐维持治疗,同时每次间隔时间也是30-35天左右。

事后反思:若是能按规范做4次,甚至做到6次的联合化疗,或许能达到完全缓解并延缓复发时间。

第三个重大失误:三次维持治疗后时间来到2015年3月初,此时疼痛已经恢复到病前水平,止痛药量达到早晚分别60mg奥施康定。PET-CT复查后,肺部髂骨病灶全面复发。医科院肿瘤医院会诊后决定再次对髂骨复发病灶进行放疗。此时mo家出现了第三个失误:决定放疗。于是3月初在医科院肿瘤医院对髂骨部位复发病灶进行第二次姑息性放疗,同样是36个GY。草率决定的结果是放疗结束后3天疼痛开始剧烈加重,放疗后一个月止痛药剂量由60mg上升到200mg依然控制不住。于是鞘内植入了止痛泵,才勉强控制疼痛,生活质量很差。之后在坐骨神经处做了手术才发现是由于放疗导致肌肉组织变形,压迫左腿坐骨神经所致。

事后反思:放疗一定一定一定要谨慎。不管是放疗位置在哪里。

随后2015年4月,由于腿部疼痛难忍,来到上海华山医院咨询还在临床中的技术磁共振引导超声聚焦。等待二十天后终于上了手术台,却因为腿过度疼痛导致无法伸直,没有完成手术(这个技术相当于精准的海扶刀,有病友做过后止痛效果很不错。但也有反馈这个技术会有超声散射,影响周围神经的问题。具体要求还要医生反复斟酌)。

第四个重大失误:手术失败后,来到上海胸科医院咨询下一步方案。会诊后,胸科医院建议抓紧时间化疗,还能逆转糟糕的状态。此时mo爹的状态已经十分糟糕了,每天出大量虚汗(由于每天的癌烧,又被西乐堡的退烧效果退烧后导致的),疼痛剧烈,病情发展也十分迅速。此时mo家又做出了第四个错误决定:回云南做接下来的化疗。结果回到云南后肿瘤医院的医生以状态不适合接受化疗拒绝了我们化疗的要求。

事后反思:如果一开始就按胸科医院的方案老老实实的就在一个医生手下好好治疗,情况或许会好得多。所以初诊的医生一定要选好,切忌东一家医院西一家医院,严重影响治疗节奏。

回云南后四月到五月都在进行维持治疗,情况非常糟糕:贫血,血红蛋白仅有70左右,几次输血。白蛋白长期35上下。白细胞长期高到2万左右,中性粒细胞也高到20左右,百分比高达90%(这是癌症进展的一种特殊反应医学上叫做类白血病反应,也叫系统性炎症,特征就是白细胞与中性粒细胞慢慢升高,到最后出现炎症血象而本身没有炎症,这种情况引发的发烧只有控制肿瘤才有办法缓解,最近有华山医院的医生提出可以用肿瘤坏死因子受体单抗,目前还没有证实);淋巴细胞低至1以下,百分比低于10%,每天均高烧38.5度左右,一个月迅速瘦了5kg。

面对这种情况mo只能最后一搏,于是给mo爹用上了PD-1抑制剂(当时由于还没有提示PD-1要检测PD-L1表达,糊里糊涂的做了肿瘤切片PD-1表达,结果阴性,目前广州金域可以做肿瘤切片PD-L1表达,转移或原发都可以,时间一年以内)。

2015年5月4号PD-1前检测肿标:ca125值:95;ca153值:39;CYFR211值:37;铁蛋白值:8000。血液指标:血红蛋白:90(输血后);血小板:300;白细胞:2万2;中性粒细胞百分比:87%;淋巴细胞百分比:11%。

mo爹当时65kg,第一次PD-1用了150mg的剂量。150mg药和100ml盐水一块静脉注射,一个小时注射结束。当天晚上开始出现药物反应:高烧至39.7度,西乐堡降温。发烧的同时还产生了骨骼疼痛的副作用。发烧持续了大概一周的时间,采取的应对措施是38.5度以下物理降温,38.5度以上退烧药处理(注:PD-1期间最好避免使用地塞米松,处理副作用除外)。骨痛的副作用持续了大概一个月,应对措施是止痛药加量。

PD-1后一周查血血红蛋白降至70,血小板降到100。白蛋白降至32。出现低钠血症和低钾血症。判断是PD-1造成。贫血没有采取应对措施,只从食补上加强了补血的饮食,两周后血红蛋白恢复85,血小板恢复200。白蛋白低挂了一周白蛋白恢复正常,低钾低钠挂了一周电解质恢复正常。

三周后开始使用第二次PD-1,依然是150mg。用完后第三四天mo爹就出现危险情况,差点没挺过来。第三四天后开始出现嗜睡的情况,开始mo没有注意,以为是正常反应。随后发现mo爹的血氧浓度几次检查逐渐下降,从99降到92mo感觉情况不对,抽血做了c蛋白反应和降钙素原。结果出来后c反120,超标严重。降钙素原却只有0.5以下,主治医生认为达不到抗生素的标准。又拖了几天时间。之后血氧降至88,赶紧要求医院拍了个CT,结果发现严重肺炎伴随中量胸水。呼吸科会诊后认为不会那么早出现免疫介导性肺炎,感染性肺炎的可能性大。于是输了两周的替加环素,肺炎情况好转。胸水慢慢吸收。同时,此次除肺炎副作用外,也出现了贫血,白蛋白低和纳低钾低的情况。依然按照上面的解决方式处理。

解决肺炎后到了六月中旬,第二次PD-1结束后两周左右。随着肺炎好转嗜睡情况改善,身体状况也开始逐渐好转。最开始表现在发烧情况的缓解,从高烧转变为低烧转变为不发烧。疼痛也逐渐减轻,表现在止痛药可以逐渐减量。除此之外,之后的几次血常规情况最为严重的贫血也逐步改善,血红蛋白逐步从70上升到120,淋巴细胞也逐渐从10%以下上升到20%以上的正常情况,白细胞和中性粒细胞逐渐由原来的严重超标转为正常值。体重由62kg增加到70kg。

第三次PD-1结束后,情况有较大缓解。为了评估PD-1的效果再次做了PET-CT的复查。检查结果喜人:全身大面积多发骨转移病灶suv值完全正常(代表这骨转移病灶消失,只留下骨破坏),肺部病灶由原来的两个2cm左右缩小至1cm左右(可能是由于mo爹对PD-1特别敏感的缘故,正常情况下PD-1在4-6次会开始出现效果,mo爹的效果提前了很多且效果比较好)。mo拿着这个PET的结果找了广州上海几位权威医生,他们的建议都是建议继续单药PD-1维持,先暂时不考虑对剩下的病灶积极局部处理。

值得一提的有两点:

1、从第三次开始,由于PD-1的包装由50mg改为100mg装,在费用降低的情况下对病人按剂量使用PD-1造成了困扰(Keytruda的标准剂量是2mg/kg,三周一次。Opdivo的剂量是3mg/kg,两周一次)。对此我也经过多方咨询,最后得到的结果是由于PD-1在体内属于竞争性占位的作用机制,在剂量上可以不像化疗药物那么严格。香港医生对于我爸70kg体重给出的方案是100mg/两周。到目前mo爹用到第十次都是按照这个方案在用。

2、由于mo爹在用PD-1时并没有检测PDL1表达,所以当时对PD-1效果并没有十足把握。因此mo还额外联合了一个vegf抑制剂安罗替尼。后期由于分不清是PD-1的效果还是靶向药的效果,一直没敢停安罗替尼。到最近确定是PD-1的效果才敢停了安罗替尼。

对于PD-1我的理解是确实它是一个划时代的药物无疑,但却不是一个神药。一方面,目前临床数据在PDL1未知情况下肺癌仅20%的ORR,肝癌19%的ORR,恶黑稍高。这个ORR与针对特定基因突变的靶向药相比低了很多。另一方面,虽然在国外的临床试验中PD-1的副作用非常小,但在国内私下使用的患者中情况却并非如此。PD-1的副作用五花八门,不少国内实践PD-1的患者都发生了严重的副作用,包括出现了几例相关死亡。这或许与国外临床试验的患者筛选有关,也可能与国内人种的耐受程度相关。不管怎么样,对PD-1可能造成的副作用一定要警惕。小编提醒:需要临床指导的咚友,可下载咚咚肿瘤科APP,咨询国内外PD-1治疗专家。

因此,我觉得在目前疗效预测标志物不明确的情况下,PD-1合适的使用时机应该是在病情的控制期,或在保证有足够的手段可以控制病情的情况下尝试。否则若是在病情进展期试用PD-1,在4-6次花费的时间里,若是PD-1无效,可能造成比较严重的病情进展。此外,最好保证病人试用PD-1期间有比较良好的身体情况。以确保能扛住PD-1可能造成的副作用。

另外,移植患者慎用x3,重要的事情说三遍。

关于mo爹的日常生活,PD-1前我没有更多限制。我觉得癌已经够惨了,还限制各种生活习惯不太人道,只是让mo爹戒了烟,不再忙工作。同时日常喝一些石斛+果汁榨汁,吃的注意营养搭配。石斛是我特地从普洱买的野生林下石斛,对mo爹效果挺好的,便秘与饮食情况都有改善,免疫力也有提高。不少病友都在找moo帮忙购买……PD-1后除了以上的石斛以外,还增加了每周两次的日达仙,乌苯美司几个提升免疫力的药物。

目前mo爹打到第十次PD-1,第四次PD-1以后以前各种副作用就慢慢消失了。之后的几次用了PD-1以后一点副作用都没有。第三次结束后的肿瘤标志物:CA125由95降至20恢复正常值;CA153由39降到28恢复正常值。CYFR211由37降到7,略高于正常值,铁蛋白由8000降到2000。最近一次CT是两个月前照的,当时肺上还剩两个0.5cm左右的病灶。希望一个月后的CT结果能达到CR。

以上都是在国内没有PD-1使用规范情况下mo爹自己摸索的治疗方式,不承担任何指导意义,单纯经验分享。希望大家多多交流。

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