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中国专家共识:Ⅲ期非小细胞肺癌辅助靶向治疗要注意这几点

|2022年04月02日| 浏览:987

肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,最新统计数据表明我国年新发肺癌超过80万例,已成为我国城市人口恶性肿瘤死亡原因的第1位。非小细胞肺癌约占所有肺癌的80%,约30%在就诊时已达到III期,大多数失去了最佳手术治疗时机。目前的治疗方案正在从同步放化疗逐步向免疫治疗、靶向治疗等多种方式过度。

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非小细胞肺癌患者的EGFR基因突变

研究显示,肺癌是由多基因参与所导致的,包括癌基因的活化、抑癌基因的失活,以及miRNA改变等原因。而非小细胞肺非鳞癌(腺癌)中,主要包括EGFR、ALK、ROS1、MET等突变,在已知的多种NSCLC驱动基因突变中,EGFR突变是最主要的突变类型,尤其在亚裔不抽烟女性EGFR突变率达到60%。因此EGFR突变成为非鳞非小细胞肺癌患者靶向治疗的关键靶点,进一步的研究显示第19外显子缺失和21外显子L858R突变是东亚群体最常见的类型。具有这类基因突变的患者能够通过相应靶向药物获益,目前国内优先建议使用奥西替尼、阿美替尼等三代EGFR-TKI靶向药物。今年3月结束的“第19届中国肺癌高峰论坛”针对Ⅲ期非小细胞肺癌突变患者辅助靶向治疗,专家们又有了新的共识。

中国专家对Ⅲ期非小细胞肺癌辅助靶向治疗的共识

“第19届中国肺癌高峰论坛”,对于Ⅲ期非小细胞肺癌辅助靶向治疗的选择,达成了六点共识(见下表):

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注:针对EGFR 第19外显子缺失和第21外显子L858R突变药物

一代靶向药物:吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼

三代靶向药物:奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼

今年专家共识的第二点(上图中深色部分)具有很强的临床指导意义:

  • 明确患者在治疗前必须做EGFR和PD-L1的检查,这两项检查可以很好的指导靶向治疗或者PD-1免疫检查点抑制剂药物的使用;避免不适合的治疗。

  • 改变了以前指南中推荐的方案,对于EGFR突变的III期非小细胞肺癌患者,手术后不一定使用化疗方案,可根据患者情况采用相应的靶向药物进行治疗

  • 对于同样适合辅助治疗的EGFR-TKI第一代吉非替尼(1B类证据),埃克替尼(1B类证据)或厄洛替尼(2类证据)]和第三代奥希替尼(1A类证据),更建议优先使用奥希替尼(或者同类的三代药物)。

  • 更为关键的一点是,同样是基于基因检测的结果来评估,如果同时存在共突变RB1和EGFR突变,这种情况并不推荐辅助靶向治疗,推荐辅助化疗

还有哪些与EGFR共存的突变不适合靶向治疗?

肺癌往往不是由单一突变所导致,患者也会携带其它突变,比如TP53、RB1、PTEN、MDM2、CTNNB1、PIK3CA等等。这类突变目前还没有适合的靶向药物。一些研究发现,当EGFR突变与这些突变共存时,会缩短患者使用EGFT-TKI靶向药物的获益时间。以下是EGFR突变分别与TP53、RB1、PTEN、MDM2突变共存时,患者采用EGFR-TKI靶向药物治疗,患者会在较短时间内出现耐药问题。

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甚至如果同时存在EGFR+TP53+RB1三种突变,此类患者转化为小细胞肺癌的概率为18%。

存在EGFR共突变或者EGFR突变阴性的III期非小细胞肺癌患者怎么办?

根据国内CTONG1104 的生物标志物研究结果提示,合并 RB1,TP53 共突变的 EGFR 阳性的患者采用 EGFR-TKI 疗效较差,更适合用化疗。

对于一些不可手术的EGFR突变阴性的III期非小细胞肺癌患者,在同步放化疗后,建议使用durvalumab(度伐利尤单抗)或sugemalimab进行免疫加强治疗;而接受序贯放化疗后,则只推荐了sugemalimab进行免疫加强治疗。

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写在最后

度伐利尤单抗作为第一款进入我国的PD-L1药物,获批用于不可手术切除的III期非小细胞肺癌患者。目前该药物并未进入2022年全国药品集采名单。

本文仅供医学药学专业人士阅读

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