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关于PD-1抗体使用过程中跟副作用有关的重要问题

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1、PD-1抗体可以和地塞米松一块打吗?

听闻国内有医生推荐在打PD-1之前可以小剂量注射地塞米松(5mg)来防止输注反应或者PD-1的副作用。小编对这种做法不是很明白,医生可能是把PD-1抗体当做化疗药使用了。铂类和紫杉醇的化疗会引起明显的副作用,比如恶心反胃等等,提前使用地塞米松可以一定程度减轻这种副作用。但是,PD-1不是化疗药,它的起效的原理是增强患者的免疫系统,就是说我们希望打了PD-1抗体之后患者的免疫系统能够变得更强大,进而控制肿瘤。地塞米松与其他糖皮质激素一样,具有抗炎、抗内毒素、抑制免疫、抗休克及增强应激反应等药理作用,是一种抑制免疫系统的药物,能够减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞的数目,降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力,并抑制白介素的合成与释放等。所以,从原理上来看这个药会跟PD-1的效果相悖,一块打是不是会影响PD-1的效果值得好好考虑。另外,有患者也专门就这个问题咨询过国外的有PD-1临床经验的医生,得到的答复是这个药不能和PD-1同时使用,可能会影响效果。再就是看遍所有的PD-1抗体使用的指南,也确实没有地方提到过特定患者需要在注射PD-1之前打地塞米松防止副作用。

2、使用激素类药物处理PD-1副作用会不会影响PD-1的效果?

很多患者都会有这个担心。根据查阅的各种资料看,暂时的使用激素类药物处理PD-1抗体引起的副作用应该不会使PD-1无效。在PD-1抗体Opdivo和CTLA-4抗体 Yervoy联合用于治疗恶性黑色素瘤的临床试验中,57.6%的患者对连用有应答,所有的患者中大概83.4%的患者都需要使用到免疫抑制剂处理副作用,那些因为毒性太大必须退出临床试验的患者中,67.5%的对连用有应答,比平均值还高一点,这些患者中很多是接受过很大剂量的激素治疗。所以,根据目前的资料,暂时的使用激素处理副作用不太可能会导致PD-1无效。

3、使用PD-1之后副作用越大,是不是效果就越好啊?

PD-1抗体的效果和副作用的发生率是否相关存在很大争议,不发生副作用的患者也可可能会有好的效果。曾经有CTLA-4抗体治疗黑色素瘤的临床试验发现副作用越大,效果越好。但是,他们继续进行了临床试验,发现二者没有关系(参考文献1)。另外,一篇总结PD-1和CTLA-4抗体副作用的文章也是认为副作用的发生和效果之间没有明显的关系(参考文献2)。不过,最新的一篇JAMA的文章发现:出现皮肤的不良反应可能意味着比较好的预后,不过这只是小规模的临床发现,并不能这么下结论,而且不良反应大和良好的预后只发生在黑色素瘤患者中。所以,很难从副作用这里判断效果,详情可点击查看。

4、国内患者使用PD-1抗体之后容易发生的副作用

根据患者的反馈,我们发现,国内患者使用PD-1之后容易发生的副作用包括:

发烧:有的患者低烧持续,有的高烧持续,甚至到40度;持续时间也不一定,三五天到者两周的都有;有的患者还会每天不定时发烧。低烧可以考虑物理降温,控制不知可以吃药或者使用退烧针。

疼痛:相当一部分患者会有疼痛加重的感觉,尤其是肿瘤部位和骨转的位置。如果很严重,就吃止疼药(奥施康定或者吗啡或者别的止疼药)控制,生活质量还是第一位的。

胸水:已经发现好几位患者使用PD-1之后出现胸水的副作用。,如果患者在使用之前就已经有胸水,请一定权衡使用之后可能会导致胸水加重,做好应对的准备。如果胸水太多影响心肺功能了建议抽掉。

血常规异常:部分患者会出现白细胞、粒细胞的异常,或高或低,不同的患者都不一样。

参考文献:
1. Prieto PA. CTLA-4 blockade with ipilimumab: long-term follow-up of 177 patients with metastatic melanoma. Clin Cancer Res. 2012 Apr 1;18(7):2039-47
2. Postow MA. Managing immune checkpoint-blocking antibody side effects. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2015;35:76-83

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