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咳血、呕血、鼻出血来找茬,癌度专家有良方!

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咯血是呼吸系统疾病较常见的症状,大咯血是呼吸科的急危重症之一,可引起窒息、失血性休克,如不及时救治,会危及患者生命。

1定义

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血,经口腔排出的一种临床症状,可表现为咯鲜血或痰中带血。

一般认为:

少量咯血:<100ml/24h

中量咯血:100-500ml/24h

大量咯血:>500/24h或者>100ml/次。

2病因

肺脏有两组血管,即肺循环和支气管循环。起于右心室动脉圆锥的肺动脉及其分支为低压系统,提供着肺脏约95%的血供。支气管动脉发自于主动脉,为高压系统,一般向肺脏提供约5%的血液,主要向气道和支撑结构供血。

据统计,在大咯血患者当中90%的出血来自支气管循环,而出血来自肺循环者仅占10%左右。目前已知可引起咯血的疾病有近100种

1呼吸系统疾病:

气管、支气管、肺部疾病,如感染性疾病,包括急、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺侵袭性真菌感染等;

支气管、肺结构发育异常,如肺隔离症等;

支气管扩张症、囊性纤维化;

其他:如创伤、肿瘤、支气管异物、特发性肺含铁血黄素沉着症。

2循环系统疾病:如先天性心脏病、肺动脉高压、肺栓塞、肺血管畸形等。

3全身性疾病:如出凝血功能障碍、结缔组织病、子宫内膜异位症等。

一般来说,肺结核和支气管扩张多为长期咳血而且比较容易造成大咳血。至于肺炎引起的咳血,多为短期咳合并有血痰以及黄绿色痰且臭,伴有发烧之症状。

肺癌则好发于吸烟之中老年人(一般指40岁以上),除了咳血常有体重减轻之现象。若患者无法平躺,呼吸困难以及下肢水肿,且肺部有湿罗音合并咳血,大多有心脏衰竭所引发。

3咯血机制

肺脏血供95%来自肺动脉及其分支,5%来自支气管动脉,支气管动脉主要向气道和支撑结构供血,故应注意:一般出血均来自支气管循环。

4鉴别诊断

咯血首先应与呕血相鉴别,同时还需要和鼻咽部等上呼吸道出血鉴别。

详细询问病史并仔细全面体格检查,根据临床特点分析可能的咯血原因

5辅助检查

全血细胞计数

血凝试验

病原学:细菌、结核杆菌、真菌培养,寄生虫抗体,G实验、GM实验

结缔组织病检查:尿常规、肾功能、ANA、ANCA、抗GBM、抗磷脂抗体、补体、ESR、CRP

胸部影像学:HRCT、血管造影

心脏彩超

支气管镜检查

首 先 最 重 要 的 为 胸 部 X 光检查,其常可直接发现肺部的病灶所在。此外一般血液及凝血功能也是 必要的检查,当然痰液之细胞学以及微生物培养也可用于区分肺部感染或恶性肿瘤引起的咳血。至于肺部核子闪烁扫描则用于怀疑肺血管栓塞的病人。肺部高解析度电脑断层扫描(HRCT)对于支气管扩张和动静脉畸形的诊断很有意义。

支气管造影适用于大咳血可用以确定出血点再以栓塞治疗,但其可能造成栓子滑落,发生脊椎动脉栓塞而导致下半身瘫痪之并发症。当出血来源无法借由上述方法确定时,则侵犯性的支气管镜检查有其必要性,因为其能直接深入至支气管深处寻找出血之来源。

  6治疗

当咳血发生时,应该必须确保呼吸道畅通,尽量减少用力咳嗽,轻微的咳血可以先到胸腔科门诊检查,而大量持续咳血,可能要直接急诊,甚至住院。

一般来说,咳血之治疗首先考虑呼吸道的畅通然后评估其病因予以对症下药(例如抗生素用于抗感染,抗结核用于肺结核)。

二尖瓣狭窄引发之咳血则需要瓣膜置换,肺真菌引发的大咳血不易止住时候,患者肺功能许可可考虑肺叶切除)。

当然适度的止咳和卧床休息以及避免胸部搏动排痰等动作都可以防止其持续咳血。若清楚具体那边肺部出血,应该让病灶在下,已达到压迫止血之效果并且有保护邻侧肺之作用。若有窒息危险的患者应考虑支气管内插管,以维持患者所需之氧气通气量)。

1一般治疗保持安静、卧床休息、避免活动、心理疏导、加强护理,及时清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。一侧肺疾患致大出血时应患侧卧位,以保持健侧呼吸道通畅。

镇静剂:地西泮5-10mg,肌注。

呼吸困难者予以吸氧。

2药物止血治疗垂体后叶素:5-10U+生理盐水/葡萄糖液20-40ml,缓慢静注10min以上,后10-20U+5%葡萄糖液500ml缓慢静滴,必要时6-8h重复1次。

注意:不适用于老年人、心/脑血管疾病者。

血凝酶:静注、肌注或皮下注射。

一般出血:成人1-2单位,儿童0.3-0.5单位;

咯血:1单位,q12h,皮下注射,必要时1单位+10ml生理盐水,静注。

酚磺乙胺(止血敏):静脉滴注,一次0.25-0.75g,一日2-3次。肌注或静推,一次0.25-0.5g,一日0.5-1.5g。

氨甲苯酸(止血芳酸):静脉滴注,一次0.1-0.3g,一日不超过0.6g。

维生素K1:肌注或深部皮下注射,一次10mg,一日1-2次。

3原发病治疗明确诊断后积极进行原发病治疗

4介入治疗支气管镜下冰盐水、肾上腺素反复灌洗、血凝酶局部应用。粘膜出血可给予激光和冷冻止血。

选择性支气管动脉栓塞术:保守治疗不能控制的大咯血,无外科治疗指征的反复咯血,不能明确出血来源的可先诊断性支气管动脉造影,然后酌情栓塞治疗。

5外科手术治疗动脉栓塞治疗失败或大咯血、出血部位明确、病变局限肺叶内、无手术禁忌症,可行手术治疗。

6并发症的处理窒息

大咯血患者的主要危险在于窒息,这是导致患者死亡的最主要原因。因此,在大咯血的救治过程中,应时刻警惕窒息的发生。一旦发现患者有明显胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓、一侧(或双侧)呼吸音消失,甚至神志不清等窒息的临床表现时,应立即采取措施,全力以赴地进行抢救。

失血性休克

若患者因大量咯血而出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、脉压差减少,甚至意识障碍等失血性休克的临床表现时,应按照失血性休克的救治原则进行抢救。

吸入性肺炎

咯血后,患者常因血液被吸收而出现发热,体温38℃左右或持续不退,咳嗽剧烈,白细胞总数升高、核左移、胸片示病变较前增多,常提示合并有吸入性肺炎或结核病灶播散,应给予充分的抗生素或抗结核药物治疗。

肺不张

由于大量咯血,血块堵塞支气管;或因患者极度虚弱,镇静剂、镇咳剂的用量过度,妨碍了支气管内分泌物和血液排出,易造成肺不张。

肺不张的处理,首先是引流排血或排痰,并鼓励和帮助患者咳嗽。若肺不张时间不长,可试用氨茶碱、α-糜蛋白酶等,雾化吸入,湿化气道,以利于堵塞物的排出。

7护理

小量咯血时,应卧床休息,头偏向一侧,平卧位或侧卧位,大量咯血时应绝对卧床休息,取患侧卧位,头偏向一侧,尽量把血咯出,轻轻呼吸,避免做屏气、下咽等动作,及时清除血污,保持气道通畅,以防窒息。

口腔护理:每次咯血后漱口,保持口腔清洁,预防感染。

保持呼吸道通畅:痰液黏稠无力者,可经鼻吸痰;重症患者在吸痰液前后适当提高吸氧浓度;嘱患者咳痰和咳血时,轻轻咳出,严禁屏气或剧烈咳嗽,以免诱发喉头痉挛,导致窒息。

如出现自觉胸闷、气促、烦躁、呼吸困难、喉部发痒、面色青紫、发绀等异常表现,立即通知医护人员处理。

饮食护理:大量咳血者应禁食;小量咳血者宜进少量温、凉流质饮食,避免食用过冷或过热食物诱发或加重出血。同时嘱患者多饮水,多食富含纤维素的食物,以保持排便通畅,避免排便时腹压增加引起再度咳血。

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