上腔静脉综合征

古都奈良的街头枪响搅得大家的社交媒体信息一通爆炸。对于肺癌患者来说，颈部、胸部中枪这种比一注彩票中大奖的几率还低的事当然不用考虑，但是，如果对肺癌一些带有严重后果甚至致死风险的高危并发症、治疗副作用疏於防范，甚至出现典型的征兆仍旧不予理睬，那么，“视死如归的勇士”在这里就不知道是否值得称赞了。今天，我们就介绍一下肺癌患者经常需要重视的几个发生在颈部、胸部的并发症和治疗副作用。 1 上腔静脉综合征 头颈、上肢、胸壁及部分胸腔脏器（简单说，上半身大部分）的静脉血经上腔静脉回流入右心房，如果肿瘤恰好压迫上腔静脉，就会造成上肢、面部、颈部静脉曲张、水肿及青紫，称为上腔静脉综合征。大家要注意，如果发病之后，尤其是肺部肿瘤紧邻纵膈患者出现“脑袋大脖子粗”，这里不是大款也不是火夫，很可能是肺癌的并发症之一：上腔静脉综合征，是肿瘤压迫把脑袋和脖子“憋大了”，治疗不当可导致上腔静脉的血压急剧升高，引起颅内压增高，增加颅内静脉破裂的风险。 肺癌导致上腔静脉综合征缺乏对症治疗的手段，毕竟是肿瘤的外力机械性压迫。较为严重时，治疗中尽量避免上腔静脉方向上输液，也就是化疗可能要扎其他地方了，反正手上不行，PICC管和输液港也不行。针对性的治疗需要尽快缩小肿瘤，同时还要避免肿瘤已经侵蚀上腔静脉导致肿瘤坏死而大出血，让局部放疗也很难，在此能够给大家的一些建议：按时体检，尽量早诊早治；确诊晚期的治疗过程中也要注意按时复查，尤其是病灶贴近纵膈的情况，避免“跟着感觉走”而错过及时调整治疗方案的时机。 2 肺栓塞 偏晚期一些的肺癌患者经常出现血液高凝状态，在化验单里最典型的特征就是D-二聚体（D-dimer）偏高。官方解释为“血浆D-二聚体是纤维蛋白降解后的特异性产物，测定血浆D-二聚体可以判断纤维蛋白是否已经生成，从而为鉴别原发性和继发性纤溶亢进症提供重要依据”。不翻译一下，我觉得可能会挨揍，简单点说吧，化验单里看见D-二聚体高到正常上限十倍作用，很可能体内哪里出现了血栓。发生在四肢的血栓，很容易发现，肺癌患者遇上哪一侧手或者脚明显肿得跟面包/发糕/蜜蜂蛰嘴的哈士奇似的，去查静脉B超多半是直接确诊血栓，但是肺部在胸腔里面，刚形成的肺栓塞可能只是阻塞末端的血管，症状不明显，或者咳嗽、呼吸不适等症状容易被混淆在本身由肺癌或者呼吸系统慢性病引起的症状里，等到血栓逐渐加重或者脱离上移，造成更大面积的呼吸功能影响才会出现典型症状，严重可引发呼吸衰竭、心脏病等。 确诊时就有D-二聚体偏高较多的晚期肺癌患者，术后、近期有肺炎的肺癌患者，使用抗血管药物治疗的肺癌患者，一定要注意检查D-二聚体，当出现比自己之前的数值明显升高时，尽量及时到专科就诊（如果所在医院有血管外科最好），听从医嘱治疗或安排复查事宜。当出现肺栓塞时，一定要及时就诊，呼吸内科或者急诊，及时溶栓/抗凝，同时进行吸氧、抗炎、化痰等对症处理。 3 间质性肺炎 间质性肺病(ILD)不是一种病，而是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理指征，以活动性呼吸困难为临床症状，在CT上可见弥漫性浸润阴影，呼吸功能指征则表现为限制性通气障碍、弥散(DLCO)功能降低，还有低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体的总称。如果这段话看不懂，不要紧，毫无影响，就是想秀一下医学教材。 看下图，知道靶向治疗、放疗、免疫治疗容易引发就好。 慢性间质性肺炎的诱因大多数由于生活中的不良习惯或者工作中的糟糕环境、防护不当导致，也有少部分先天性或意外的诱因，还有一个重点就是靶向治疗的药物很多都有诱发慢性间质性肺炎的副作用，且具有“隐发性”这一特点，在积累到一定程度之前，没有相关的典型症状，这些都是需要在定期的肺部检查中注意出现、发展等情况，很少因为临时状况怀疑到慢性间质性肺炎的问题，如果复查中你的主管医生并非呼吸内科医生，且对是否有慢性间质性肺炎的情况拿捏不准，还是要择期到呼吸内科看一下。 急性间质性肺炎则不然，肺部出现弥漫性浸润阴影，在明确的免疫治疗或者放射治疗史的情况下，出现急性的呼吸系统症状，一旦排除了肺部感染或者排除了单纯的肺部感染，经常直接判定需要立即完善检查、立即治疗。在急性间质性肺炎的治疗中，不要对激素的使用有抵触，严格遵医嘱，同时要注意一点，带药回家治疗的时候，一定要和医生问清三个问题： ①正常情况下，多长时间复查、复诊？ ②是否需要在症状缓解之后，固定时间，按照什么剂量减激素？ ③出现哪些症状加重需要提前复诊或去急诊？ 4 胸腔大出血/大咯血 晚期肺癌进展导致的大血管受侵、大血管受侵后治疗中肿瘤迅速坏死、中心型肺癌使用抗血管药（单独或联合）后迅速坏死、控制不良的高血压患者使用抗血管药引起的胸腔内动脉破裂等，都是引起胸腔大出血/大咯血的主要诱因，出现后需要及时去急诊就医。在晚期肺癌的治疗中，能够提醒大家的是，不要在医嘱之外、甚至医生反对时使用抗血管药。尽管很多此类药物在关键时候力挽狂澜的治疗手段，但是当病情本身造成抗血管药的致死性副作用风险高于获益风险的时候，医生给出的往往是最优方案，不要存有侥幸心理，更不要模仿极端特殊的罕见成功个例。 5 颈椎骨转移骨折致瘫痪 在骨转移中，风险最高的莫过于颈椎的溶骨性骨转移，所谓“溶骨性骨转移”就是转移瘤侵蚀了骨质，软组织（肉）取代了部分骨骼，导致骨骼局部不再有原来的承重能力。晚期肺癌患者出现颈椎不适的时候，尤其是原本就有颈椎转移，绝对不要随意按摩，无论自己、请家人还是找一些所谓的专业按摩机构，都不要在骨科对局部病情做出判断之前随意处理。 6 放射性食管炎伴有水肿 颈椎、胸椎、纵膈以及肺门的放疗过程中，很容易产生放射性食管炎，也就是放射线损伤了食管黏膜，若本身还伴有反流性食管炎（基础病或药物副作用所致），则更容易出现严重的放射性食管炎伴有水肿，甚至食管内出现真菌感染，轻则挨饿几个星期，严重时可能致命。 对于以上容易引起放射性食管炎的位置做放疗，建议选择精确度较高的设备，同时，在出现放射性食管炎的症状早期，例如吞咽时食管疼痛（胸骨柄后）、平时胸口内灼烧感、反酸水等，尽早到消化内科就医，不要等到出现严重水肿，连流食都无法吞咽的时候才想起求助于专科。 写在最后 肺癌相关的高危并发症、治疗中的高危副作用还有很多，今天我们只说了颈部、胸部常见的这六类，希望大家在肺癌的诊治过程中，遇到问题早处理。尽管不希望朋友们整天活在草木皆兵的恐惧中，但是也希望能够多补充一些常识，不要因为一时的情绪懈怠就忽视了一些典型症状或是忽略了应有相关检查，很多并发症和副作用都是越早处理收效越高，代价越低。    

1 肿瘤溶解综合征 图1 正在坏死的肿瘤细胞 肿瘤溶解综合征（TLS），是一组发生于化疗或放疗后的严重代谢紊乱，常发生于血液系统肿瘤、快速生长的肿瘤及对治疗高度敏感的肿瘤患者。非霍奇金淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病或急性髓系白血病的患者最容易受到影响。 随着肿瘤细胞的死亡，细胞壁裂解（图1），它们会释放钾、磷、蛋白质和核酸等物质。核酸会进一步分解成尿酸。高尿酸血症可导致肾功能衰竭，这可能加重相关的高钾血症、进而导致心律失常和死亡。TLS所致的高磷血症可引起神经肌肉的激惹和癫痫发作。高磷血症也会导致低钙血症，进而导致抽搐、癫痫发作和心律失常。 预防是降低TLS死亡率的最佳途径。如果已经发生了TLS，应积极水化治疗。可以用利尿剂来增加尿量和钾的排泄，碱化尿液已不再推荐。一种DNA重组的尿酸氧化酶——拉布立酶，可用于降低血尿酸浓度，但它的理想剂量仍有争议。如怀疑高钾血症，应进行持续心电监护，并进行心电图检查。应予钙剂来防止心律失常。胰岛素、沙丁胺醇和利尿剂可促进钾向细胞内转移细胞内转移或增加钾的排泄。对于严重的TLS患者，可用透析治疗酸中毒和高钾血症。 2 恶性高钙血症 图2 多发性骨髓瘤导致的股骨颈骨折，箭头示溶骨性病变 近三分之一的癌症患者在其疾病过程中的某一时刻会经历高钙血症，其中乳腺癌、肺癌或多发性骨髓瘤患者的风险最大。 恶性肿瘤高钙血症最常见的原因是甲状旁腺激素（PTH）相关蛋白分泌，这种蛋白功能与PTH相似，导致骨质吸收和肾排钙减少。 恶性高钙血症的症状/体征包括恶心、嗜睡和神志不清。对于这部分患者，临床医生应计算血清离子钙水平，准确评估患者高钙血症的严重程度。 静脉输入液体是高钙血症的初始治疗，其次是静脉双磷酸盐。需要注意患者的用药，一些药物（如噻嗪类利尿剂）可以增加钙的再吸收。对于那些不能耐受大量静脉输液（如充血性心力衰竭、肾功能衰竭）的患者，可能需要透析。   3 粒细胞减少性发热 图3 外周血中中性粒细胞 粒细胞减少性发热又称发热性中性粒细胞减少，其定义为：粒细胞减少的患者（绝对中性粒细胞计数（ANC）＜1500个/µL）口腔温度高于38℃超过1小时。应避免测量直肠温度。如果ANC低于500个/µL，或粒细胞减少超过7天，感染风险则会增加。 不幸的是，在所有接受化疗的患者中，多达80%的人在治疗过程中至少出现过一次中性粒细胞减少症和发热。留置管口的存在会使感染风险进一步增加。 已有证据证明早期静脉应用抗生素治疗可以降低粒细胞减少症患者的死亡率（表1）。不要为了等血液检查或细菌培养结果而推迟抗生素的使用。虽然革兰氏阳性菌是这些患者菌血症最常见的罪魁祸首，但革兰氏阴性菌感染并不罕见。因此，抗生素的抗菌谱应该是广泛的，还要把耐药菌考虑在内。 表1 常用的针对粒细胞减少症患者的抗生素 如果患者病情风险较低，可以暂不住院治疗，在急诊静脉注射抗生素后出院在家中继续口服抗生素，并应尽快安排门诊随访。 4 盲肠炎 图4 淋巴瘤患者化疗后出现盲肠炎 盲肠炎，又称中性粒细胞减少性肠炎。炎症通常从回盲部开始，逐渐发展为肠坏死。如果不加以治疗，这种疾病的死亡率将接近100%。患者可能会出现发热、腹泻、便血和腹痛。严重的中性粒细胞减少的患者容易发生这种危及生命的情况。 早期CT扫描有助于及时诊断。CT扫描的征象可能包括肠壁增厚（图4）、脂肪条纹征（图4）、肠积气或肠梗阻。治疗包括静脉输液和广谱抗生素，以及禁食。如果发生了肠壁穿孔、严重脓毒症或治疗过程中仍病情恶化，可能需要外科急会诊。   5 高黏滞血症 图5 高黏滞血症所致肠缺血 当血液中γ-球蛋白升高，循环血液黏度增加，血管剪切应力增加时，就会发生高黏滞血症。巨球蛋白血症或多发性骨髓瘤患者最易发生此种现象。 黏膜出血如鼻出血是常见的症状/体征。患者也可发生视力变化，如视力模糊或复视，严重时还会发生视网膜中央静脉阻塞或视网膜脱离。其他症状可能有：眩晕、耳鸣和共济失调。高黏滞血症还会导致癫痫发作、中风和昏迷。肠缺血（图5）也可能发生，原因可能是微血管损伤和小血栓形成而导致的肠系膜灌注减少。此外，循环容积增大可以导致心力衰竭。 治疗方法包括对因治疗和血浆置换（可以去除多余的γ-球蛋白），随后可进行靶向化疗。指南中对哪些水平的丙种球蛋白要求血浆置换做出了推荐，但当高黏滞血症出现了神经、眼部或心血管系统的症状或体征，则不要严格遵循指南，立即进行紧急血浆置换。   6 上腔静脉综合征 图6 增强CT示上腔静脉狭窄 当肿瘤压迫上腔静脉，血液回流心脏受阻时，就会发生上腔静脉综合征。最常见的原因是肺癌和淋巴瘤，另外血栓和放射后纤维化也是潜在的原因。最常见的症状/体征气促和面部肿胀。 上腔静脉综合征可能会导致气道受压、喉头水肿、胸腔积液和脑水肿。如果随着时间的推移，受到压迫的上腔静脉出现侧枝血流，一些患者的症状可能会减轻。如果没有侧枝血流，且上腔静脉压迫发展迅速，则可能出现严重的气道水肿，需要紧急气道管理。 图7 上腔静脉综合征所致颈部静脉怒张（左侧）和肿块（右侧） 上腔静脉综合征患者的体格检查结果可能包括面部肿胀和颈部静脉怒张（图7左侧）。诊断的第一步是x线胸片检查，因为大多数患者X线平片会有异常表现，可以显示肿块的迹象（图7右侧）。比较理想的影像学检查手段则是胸部CT增强扫描（图6）。介入放射科医生可以通过放置支架来暂时缓解患者的症状。化疗和放疗是决定性的治疗手段，尽管这样的患者长期存活率普遍较低。   7 硬膜外脊髓压迫 图8 胸椎恶性脊髓受压 许多癌症患者因背痛到急诊科就诊，急诊医生必须警惕，评估这些患者是否发生了恶性脊髓压迫症。多发性骨髓瘤、肺癌和乳腺癌最常发生脊柱转移和压迫。 恶性脊髓受压发生在胸椎的风险最高（图8），因为胸椎是血供最丰富、椎管也最狭窄的脊柱区域。 图9 […]