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把癌症变成慢性病!肺癌脑转移,吃着靶向药也能健康生育儿女双全

把癌症变成慢性病!肺癌脑转移,吃着靶向药也能健康生育儿女双全

近年来,由于公众健康和体检意识的不断增强,以及生活习惯、环境卫生的改变,肿瘤诊断同时呈现老龄化(主要是老龄人口不断增多、人均预期寿命不断延长)和年轻化(年轻肿瘤患者的绝对数和比例也在缓慢提高)两种看似矛盾又真实存在的大趋势。 中青年肿瘤病友不断增多,也给肿瘤学界提出了一个特殊的问题:生育功能保存。毕竟,随着医药技术的不断进步,哪怕是晚期实体瘤患者,其生存期也得到了显著的延长,一小部分患者甚至可以实现长期生存。自然而然地,就有部分病友希望在“与癌共舞”的同时,能结婚生子,养育下一代。 事实上,不针对生殖系统和性激素分泌相关器官的手术、放疗,绝大多数时候是不影响生育功能的,而以化疗药为代表的全身药物治疗,大多数时候都具有潜在的生殖系统毒性。 目前已经比较明确的是,大剂量烷化剂和顺铂,其生殖系统的毒性尤其强烈。 然而一些新兴的靶向药、免疫治疗药物,是否会对生育功能有影响,相关的研究非常少见。绝大多数时候,出于伦理和安全性考虑,没有哪个国家、哪个组织允许给正在备孕和怀孕的病友使用抗癌药,自然这方面的数据就出奇的少。 不过,近期范德堡大学医学院的Travis Osterman教授报道了1例令人惊喜的案例:一个27岁的晚期ALK突变非小细胞肺癌脑转移女病友,在接受靶向药阿来替尼治疗和脑部放疗的同时,不仅成功控制住了肿瘤进展,还健康生下了1儿1女。 该病友是由于多发脑转移导致的癫痫发作而去医院就诊,并确诊为晚期ALK突变非小细胞肺癌脑转移,一开始的肺部病灶和脑部病灶如下图:   主管医生安排了脑部放疗,同时给予了ALK抑制剂阿来替尼标准剂量治疗,肿瘤明显缩小,疾病控制稳定。   这本来是一个波澜不惊、普普通通的病例。戏剧性的故事发生在确诊后的16个月,这位病友竟然“意外怀孕”了(年轻人嘛,情不自禁的时候,总是难免的),这下可把主管医生难住了——因为截至目前,并没有任何数据研究过阿来替尼对孕妇以及胎儿的安全性。 因此,主管医生召集了妇产科、药理科等在内的相关科室组成一个专家团队,仔细评估了方方面面的风险,同时如实把相关情况告知了病友及其家人。 综合考虑后,病友及其家人决定冒险把孩子生下来。 做完这个决定之后,整个专家团队安排了密集的产检和规律的多学科讨论;好在有惊无险,该病友最终在怀孕的第39周顺产了1名健康的男孩,截止目前该小孩子已经3岁,在生长发育的各个方面,都和同龄小婴儿没有显著差异,正在茁壮成长。 这个故事本来已经充满了戏剧性,然而这个病友还“得寸进尺”,既然吃着阿来替尼,并不影响她生儿子,这位病友在小孩子1岁多的时候,又怀上了二胎,自然又折腾了一遍她的主管医生和多学科专家团队。 这一次,她又成功了,在怀孕39周零3天,顺产了1名女孩。截至目前,这名小姑娘已经1岁,生长发育等方面,也没有出现任何异常。 不过,或许和连续生2个娃有点关系,这个病友在生完2胎3个月后,发现脑部出现了寡进展,主管医生把阿来替尼的剂量翻倍,同时对新增的脑转移病灶做了精准放疗,目前该病友疾病稳定,忙着抚养1儿1女快乐成长。 不得不感叹,国外的病友真剽悍。甚至还有更剽悍的:近期一项针对腹腔化疗的荟萃分析,纳入了12项相关临床试验,发现有19名原发腹膜癌女患者,在接受过腹腔化疗一段时间(中位间隔期是38.4个月)之后,顺利怀孕生子——16人是自然受孕、正常分娩,另外3人是通过试管婴儿等辅助生殖技术的协助,产下健康的胎儿。 不过,上述毕竟是小概率、小样本案例。对于有生育需求的中青年肿瘤病友,在接受放化疗等潜在具有生殖毒性的治疗之前,还是强烈鼓励大家提前冷冻精子、卵子等生育保存准备工作。 参考文献: [1]. Case report: two uncomplicated pregnancies on alectinib in a woman with metastatic ALK-rearranged non-small cell lung cancer. https://doi.org/10.1016/j.jtocrr.2022.100361 [2]. Fertility outcomes after treatment with intraperitoneal chemotherapy. J Obstet Gynaecol. 2022 May 25;1-9.  

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免疫治疗副作用管理指南出炉!权威解答免疫治疗过程中的那些事(一)

免疫治疗副作用管理指南出炉!权威解答免疫治疗过程中的那些事(一)

从2014年第一款PD-1抑制剂的全球正式上市,到如今越来越多不同的PD-1或PD-L1抑制剂在癌症治疗中百花齐放,免疫治疗已经成为了我们在癌症治疗中不可或缺的基石。 对于PD-1抑制剂的疗效,相信各位读者并不陌生。PD-1抑制剂的治疗横跨了数十个癌种,它实现了我们从不敢想的治疗获益,甚至有晚期癌症患者实现了五年生存的“临床治愈”奇迹。 但今天我们重点要说的是药物副作用问题,这是一个始终颇为神秘的领域。一直以来,我们对PD-1及其他免疫检查点抑制剂副作用的印象都是:副作用不大,但可能五花八门。 但真正来到临床治疗中,这些副作用一不小心都可能成为要命的陷阱。 到底我们要怎样面对PD-1抑制剂的副作用?前不久,一部权威指南发布了:《中国临床肿瘤学会(CSCO)免疫检查点抑制剂相关毒性管理指南2021》成为了我们应对免疫治疗副作用的“圣经”。 接下来我们将用3-4期的篇幅,来为各位病友好好讲讲免疫治疗副作用应该怎样应对,才能做好接受免疫治疗的万全准备。 今天,我们首先要聊的是到底哪些人群可以使用免疫检查点抑制剂(PD-1)抑制剂,这可能会颠覆一些既往以来对PD-1的认知: 患者存在自身免疫性疾病,能否使用PD-1?   答案是可以使用,但必须谨慎使用。自身免疫性疾病是指机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损害所引起的疾病,例如风湿、胰岛素依赖型糖尿病、重症肌无力等一些列疾病都属于其范围。 对于这类癌症患者,使用PD-1抑制剂必须谨慎。原因是这部分患者在接受PD-1治疗后可能出现原发病症的恶化,或出现新的免疫性疾病。同时,与PD-1及PD-L1抑制剂相比,CTLA-4抑制剂导致患者自身免疫疾病的风险更高。因此这类患者在使用免疫治疗前一定要谨慎,选择适合的免疫治疗药物,在必须的情况下使用激素控制PD-1抑制剂的副作用或自身免疫性疾病的进展。 存在病毒性肝炎的患者,使用PD-1抑制剂并不会影响疗效   乙肝是导致肝癌最常见的因素,也是中国人群最容易感染的病毒性肝炎疾病。根据临床数据及研究,病毒性肝炎患者可以安全使用免疫治疗,并且疗效与未感染的患者相当。 在临床试验CheckMate-040中,乙肝或丙肝阳性的肝癌患者接受PD-1抑制剂O药的治疗,肝脏毒性发生率为36%,中位发生时间为6周,70%的患者经处理后肝脏毒性缓解,中重度肝脏毒性发生率为14.5%,88%的患者经处理后肝脏毒性缓解。 经过造血干细胞或器官移植的患者是免疫治疗绝对禁区?并非如此,某些情况下,这类患者也可以接受免疫治疗   在所有癌症患者中,情况最特殊的莫过于接受过肝移植的肝癌患者了。PD-1抑制剂是肝癌患者最有效的治疗药物之一,但过去我们一直认为器官移植是PD-1抑制剂的绝对禁忌症。但在本次更新的指南中,存在器官移植的患者也存在进行PD-1抑制剂治疗的可能性了! 之前没有出现过移植物抗宿主疾病,并且发生移植物排斥时有可行替代治疗方案的器官移植患者是可以谨慎考虑使用免疫治疗(PD-1抑制剂)的;但对于这部分患者来说,使用免疫治疗仍有一定风险,可能加剧移植物抗宿主疾病或产生器官衰竭,因此治疗前需要与移植医生认真讨论。需要高剂量免疫抑制剂控制排异反应的患者不可使用PD-1抑制剂。 孕妇可以使用免疫治疗吗?   答案是不能。因为胎盘同样处于PD-1抑制剂的打击范围内,如果孕妇贸然使用PD-1抑制剂,有可能会打破免疫耐受,导致流产、死胎和新生儿死亡风险增加。 驱动基因突变也会导致副作用升高   存在驱动基因突变的非小细胞肺癌患者,接受免疫治疗后可能会产生更高的中高级副作用,最为常见的肺部毒性与肝脏毒性;同时,使用EGFR、ALK等靶向药物联合PD-1抑制剂的情况下,免疫治疗副作用的风险也会大幅升高。 年龄是影响免疫治疗疗效及副作用的因素吗?   影响不大。在国外大部分关于免疫治疗的临床实验中,对于年龄都没有明确要求。在2018年ASCO年会中报道的一项回顾性研究显示,无论是小于70岁的患者,还是大于70岁的患者,免疫治疗产生的毒性相当(41% VS 44%)。 但副作用相当,在疗效上却有一定差异。最近一项回顾性研究对比了不同年龄阶段的非小细胞肺癌患者接受PD-1抑制剂治疗的疗效,发现大于80岁的患者无论是无进展生存期还是总生存期,疗效都低于其他组别。 免疫治疗过程中,可以注射疫苗吗?   答案是允许使用灭活或灭活制剂疫苗,但不建议接种活疫苗。大家放心,最近接种的新冠疫苗就属于灭活疫苗。在一项回顾性研究中,127位非小细胞肺癌患者在接受O药治疗期间接受了流感疫苗的注射,不良反应的发生率与未接种疫苗的患者基本一致。 以上就是免疫治疗中一些禁忌和需要注意的重要内容,在下一期,我们将给大家具体聊聊免疫治疗到底会带来一些什么类型的副作用。  

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